肝功能指标意义课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,*,*,肝功能试验,Liver Function Test,前言,（一）肝脏是人体内最大的实质性腺体器,官，功能繁多；,（二）最主要功能是物质代谢，同时还有,分泌、排泄、生物转化等功能；,（三）当肝细胞发生变性及坏死后，可出,现血清酶学的变化（急性肝损伤）；当肝,细胞大量损伤后，则出现肝脏代谢功能的,明显变化（慢性肝损伤）。,第一节 肝脏病常用的实验室检测项目,一、蛋白质代谢功能检测：,（一）大部分血浆蛋白（,球蛋白除外）如,清蛋白,、糖蛋白、脂蛋白、,多种凝血因子,、,抗凝因子、纤溶因子、转运蛋白等均在肝脏,合成；,（二）,球蛋白为免疫球蛋白，由,B,淋巴细胞及,浆细胞产生，肝脏慢性炎症时，刺激单核,吞噬,细胞系统，,球蛋白生成增加,；,（四）,全部清蛋白和,90%,的总蛋白由肝脏合成，,因此血清总蛋白和清蛋白含量是反映,肝脏合成功,能,的重要指标。,1,、,清蛋白,是正常人体血清中的主要蛋白质组分,，肝脏每天大约合成,120mg/kg,，半衰期,19,21,天,，在维持血液,胶体渗透压,、体内代谢物质转运及,营养方面起着重要作用。,2,、球蛋白是多种蛋白质的混合物，包括含量较,多的免疫球蛋白和补体、多种糖蛋白、金属结合,蛋白、多种脂蛋白及酶类。,球蛋白与机体免疫功,能与血浆粘度密切相关,。清蛋白占总蛋白,60%,，球蛋白占总蛋白,40%,，,A/G,（,1.5,2.5,）,：,1,。,（五）临床意义：血清总蛋白降低一般与清蛋白,减少相平行，总蛋白升高同时有球蛋白升高。由,于肝脏具有很强的代偿能力，且清蛋白半衰期较,长，因此,只有肝脏病变达到一定程度和在一定病,程后才能出现血清总蛋白的改变,，因此它常用于,检测慢性肝损伤，并可反映,肝实质细胞储备功能,。,1,、血清总蛋白及清蛋白增高：,主要由于血液浓缩引起（如严重脱水、,休克、饮水量不足）、肾上腺皮质功能减,退等，全身总蛋白量并未增加。,（,2,）营养不良：如蛋白质摄入不足或消化吸收,不良。,（,3,）蛋白丢失过多：如肾病综合征、蛋白丢失,性肠病、严重烧伤、急性大失血等。,（,4,）消耗增加：如重症结核、甲亢、恶性肿瘤,等。,（,5,）血清水分增加：如,水钠潴留,、静脉补充过,多晶体液。,（）自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、风,湿热、类风湿关节炎等。,（）慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、,黑热病、麻风病、慢性血吸虫病等。,、血清球蛋白浓度降低：主要是因合成减少。,（）生理性减少：小于岁的婴幼儿。,（）免疫功能抑制：如长期应用肾上腺皮质激,素或免疫抑制剂。,（）先天性低球蛋白血症。,（六）血清蛋白电泳：,在碱性环境中（,pH8.6,）血清蛋白质,均带负电，在电场中均会向阳极泳动，因,血清中各种蛋白质的颗粒大小、等电点及,所带的负电荷多少不同，它们在电场中的,泳动速度也不同。,清蛋白分子质量小，所带负电荷相对较多，,在电场中迅速向阳极泳动，,球蛋白因分子质,量最大，泳动速度最慢。临床上运用最多的是醋,酸纤维素膜法及琼脂糖凝胶法。电泳后从阳极开,始依次为清蛋白、,1,球蛋白、,2,球蛋白、,球,蛋白和,球蛋白五个区带。,临床意义：,1,、慢性肝炎、肝硬化、肝癌时，清蛋白降,低、,球蛋白增加；,2,、骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症，清蛋白,降低，单克隆,球蛋白明显升高；,3,、肾病综合征、糖尿病、肾病，由于血脂,升高，,1,及,2,球蛋白（是脂蛋白的主要,成分）增高，清蛋白及,球蛋白降低。,（七）血清前清蛋白测定：,前清蛋白（,PAB,）由肝细胞合成，比,清蛋白小，是一种载体蛋白，能与甲状腺,素结合，因此又叫甲状腺素结合前清蛋白,，并能运输维生素,A,，,半衰期短（约,2,天）,，因此它比清蛋白更,能早期反映肝细胞损,害。