课件-008第十二章外科感染.ppt

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外 科 感 染,(surgical infection),概 论,外科感染的特点,外科感染的分类,人体易感染因素,外科感染的临床表现和诊断,外科感染的治疗,外科感染的特点,常发生在创伤和手术之后，与体表皮肤和粘膜完整性的破坏紧密关联；,常有一种以上的病原微生物引起，且多为内源性条件致病菌；,大多不能自愈或单靠抗菌药物治愈，常需进行外科处理，如引流、清创、切除，否则将继续发展，严重时危及病人生命；,除了发生于创伤或疾病的原发部位之外，还可作为并发症发生于原发部位以外的其他组织或器官,颈项部痈,急性阑尾炎,外科感染的分类,按病菌种类和病变性质分类：,非特异性感染,（化脓性感染、一般性感染）：致病菌导致急性炎症及局部化脓,特异性感染：,特殊病原引起特殊病变，需要特殊的治疗，如结核、破伤风、气性坏疽等,按病程分类：,急性感染：病程,3W,亚急性感染：病程,3W,2M,慢性感染：病程,2M,颈部淋巴结结核,外科感染的易患因素,1.,局部因素,皮肤粘膜的病变或缺损,导管并发症,管腔阻塞，内容物淤积,异物或坏死组织的存在,局部血运障碍或水肿、积液,急性乳腺炎,乳房脓肿,褥 疮,外科感染的易患因素,2.,全身因素,严重创伤、大面积烧伤或休克,某些慢性疾病、营养不良、贫血等,应用影响免疫力的药物和治疗,高龄患者或婴幼儿,先天性或获得性免疫缺陷（,AIDS,）,免疫抑制剂,环孢霉素,艾滋病毒模式图,外科感染的易患因素,3.,条件性感染,机体局部或全身抵抗力下降时，,非致病微生物成为病原微生物,引起感染,广谱抗生素治疗后抑制敏感菌群，,耐药菌群（细菌、真菌）大量繁殖,而导致的感染，又称二重感染,口腔念珠菌病,影响外科感染临床转归的因素,致病菌的毒力,：,种类、数量、繁殖速度和毒素的性质而定,局部抵抗力,：,伤口的大小、深浅、有无异物、死腔、血肿和坏死组织等，都与局部抵抗力有密切关系,全身抵抗力,：,与年龄、营养、一般情况有关,及时、正确的治疗,炎症好转,局部化脓,炎症扩展,转为慢性,外科感染的临床表现,局部症状：,红、肿、热、痛和功能障碍，体表脓肿形成时局部有,波动感,器官,系统功能障碍：,尿频、尿急、黄疸等,全身表现：,其程度是衡量外科感染对机体打击程度的主要依据,特殊表现：,见于特异性感染,破伤风,强直性肌痉挛,肛周脓肿,外科感染的诊断,病史,+,症状,体格检查（体征）,辅助检查,实验室检查：,血常规、病原体检查、,其他检查（肝功、肾功、尿常规等）,影像学检查：超声、,X,光、,CT,、,MRI,等,光镜下金黄色葡萄球菌,细菌培养,菌落,CT,巨大肝脓肿,外科感染的治疗原则,局部处理：,保护感染部位；理疗和外用药；手术治疗,抗感染药物的使用：,把握指证；明确途径；有的放矢,全身支持治疗：,用于感染严重，全身表现明显，机体抵抗力下降的患者,鱼石脂软膏,肛周脓肿切开引流,浅部组织的化脓性感染,疖（,furuncle,）,概念：,是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染,致病菌：,以金黄色葡萄球菌为主,好发部位：,颈项部、头面部、背部等,临床表现：,典型局部表现：,局部红肿痛的小硬结,中央软化，有波动感，出现脓栓,破溃流脓,愈合,全身表现：发热、,WBC,升高等，非常少见,特殊表现：,面疖,挤压后引起颅内感染；,疖病,多见于营养不良的小儿或糖尿病患者,疖（,furuncle,）,诊断和鉴别：,痤疮并发感染；,皮脂腺囊肿并发感染；痈,治疗：,早期促使炎症消退：理疗、外用鱼石脂软膏等,局部化脓时及时排脓,根据病情选择抗感染、对症治疗,疖（脓栓）,痈（,carbuncle,