卒中SOP病例分享课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,缺血性卒中SOP病例分享,病例简介,患者,：,XXX，男，56岁，已婚。,主诉,：头晕、恶心、呕吐2小时。,现病史,：患者于2小时前上卫生间时突然出现头晕、伴视物旋转、恶心、反复呕吐，眩晕呈持续性，起身及转动头部时症状加重，伴有倾倒感。不伴耳鸣及听力下降，不伴头痛，以往无类似发作史。门诊按“眩晕待诊”收住院。,既往病史,高血压病史4年，最高血压达150/90mmHg，未服用过任何降压药。,2型糖尿病病史4年，一直服用二甲双胍0.5，每日2次。,1月前曾因“言语不清，左半肢体麻木、无力”入院，诊断为“脑干梗死”，出院后服阿司匹林100mg/日、阿托伐他汀钙20mg/日、二甲双胍0.5、2次/日。,否认冠心病等慢性病史。,吸烟指数40-60支x30年，少量饮酒。,否认家族遗传病史,辅助检查,心电图：窦性心律，电轴不偏，心电图正常。,血脂：CHO 2.69mmol/L、TG 1.07mmol/L、HDL-C 0.74mmol/L、LDL-C 1.46mmol/L。,空腹血糖：6.63mmol/L。,糖化血红蛋白：6.9%。,同型半胱氨酸：40.1umol/L。,全血细胞计数：WBC9.53x10,9,/L、RBC953x10,12,/L、PC305x10,9,/L。,超敏C反应蛋白：1.44mg/L。,D二聚体：0.20ug/ml。,凝血：PT15.4s、APTT28.50s、INR1.30s、D/D0.20ug/L、Fab2.29g/L。,肝肾功能、电解质、心肌酶正常。,心电图检查,颈部血管彩色超声,颅脑MRI,颅脑MRA,入院诊断,1.,脑梗死（小脑）（未行NIHSS评分）,2.脑干梗塞（恢复期）,3.2型糖尿病,4.高血压病2级（极高危）,5.高同型半胱氨酸血症,卒中危险分层,小脑梗塞、脑干梗塞,2型糖尿病,高血压病,持续吸烟,高同型半胱氨酸血症,二级预防危险分层属于极高危,ESSEN评分：4分治疗经过,入院当天（10月6日）,阿司匹林片 100mg Q D,氯吡格雷片 75mg Q D,阿托伐他汀钙片 20mg Q D,丁苯酞软胶囊 200mg QID,依达拉奉注射液静滴,活血化瘀中成药静滴,对症应用前庭抑制剂减轻症状。,监测血压、血糖及神经症状、体征,入院后血压波动在150-160/90-100mmHg。,监测血糖谱（mmol/L）：,治疗经过,治疗经过,10月11日调整治疗方案：,阿司匹林片 100mg Q D,氯吡格雷片 75mg Q D,阿托伐他汀钙片 20mg Q D,丁苯酞软胶囊 200mg QID,依叶片 10mg/0.8mg Q D,甘精胰岛素 6U ih 10pm,依达拉奉注射液静滴,活血化瘀中成药静滴,继续监测血压、血糖及神经症状、体征,出院后继续治疗,住院2周，眩晕症状消失，仅感觉轻度头晕及不稳感，血压、血糖控制良好。（改良RanKin评分1级）。,出院后治疗：,阿司匹林片 100mg Q D（1W后停服）,氯吡格雷片 75mg Q D,阿托伐他汀钙片 20mg Q D,丁苯酞软胶囊 200mg QID,依叶片 10mg/0.8mg Q D,甲钴胺片 500ug BID,甘精胰岛素 6U ih 10pm,讨论,本例属于小脑小结梗死，临床表现为孤立性眩晕，小脑小结系小脑下后动脉内侧支供应，单纯小脑小结梗死在临床比较少见，不伴有中枢症状、体征的中枢性眩晕，容易误诊为周围性眩晕。孤立性眩晕是后循环缺血的少见症状，2008年中国一项后循环缺血性卒中研究显示，1.4%PCI表现为孤立性眩晕。对于孤立性眩晕、首次发作的、持续性，有脑血管病危险因素，应及时申请MRI检查。,讨论,SPARCL研究是迄今为止唯一针对非心源性缺血性卒中或TIA二级预防的RCT研究。结果显示，强化降低胆固醇4.9年脑卒中风险降低16%。亚组分析表明，不同病因亚型（年龄、性别、基线胆固醇水平、或是否存在颈动脉狭窄及糖尿病），长期他汀药物治疗均有获益，这与他汀作用的多效性有关。,讨论,以往他汀类治疗的推荐基于LDL-C的目标值，由于目前缺乏以LDL-C目标值为干预靶点的大型RCT研究证据，因此目前对于缺血性脑卒中或TIA他汀治疗的推荐是基于其降低LDL-C的强度而非目标值。,讨论,其他缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：,糖尿病,冠心病,代谢综合征,持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下,任一种情况：,有动脉-动脉栓塞证据,有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L,（80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L,（100mg/dl）,高危,LDL-C,目标值,他汀,治疗方案,启动他汀,的LDL-C,危险分层,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高危,2.6mmol/L,100mg/dl）,或,降低幅度,30-40%,40%,中华内科杂志.2007;46(1):81-82.,讨论,讨论,正在进行的旨在评估不同他汀治疗目标值获益的TST研究结果有望为LDL-C治疗目标值提供直接证据。