1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻醉中常见心率失常的处理及心肌缺血病人的麻醉,一 心率失常的原因,1,麻醉药的影响 吸入全麻药直接兴奋,肾上腺受体，增加心肌对儿茶酚胺的敏感性,氟烷,安氟醚,异氟醚,硫喷妥钠,血压下降,心率增快,氯胺酮兴奋交感神经致心动过速,局麻药抑制心肌的自律性和传导性，降低心肌的应激性,琥珀胆碱致心率减慢，非去极化肌松药使心率增快,2.,心脏疾病 冠心病、心肌病、心衰、高血压、心率失常,3,交感神经兴奋性增高,精神紧张、甲亢、咖啡因,4,缺氧和二氧化碳积蓄,颈动脉体化学感受器,-,脑干血管运动中枢兴奋,5,电解质紊乱
2、高钾,-,心动过缓或传导阻滞 严重烧伤,低钾,-,心动过速和室性早搏、室速,6,呼吸循环衰竭 肺心病、,ARDS,、哮喘、梗阻,7,低温 窦房节受抑,-,室早、室颤,8,中枢神经系统疾病,9,外科手术刺激,10,内分泌疾病 嗜铬细胞瘤,二常见的心率失常及其治疗,1,窦性心动过速,HR100bpm,，最快,150-170bpm,，致心肌缺血时可伴有,S-T,段降低,2,阵发性室上性心动过速,HR150-250bpm,，骤然增快,治疗：病因治疗 发热、疼痛、激动、甲亢、心脏病、低血容量、低氧、高,CO2,、药物,纠正低血压 苯肾上腺素,0.3-1.0mg,或甲氧胺,10-20mg,心律平,0.5-
3、1.0mg/kg iv 20-40mg/h iv drip,美托洛尔,1mg iv,可重复，最大剂量,10mg,硫酸镁,1.0-2.5gMgSO2+5%GS20-40ml iv,3,过早搏动,治疗：病因治疗 各种器质性心脏病,药物如洋地黄、奎尼丁、异丙肾,心脏手术、导管、电解质、酸碱失衡,生理性,药物治疗 房性早搏伴心动过速,洋地黄,需要治疗的室早包括：室早频发,5,次,/,分钟；连续发生,3,次以上；,多源性室 早；室早发生在易损期（,R ON T,）,利多卡因首选,1-2mg/kg iv 1-4mg/min iv drip,（肝功不佳者,50bpm,血压正常，宜加强监测，可暂不处理,病窦综
4、合征,安装起搏器,6,心房扑动和心房颤动,病因治疗 风心、冠心、肺心、甲亢心、心包炎、心肌病、心脏手术、导管、外伤,控制心率至正常范围，以改善心排血量，继之再考虑复率问题,去乙酰毛花甙丙,0.4mg,iv,或地高辛,0.5mg iv (,成人洋地黄化剂量,1.0-1.5mg),在不影响血压的前提下，可加用心率平或异搏定,同步电复率,7,心室扑动和心室颤动,病因 临终前、心梗、药物过敏或过量、严重低血压、低心排、高钾、溺水、窒息,治疗 心脏按摩、电复率、利多卡因,围术期心肌缺血,围术期心肌缺血的原因,冠状动脉硬化症,缺血性心脏病,心肌氧供不足 或 心肌氧耗增加,冠脉血流下降 冠脉狭窄、冠心病、冠
5、脉痉挛 舒张压降低：低血压、主,A,瓣关闭不全,心率增快：浅麻醉、容量不足,血液携氧能力降低,Hb,减少：失血、贫血,SpO2,下降：肺换气和或通气功能下降,氧和血红蛋白离解曲线异常：碱中毒,心率增快：浅麻醉、发热、疼痛,室壁张力增加,前负荷增加：容量过多,后负荷增加：高血压,收缩性增加：正性肌力药,交感,-,肾上腺系兴奋,二围术期心肌缺血的诊断,1,心电图,T,波高尖、低平、倒置,S-T,段抬高、降低、,QT,间期延长、,QRS,波增宽、心率失 常,2,超声心动图,3,肺动脉导管,三,.,围术期心肌缺血的防治,1.,选择适当的麻醉药物和麻醉方法,正确使用各种麻醉药物 联合应用硬外麻和浅全麻,
6、2.,调控围术期氧供氧需的相关因素,控制心率 低于,70,次,/,分、控制血压 于术前,MAP20%,以内、,防止缺氧、防止低血糖（,3.3mmol/L,）,影响心肌做功的主要因素：收缩期心室壁张力、心肌收缩力、心率,收缩期心室壁张力,=,动脉收缩压,X,左室充盈压,（占心搏耗能,30-40%,）,心肌收缩力,与心搏指数、左室充盈压相关 （占心搏耗能,10-15%,）,舒张压不应低于,8KP,（,60mmHg,）,心肌做功,=,心率,X,动脉收缩压,心率,是决定因素,PCWP=,左室充盈压（,6-12mmHg,）,GIK,溶液,四,.,药物治疗,1.,控制心动过速,-,受体阻滞剂,2.,减低前负荷,硝酸甘油,3.,降低后负荷,硝普钠、酚妥拉明,4.,钙通道阻滞剂,双氢吡啶类,
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