,临床意义：,1,、降低：见于,（,1,）营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤；,（,2,）肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌、,胆汁淤积性黄疸。,对早期肝炎、急性重症肝,炎有特殊诊断价值,。,2,、增高：见于,Hodgkin,病（霍奇金病,2,、,酒精和肝炎病毒均可抑制骨髓的巨核细胞生,成，引起血小板减少。,3,、,在胆汁淤积时，由于肠道胆盐缺乏，影响肠,腔对脂溶性维生素,K,的吸收，,维生素,K,依赖因子,在维生素,K,缺乏时，不能被激活，引起凝血障碍,，临床检验凝血酶原时间延长时可通过给予维生,素,K,而被纠正。,4,、肝脏疾患时，通常进行的过筛试验有：,（,1,）凝血酶原时间（,PT,）测定：在待检,血浆中加入,Ca,2+,和组织因子，观察血浆的,凝固时间，它反映血浆因子,、,、,、,含量。在急性缺血性肝损伤及毒性肝损,伤,PT,延长,3s,，在急性病毒性或酒精性肝,炎,PT,延长,3s,。,（,2,）活化部分凝血活酶时间测定（,APTT,）：,严重肝病时，因子,、,、,、,合成减少，,致使,APTT,延长；维生素,K,缺乏时，因子,、,不,能被激活，,APTT,亦可延长。,（,3,）凝血酶时间（,TT,）测定：,TT,延长主要反映血浆纤维蛋白原含量减少或,结构异常和,FDP,（纤维蛋白降解产物,）的存在，,肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并,DIC,时，,TT,是一个常用的检测手段。,（,4,）肝促凝血酶原试验（,HPT,）：能反映因子,、,、,的综合活性，由于其灵敏度太高，故,与预后相关性较差。,（,5,）抗凝血酶,（,AT-,）测定：,AT-,主要在,肝脏合成，与凝血酶形成,1,：,1,共价复合物而抑制,凝血酶。严重肝病时,AT-,活性明显降低，合并,DIC,时降低更显著。,3,、,肝脏利用氨合成尿素，是保证血氨正常的关,键。,在肝硬化及暴发性肝衰竭时，,如果,80%,以上,肝组织破坏，氨就不能被解毒，,氨在中枢神经系,统积聚，,引起肝性脑病,。,临床意义：,1,、升高,（,1,）生理性增高见于进食高蛋白饮,食或运动后；（,2,）病理性增高见于严重肝损害,（如肝硬化、肝癌、重肝等）、,上消化道出血,、,尿毒症、肝外门脉分流形成。,2,、降低：低蛋白饮食、贫血。,二、脂类代谢功能检测：,（一）血清脂类包括：胆固醇、胆固醇酯、磷脂,、甘油三酯、游离脂肪酸。,（二）肝脏除能合成上述脂类外，还能合成极低,密度脂蛋白、初生态高密度脂蛋白、酰基转移酶,等。,（三）血液中的胆固醇和磷脂主要来源于肝脏。,（四）在胆道阻塞时，血浆中出现异常大颗粒脂,蛋白，称为阻塞性脂蛋白,X,（,LP-X,），同时血浆,中胆固醇和磷脂含量增高。,（五）严重肝病时，因肝细胞对酰基转移酶的合,成和分泌功能降低，使血中胆固醇和其他脂类减,少。,（六）在肝脏合成磷脂发生障碍时，会造成脂肪,运输障碍而导致肝细胞内脂肪沉积，形成,脂肪肝,。,（八）阻塞性脂蛋白,X,（,LP-X,）测定：,临床意义：,1,、胆汁淤积性黄疸的诊断：血清,LP-X,阳性有助,于此病的诊断；,2,、肝内外胆管阻塞的诊断：,LP-X,的定量与胆汁,淤积程度相关，肝外阻塞比肝内阻塞引起胆汁淤,积程度严重，一般认为其含量,2000mg/L,时提,示肝外胆道阻塞。,三、胆红素代谢检测：,胆红素的代谢在黄疸一节中已经讲过。,当红细胞破坏过多（溶贫）、肝细胞对胆红素转,运缺陷（,Gilbert,综合征）、结合缺陷（,Crigler-,Najjar,）、排泄障碍（,Dubin-Johnson,）及胆道阻塞,（各种肝炎、胆管炎症等）均可引起胆红素代谢障,碍。