）,概念：,是,多个相邻毛囊,及其周围组织的急性化脓性感染,致病菌：,以金黄色葡萄球菌为主,痈（,carbuncle,）,好发人群：,中老年人，罹患糖尿病者,好发部位：,项部（对口疔）、背部（搭背）,局部表现：,红肿热痛,脓点、表皮水肿,脓点破溃流脓、皮肤坏死,全身表现：,发热、畏寒、厌食、精神萎靡等,特殊表现：,唇痈可能引起颅内感染，危及生命,痈（,carbuncle,）,诊断：,注意患者,有无糖尿病、营养不良,等,治疗：,局部处理：外用药物、切开引流（图）、换药等,及时有效的抗感染治疗,相关疾病的处理（糖尿病等皮下急性蜂窝织炎（,acute cellulitis,）,概念：,是皮下疏松结缔组织的急性化脓性感染,致病菌：,常为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等,临床类型及表现：,一般性皮下蜂窝织炎：,致病菌为溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌，局部红肿热痛，病变界限不清，加重后破溃流脓，可有严重全身反应,产气性皮下蜂窝织炎,新生儿皮下坏疽,颌下急性蜂窝织炎,皮下急性蜂窝织炎（,acute cellulitis,）,一般性皮下蜂窝织炎,颌下急性蜂窝织炎,皮下急性蜂窝织炎（,acute cellulitis,）,诊断和鉴别：,新生儿皮下坏疽与硬皮病鉴别,小儿颌下急性蜂窝织炎与急性咽峡炎鉴别,产气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽鉴别,治疗：,局部处理：药物外敷，切开引流或加压,及时有效的抗感染治疗,对症、支持治疗,新生儿皮下坏疽切开引流术,丹毒（,erysipelas,）,概念：,是皮肤淋巴管网的急性感染性炎症,（急性网状淋巴管炎）,致病菌：,乙型溶血性链球菌,好发部位：,下肢和面部,临床表现：,早期即可有全身表现,片状红疹，微隆起，境界清楚，伴疼痛，可起水疱，但极少破溃化脓,易复发，重者导致,“,象皮肿,”,丹毒（,erysipelas,）,治疗：局部用药，全身用药,小腿丹毒,下肢象皮肿,急性管状淋巴管炎,致病菌：,乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等,临床表现：,好发于四肢，可继发与相关部位的化脓性感染，常有发热等全身性反应,皮下浅层淋巴管炎：,起红线,皮下深层淋巴管炎：,条形触痛区,治疗：,处理原发感染灶,抗感染治疗,局部湿敷或针刺,急性淋巴结炎,致病菌：,乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等,临床表现：,好发于颈部、腋窝、腹股沟区等，可继发与相关部位的化脓性感染,局部表现：,淋巴结肿大、疼痛，严重者表皮红肿发热，很少形成脓肿,全身表现：,发热，,WBC,治疗：,处理原发感染灶,抗感染治疗,个别脓肿形成者需要切开引流,手部急性化脓性感染,甲沟炎（,paronychia,）,概念：,是甲沟及其周围组织的急性化脓性感染,病因：,微小创伤,+,细菌感染,致病菌：,多为金黄色葡萄球菌,临床表现甲沟皮下红肿热痛，积脓，重者发热,治疗：,局部用药及理疗,抗感染治疗,引流、拔甲,甲沟炎（,paronychia,）,拔 甲 术,脓性指头炎,概念：,手指末节掌面的皮下化脓性感染,病因：,甲沟炎进展或创伤,+,细菌感染,致病菌：,多为金黄色葡萄球菌,临床表现：,局部红肿热痛,+,全身反应；,重者组织坏死，并发骨坏死、骨髓炎,治疗：,局部用药及对症治疗；抗感染治疗；引流、死骨剔除,全身性外科感染,脓毒症和菌血症,脓毒症（,sepsis,）：,是指因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志等有明显改变者。