结核性脑膜炎病历.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,结核性脑膜炎病历,刘玉杰，,M19，C800719，6,月17,日入院,主诉：间断发热,2,个月，头痛、呕吐,6,天。,病史,患者于,2,个月前劳累后出现间断发热，多在午后，,T,MAX,：38.8，,伴畏寒、乏力、盗汗，发热时全身酸痛。给予头孢类抗生素控制感染和柴胡、,APC,退热治疗，效果不佳。,6,日前受凉后发热，,T,MAX,：38.8，,伴畏寒，前额部剧烈头痛，恶心，呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无意识障碍、视物模糊。外院行头颅,CT,未见异常。,病人来到急诊室，,做哪些检查？,追问哪些病史？颅部,CTMRI,脑水肿,脑梗死,炎性渗出物,蛛网膜下腔出血,脑积水,腰穿适应证,1,、脑膜刺激症状,2,、疑有颅内出血,3,、中枢神经系统恶性肿瘤,4,、脱髓鞘疾病,5,、剧烈头痛、昏迷、抽搐、瘫痪，疑有中枢神经系统疾患,6,、需椎管内给药,禁忌证,颅内压升高，出现明显视乳头水肿的需慎重腰穿，必要时先降颅压,休克、衰竭或濒危状态,局部皮肤有炎症,均为相对禁忌证！,病史（续）,急诊查：烦躁不安，头痛加重，但对答切题，查体：存在颈抵抗。查血常规：,WBC12.4810,9,/l，GR89.5%，ESR88mm/h，,胸片：双上肺点片状影。行腰穿，脑脊液外观无色清亮，压力,300,mmH,2,O细胞总数,240,个,/,ul,，,白细胞,120,个,/,ul,，,单核,95,，多核,5,，,Pro,195.4 mg/dl,，Glu,19 mg/dl,，Cl,-,112 mg/dl,，,墨汁染色阴性。给予抗感染、降颅压治疗，四日前开始抗结核治疗（,INH0.4,静点,qd,，,乙胺丁醇,0.25,qd，,利福平,0.45,qd,，,丁胺卡那,0.4,静注,qd,）,和强的松,30,mgqd。,患者头痛、恶心、呕吐有所减轻，为进一步诊治收入院。,病史（续）,患者病来体重减轻约,3,公斤，体力明显下降。,否认结核接触史，否认鸽子接触史，链霉素皮试阳性。,生长于河南农村，未婚。,家族史无特殊。,入院查,体,T 38.2，P 98,次/,分，,R 20,次/,分，,Bp 90/60mmHg.,神志尚清，双瞳孔等大等圆，,D=3mm，,对光反射灵敏。,颈强直,(+),，颈颏距,4,指。克氏征,(+),，双巴氏征,(-),。,双侧呼吸动度及语颤基本对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。,Question,病例特点？,病例特点,1,、青年男性，慢性病程，急性加重。,2,、劳累后出现午后发热,2,个月，头痛、呕吐,6,天。,3,、查体：,颈抵抗存在。,4,、脑脊液外观无色清亮，压力,300,mmH,2,O,，WBC,120,个,/,ul,，,单核,95,，多核,5,，,Pro,195.4 mg/dl,，Glu,19 mg/dl,，Cl,-,112 mg/dl,，,墨汁染色阴性。,5,、患者病来体重减轻约,3,公斤，体力明显下降。否认结核接触史，否认鸽子接触史。,如何诊断？,下一步如何处理？,鉴别？,化脑（流脑）、隐脑、病脑、乙脑。,螺旋体、立克次体、寄生虫（阿米巴、疟原虫、弓形虫）等引起的脑膜炎。,虚性脑膜炎。,脑膜癌。,蛛网膜下腔出血。,中毒性菌痢脑型。,虚性脑膜炎,多发生于伤寒，大叶性肺炎以及其他细菌所致败血症有显著毒血症状者，可产生脑膜刺激征和脑脊液压力增高。,蛋白、细胞、糖、氯均无异常。,脑膜癌,头痛、呕吐、颈项强直、昏迷、嗜睡、癫痫发作、精神症状。,查体：,27,对颅神经受损，腱反射减弱消失，克氏征阳性。,CSF:,压力增高（轻度,400,mmH,2,O,），,蛋白增加（轻度黄变），糖和氯化物下见，细胞,300,mmH,2,O,，,细胞总数,200,个,/,ul,，,白细胞,100,个,/,ul,，,单核,55,，多核,45,，蛋白,240.1,mg/dl,，,糖,24,mg/dl,，,氯,108,mg/dl,，,墨汁染色阴性，乳胶凝集试验（,-,），抗酸染色（,-,）。,痰抗酸染色（,-,），,ESR24mm/h,，,PPD,试验（,-,），结核抗体（,+,）。,胸片：双上肺斑片状影，双下肺点片状影。胸部,CT,：,双肺结核，部分空洞形成及支气管扩张，纵隔内有小淋巴结，部分钙化。头,CT,：,未见异常。,入院治疗,异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、丁胺卡那、可乐必妥、利福星。,强的松。,鞘注（异烟肼,+,地塞米松）。,甘露醇脱水治疗。,醋氮酰胺。,脑脊液引流。,出院情况,9,月,23,日脑脊液压力为,165,mmH2O，,患者无明显头晕、头痛等不适。蛋白和细胞数均明显下降。,血常规：,WBC 8.710,9,/l。,