,（一）血清总胆红素（,STB,）测定：记正常值,临床意义：,1,、判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程,17.1umol/L,STB,34.2umol/L,为隐性黄疸或亚,临床黄疸；,34.2umol/L,171umol/L,为轻度黄疸,，,171umol/L,342umol/L,为中度黄疸，,342umol/L,为重度黄疸。,2,、根据黄疸程度推断黄疸病因：,溶血性黄疸通常,85.5umol/L,，肝细胞性黄,疸为,17.1,171umol/L,，不完全性梗阻性黄疸为,171,265umol/L,，完全性梗阻性黄疸通常,342umol/L,。,3,、根据总胆红素、结合与非结合胆红素升高程,度判断黄疸类型：惹,STB,增高伴,UCB,明显增高提,示溶血性黄疸，,STB,增高伴,CB,明显增高为胆汁,淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。,（二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定：,临床意义根据,CB,与,STB,比值，可协助诊断黄疸类型,:,CB/STB50%,为胆汁淤积性,黄疸，,20%50%,为肝细胞性黄疸。,（三）尿内胆红素测定：,UCB,为脂溶性的，不能透过肾不球屏障，不能在,尿中出现；,CB,为水溶性的，能够透过肾小球基底膜而,在尿中出现。,临床意义：,1,、胆汁排泄受阻：肝外胆管阻塞；肝内小,胆管压力升高。,2,、肝细胞损害：病毒性肝炎、药物或中毒,性肝炎、急性酒精性肝炎。,3,、黄疸鉴别诊断：肝细胞性及梗阻性黄疸,尿中胆红素阳性，溶血性黄疸则为阴性。,先天性黄疸中,Dubin-Johnson,和,Rotor,综合,征尿中胆红素阳性，而,Gilbert,和,Cirgler-,Najjar,综合征则为阴性。,4,、碱中毒：胆红素分泌增加，尿胆红素,+,（四）尿中尿胆原测定：,参考值：阴性或弱阳性,1,、尿胆原增多,（,1,）肝细胞受损；（,2,）循,环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在,骨髓内破坏增加；（,3,）内出血、充血性心,衰伴肝淤血时；（,4,）其他，如肠梗阻、顽,固性便秘。,2,、尿胆原减少或缺如（,1,）胆道梗阻；（,2,）新,生儿及长期服用广谱抗生素。,四、胆汁酸代谢检测：,（一）胆汁的主要成分是胆汁酸盐、胆红素和胆,固醇。,（二）胆汁酸在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁分,泌入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经,门静脉入肝，被肝细胞摄取，少量进入血液循环,，因此,胆汁酸测定能反映肝细胞合成、摄取及分,泌功能，并与肠道排泄功能有关。,（三）由于胆汁酸能使疏水脂类在水中乳化为细,小微团，因此具有,促进脂类食物及脂溶性维生素,在肠道的消化吸收，并维持胆汁中胆固醇的溶解,状态，,体内,50%,胆固醇以胆汁酸形式排泄，,当胆,汁酸合成减少，常导致肝内胆色素性或胆固醇性,结石形成,，此外胆汁酸还能促进胆汁分泌，具有,重要的利胆作用。,临床意义：,胆汁酸增高见于：（,1,）肝细胞损害；,（,2,）胆道梗阻；（,3,）门脉分流。,五、摄取、排泄功能检测：,（一）靛氰绿滞留率试验；,（二）利多卡因试验。,六、血清酶及同工酶检测：,肝脏是人体含酶最丰富的器官。有些酶存在于,肝细胞内,，如,ALT,、,AST,、,LDH,；有些酶是由,肝细,胞合成,，如凝血酶；肝脏和某些组织合成的酶释放,到血液中，从胆汁中排出，当,胆道阻塞,时，其排泄,受阻，致使血清中这些酶的活性升高，如,ALP,、,-GT,；,与肝纤维化有关的酶,，如：,MAO,（单胺氧,化酶）、,PH,（脯氨酰酰羟化酶）,同工酶：是指具有相同催化活性,，但分子结构、理化性质及免疫学反,应等都不相同的一组酶。