,菌血症（,bacteremia,）：,是脓毒症的一种，,即血培养可检出病原菌的脓毒症,全身性感染的基本病理生理：,SIRS Shock MODS,全身性感染的病因,致病菌数量多、毒力强：,如大面积烧伤后创面感染，急性梗阻性化脓性胆管炎（,AOSC,）、严重开放性骨折等，还应注意,静脉导管感染、肠源性感染,等潜在感染途径,机体抗感染能力低下：,如糖尿病、尿毒症、营养不良、年高体弱、应用免疫抑制剂、放疗、化疗等。,全身性感染的常见致病菌,革兰氏阴性杆菌：,大肠杆菌、绿脓杆菌等,革兰氏阳性球菌：,金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌等,无芽胞厌氧菌：,拟杆菌、梭形杆菌等,真菌：,白色念珠菌、曲霉菌等,大肠杆菌,金黄色葡萄球菌,拟杆菌,脓毒症的临床表现和诊断,临床表现：,起病急骤，发展迅速，寒战，高热或低温,头痛、头晕，面色改变，消化道症状，神志异常,循环、呼吸系统异常表现,肝脾肿大、黄疸或出血倾向,重者出现休克、,MODS,、,MOSF,表现,辅助检查：,血常规、尿常规、血生化、动脉血气分析、,细菌学检查、影像学检查,等。,诊断：,临床表现,+,辅助检查，尽可能明确,原发感染灶,及,病原体,。,全身性感染的综合治疗,原发感染灶的处理：,积极寻找并及早处理原发感染灶，还应注意潜在的感染源和感染途径,抗菌药物的应用：,及早应用足量、有效的抗菌药物，同时注意副反应,全身支持疗法,对症治疗,处理合并症及受累脏器,有芽胞厌氧菌感染,破伤风,破伤风的病因,致病菌：,破伤风梭菌，为,G,+,厌氧菌，以芽胞状态分布于自然界，土壤中尤为多见，有很强抗力，对创口污染率高。,致病条件：,细菌污染创口,细菌获得适宜的缺氧环境,易患人群：,深在的污染小创口,分娩条件不洁,破伤风的病理生理,外毒素,（痉挛毒素）,侵入神经系统,抑制突触释放抑制性传递介质,运动神经元兴奋性增强,随意肌紧张、痉挛,外毒素阻断脊髓对交感神经的抑制,交感神经过度兴奋,血压升高、心率增快、体温升高,等,溶血毒素：,引起组织坏死及心肌损害,破伤风的临床表现（一）,潜伏期：,有长有短，多为,7,天,左右,前躯症状：,乏力、头痛、头晕、咀嚼无力、反射亢进等,典型症状：,在肌强直基础上出现阵发性强烈痉挛，先后累及咀嚼肌、表情肌、颈背腹肌、四肢肌、膈肌等、出现,“苦笑”面容、角弓反张、呼吸困难、呼吸暂停,等,破伤风的临床表现（二）,诱发因素：,轻微刺激,可诱发痉挛,强烈肌痉挛并发症：,肌断裂、骨折、尿潴留、呼吸骤停,病程：,多为,3,4W,，缓解期,1W,常见死因：,窒息、,心力衰竭、肺部并发症,局部破伤风：,预后较好,破伤风的诊断和鉴别诊断,诊断：,主要依靠外伤史,+,临床表现,鉴别诊断：,化脓性脑膜炎：,剧烈头痛、高热，脑脊液检查异常,狂犬病：,猫狗咬伤史、恐水、流涎、吞咽肌痉挛为主,其他：,颞下颌关节炎、子痫、癔病等,破伤风的预防,早期彻底清创，改善局部循环,被动免疫法：,清创后,皮下注射破伤风抗毒素（,TAT,）,1500,3000U,破伤风的治疗,消除毒素来源：,彻底清创（双氧水冲洗、充分引流）,中和游离的毒素：,早期使用破伤风抗毒素,控制和解除痉挛：,避免刺激,合理应用镇静、解痉挛药物,保持呼吸道通畅：,必要时行气管切开，辅助呼吸,防治并发症：,防治肺部并发症、发作时损伤等,营养支持、纠正代谢紊乱，抑制致病菌等,本章重点内容,外科感染的主要特点,何为特异性和非特异性感染（举例）,疖的概念、主要致病菌、疖病的概念,痈的概念及主要致病菌,皮下急性蜂窝织炎的临床类型,丹毒的概念及主要致病菌,急性管状淋巴管炎的致病菌和主要临床表现,脓毒症和菌血症的概念,破伤风的临床表现、预防和治疗原则,