,讨论,在实际工作中，LDL-C目标值仍是临床医生评估他汀疗效和依从性的重要参考。,SPARCL研究亚组分析发现，当缺血性卒中/TIA时使用他汀，只有LDL-C降低到1.8mmol/L（70mg/dl）以下才是有效的。,SAMMPRIS研究证实，积极药物治疗优于颅内支架置入术，随访结果显示，强化药物治疗组患者LDL-C降低至1.8mmol/L的比例超过70%，而采用非积极强化药物治疗方案的WASID研究中仅10%的患者LDL-C1.8mmol/L。,为他汀强化降低LDL-C1.8mmol/L带来明确获益增添了强大证据。,讨论,由于NIHSS评分与后循环卒中的相关性差我们没有作评分。,ESSEN评分4分，患者正在服用阿司匹林过程中出现卒中复发，予以双联抗血小板治疗。,讨论,在临床工作中，下列情况通常双抗：,轻型卒中（NIHSS3）或高复发风险TIA（ABCD2评分4）（CHANCE）。,发病机制属于A-A栓塞（CARESS、CLAIR）。,症状性颅内外动脉狭窄（SAMMPRIS）。,应用阿司匹林过程中卒中复发（SPS3）。,讨论,2014新指南首次将双联抗血小板（双抗）治疗作为直接推荐意见进行推荐，指出发病24h内具有卒中高复发风险的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗，连用21天（级推荐A级证据）。这一推荐来自2013年发表在新英格兰医学杂志的CHANCE研究结果。,讨论,2013年发表于Circulation杂志的一篇荟萃分析纳入CHANCE及一系列既往相关研究，分析显示，无论是中国还是西方人群，双抗较单抗降低卒中复发风险31%。,讨论,基于个体化医疗为基础发展起来的精准医学模式，核心是“精准”，即合适的病人、合适的时间、合适的治疗。,由于CYP2C19基因的多态性，以及糖化血清蛋白（GA）（本例未查）升高的患者双联抗血小板效果差，接受双抗治疗的患者具有个体差异性。,对于双抗治疗效果差、卒中高复发风险的患者可考虑检测CYP2C19基因型、血栓弹力图等，以决定是否增加剂量或改用其他抗血小板药物，使二级预防更为有效。,讨论,高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素，在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率达70%。,控制血压可以降低脑卒中复发有充分的循证医学证据（PATS、PROGRESS),降压治疗减少脑卒中复发风险的获益主要来源于降压本身,不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标值确定尚缺乏依据。,讨论,2014版指南推荐意见,既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，应启动降压治疗（级推荐，A级证据）；对于血压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（级推荐，B级证据）。,讨论,既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（级推荐，A级证据）。,讨论,由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（级推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（级推荐，D级证据）。,讨论,降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（级推荐，B级证据）。,讨论,2014年美国高血压指南（JNC8）,在60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP150mmHg和DBP90mmHg的目标值。A级在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。E级在60岁的一般人群中，在SBP140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg的目标值。E级,讨论,在18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP 140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。E级,在18岁糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP 90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。,讨论,数据显示我国缺血性脑卒中年复发率高达17.1%，有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。,ASA策略是缺血性卒中二级预防的基石，此外应对患者存在的其他危险因素进行全面、综合管理。,二级预防策略,遵循指南、个体化策略、指标达标、综合调控、全面管理。,44,