因此又称同,工异构酶。,（一）,ALT,、,AST,1,、,ALT,主要分布在肝脏,，其次是骨骼肌、,肾脏、心肌等组织中；,AST,主要分布在心肌,，其次是肝脏、骨骼肌、肾脏组织中。,2,、在肝细胞中，,ALT,主要存在于非线粒体,中,，,AST,主要存在于线粒体内,。,3,、在中等程度肝细胞损伤时，,ALT,漏出率远大,于,AST,；,4,、,ALT,和,AST,的血浆半衰期分别为,47h,和,17h,，,因此,ALT,测定反应肝细胞损伤的灵敏度较,AST,为,高，但,在肝细胞严重损伤时，线粒体膜亦损伤，,可导致线粒体内,AST,的释放，血清中,AST/ALT,比,值升高。,临床意义：,1,、急性病毒性肝炎：,（,1,）,ALT,、,AST,均显著升高，可达正常上限的数十,倍、上百倍，,ALT,升高更明显。,（,2,）,ALT300U/L,、,AST200U/L,ALT/AST1,，是诊断急性病毒性肝炎重要手段。,（,3,）在肝炎病毒感染后,12,周，转氨酶达高峰，,35,周逐渐下降，,ALT/AST,比值逐渐恢复正常。但转氨,酶的升高程度与肝脏损伤的严重程度无关（？）,（,4,）在急性肝炎恢复期，如转氨酶活性不,能降至正常或再上升，提示急性病毒性肝,炎转为慢性。急性重症肝炎时，病程初期,以,AST,升高显著，如在症状恶化时，黄疸,进行性加深，酶活性反而降低，即出现“,胆,酶分离,”现象，提示,肝细胞严重坏死，预后,不佳。,2,、慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升（,100200U/L,）或正常，,ALT/AST1,。若,AST,升高较,ALT,显著，即,ALT/AST1,，提,示慢性肝炎可能进入活动期。,3,、酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝,癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正,常，且,ALT/AST1,。,酒精性肝病,AST,显著,升高，,ALT,接近正常，,可能因为酒精具有,线粒体毒性及酒精抑制吡哆醛活性有关。,4,、肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行,性坏死程度，终末期肝硬化转氨酶活性正,常或降低。,5,、肝内、外胆汁淤积：转氨酶活性通常正,常或轻度上升。,6,、,急性心肌梗死,：梗死后,68h,，,AST,增高,，,1824h,达高峰，,45,天后恢复，若再次增,高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。,7,、其他疾病：骨骼肌疾病、肺、肾、胰梗,死，休克及传单，转氨酶轻度升高。,（二）碱性磷酸酶（,ALP,）,ALP,主要分布在肝脏、骨骼、肾、小,肠及胎盘中，胆道疾病时可能由于,ALP,生,成增加而排泄减少，引起,ALP,升高。,临床意义：,1,、肝胆系统疾病：各种,肝内外胆管阻塞性,疾病，,ALP,明显升高，,且与胆红素升高相,平行；累及肝实质细胞的肝胆疾病，,ALP,轻度升高。,2,、黄疸的鉴别诊断：,（,1,）胆汁淤积性黄疸：,ALP,和胆红素明显升高,，转氨酶轻度增高；,（,2,）肝细胞性黄疸：胆红素中度增加，转氨酶,活性很高，,ALP,正常或稍高；,（,3,）肝内局限性胆道阻塞（原发性肝癌、转移,性肝癌、肝脓肿等）：,ALP,明显增高，,ALT,无明显,增高，胆红素大多正常。,3,、骨骼疾病：如纤维性骨炎、佝偻病、骨,软化症、成骨细胞瘤、骨折愈合期，,ALP,升高。,4,、,生长中儿童、妊娠中晚期,：,ALP,生理性,增高。,（三）,-,谷氨酰转移酶（,GGT,或,-,GT,）：,GGT,主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷,胱甘肽的代谢。肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但,血清中,GGT,主要来源于肝胆系统。,GGT,在肝脏,中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管,系统，因此当,肝内合成亢进或胆汁排出受阻,时，,GGT,增高。,临床意义：,1,、胆道阻塞性疾病：原发性胆汁性肝硬化,、硬化性胆管炎、肝癌等，均可使,GGT,明,显升高。,2,、急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：,急性肝炎时,GGT,中度升高；慢性肝炎、,肝硬化的非活动期，酶活性正常，若,GGT,持,续升高，提示病变活动或病情恶化。,3,、,急慢性酒精性肝炎、药物性肝炎,：,GGT,可明显或中度以上升高（,3001000,U/L,），,ALT,、,AST,仅轻度增高，甚至正常,。酗酒者当戒酒后,GGT,可随之下降。,4,、其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前,列腺肿瘤等,GGT,亦可轻度增高。,（四）单胺氧化酶（,MAO,）：,为一种含铜的酶，分布在肝肾胰心等,器官，肝中,MAO,来源于线粒体，在有氧情,况下催化各种单胺的氧化脱氢反应。MAO,可加速胶原纤维的交联，,血清,MAO,活性与,体内结缔组织增生呈正相关,，因此临床上,常用,MAO,活性测定观察肝脏纤维化程度,。,临床意义：,1,、肝脏病变：,80%,以上的重症肝硬化病人,及伴有肝硬化的肝癌患者,MAO,活性增高，,但对早期肝硬化反应不敏感。中、重度慢,性肝炎有,50%,病人血清,MAO,增高，表明有,肝细胞坏死和纤维化形成。,2,、肝外疾病：慢性充血性心衰、糖尿病、,甲亢、系统性硬化等，,MAO,也可升高。,（五）脯氨酸羟化酶测定（,PH,）：,在脏器发生纤维化时，,PH,在该器官组,织内的活性增加。当肝纤维化时，肝脏胶,原纤维合成亢进，血清中,PH,增高，因此测,定血清中,PH,活性可作为肝纤维化的指标。,临床意义：,1,、肝脏纤维化的诊断：肝硬化及血吸虫性肝纤,维化，,PH,活性明显增高；原发性肝癌因大多伴,有肝硬化，,PH,活性亦增高；肝病时当肝细胞坏,死加重伴胶原纤维合成亢进时，,PH,活性增加；,慢性中、重度肝炎因伴有明显肝细胞坏死及假小,叶形成，,PH,活性增高。,2,、肝脏病变随访及预后诊断：,慢性肝炎、肝硬化患者，其,PH,活性进,行性增高，提示肝细胞坏死及纤维化状态,加重，若治疗后,PH,活性逐渐下降，提示治,疗有效，疾病在康复过程中。,（六）血清铜测定：,铜主要分布在肝、肾、脑等组织，,肝脏是含,铜量最大的器官,。铜在小肠上部吸收到门静脉后,与血浆蛋白结合转运至肝，随胆汁排出体外。,95%,血清铜与,2,球蛋白结合为铜蓝蛋白，其余,为游离铜或与清蛋白结合。,临床意义：,1,、增高：见于,（,1,）肝胆系统疾病，如肝,内外胆汁淤积，转移性肝癌、肝硬化等；,（,2,）风湿性疾病，如,SLE,、,RA,、风湿热,、强脊炎等；（,3,）其他，如贫血、甲亢、,各种感染、心肌梗死、妊娠妇女等。,2,、降低：见于,肝豆状核变性（,Wilson,病）,、肾病综合征、烧伤、营养不良等。,肝功能,总蛋白,(TP),谷丙转氨酶（,ALT),白蛋白,(ALB),谷草转氨酶（,AST),球蛋白,(GLB),胆汁酸（,BA,）,白,/,球比,(A/G)-,谷氨酰转移酶（,GGT),总胆红素（,TBIL),碱性磷酸酶（,ALP),直接胆红素,(DBIL),间接胆红素（,IBIL),思考题：,1,、简述何为低蛋白血症，主要有何病因引起？有何临床意义？,2,、简述,A/G,倒置有什么临床意义？,3,、简述,ALP,和,GGT,升高的临床意义？,谢谢,