腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,郧阳医学院麻醉学系,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,郧阳医学院麻醉学系,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,郧阳医学院麻醉学系,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,郧阳医学院麻醉学系,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,腹部外科与泌尿外科手术的麻醉,Anesthesia for abdominopelvic operation,.,2,.,3,.,4,.,5,.,6,.,7,教学要求,熟悉：腹、盆腔手术的麻醉方法和选择,掌握：,常见腹、盆腔手术的麻醉处理及要点,.,8,腹盆腔手术,开腹,腹腔镜,.,9,腔镜手术的优点：创伤小、术后患者恢复快,对外科医师的要求：熟练掌握解剖、熟练使用腔镜,对生理机能、麻醉影响：气腹的影响,气腹的压力,.,10,患者，女，,50,岁，以上腹部疼痛、黄疸一周收入院，,入院后证实为胰腺,Ca,，问此病人麻醉时应注意哪些问题？,29,岁丁女士是第,5,次怀孕，怀孕后一直在家休息，前日,突然感觉肚子剧痛，下身出血量较多，被家人及时发,现送医院，经确诊为宫外孕大出血，医院当即组织专,家进行手术抢救,病例,.,11,病例,男性，,50,岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。,12,小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现,胆囊结石,，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史,.,12,第一节 麻醉前评估及处理（开腹手术麻醉）,一、主要涉及,消化,、,泌尿,和,生殖,三大系统，腹盆腔脏器,病变易致全身生理功能改变及内环境紊乱，感染，,阻塞性黄疸和肝损害、贫血等,.,13,二、胰腺、肠道等大手术操作复杂、创伤大、时间长，,应注意,维持循环稳定,，,防止低血压,的发生,三、,特殊体位,可影响病人的呼吸、循环功能，应注意预,防并及时发现，及时解除,.,14,四、,肥胖、巨大肿瘤或大量腹水,的病人，高度警惕减压时低血压的发生。要求术者缓慢减压，同时适当加快输液，必要时用血管收缩药纠正,五、注意预防和及时处理,内脏牵拉反应,（迷走神经或盆腔神经反射）所致的低血压和心动过缓,.,15,六、急症病人多。术前检查不充分及饱胃等，增加了麻,醉处理的难度,七、肌松要求较高,.,16,.,17,术前访视应注意,患者年龄、一般情况,是否伴随心脑血管疾病：冠心病、高血压、脑血管病、糖尿病等,电解质、肝肾功能、是否贫血、出凝情况,手术大小、是否备血、是否开放中心静脉,外科医生情况？,.,18,第二节 腹盆腔手术常用麻醉方法,一、局部麻醉,二、椎管内麻醉,1,、腰麻,2,、硬膜外阻滞,3,、腰硬联合阻滞,三、全身麻醉,四、复合麻醉,.,19,第三节 常见腹盆腔手术的麻醉处理,一、胃肠手术麻醉二、胆道手术麻醉三、胰腺手术麻醉四、肝脏手术麻醉五、门脉高压症和脾切除术麻醉六、肾输尿管手术麻醉七、盆腔手术麻醉八、,急腹症病人手术麻醉,.,20,麻醉方法选择和处理原则,保证病人安全、无痛、舒适及腹 肌松弛，避免腹、盆腔神经反射,加强呼吸、循环和输液管理,.,21,一、胃肠手术麻醉,麻醉前准备,调整术前水、电解质、酸碱平衡紊乱,纠正贫血和营养不良,为避免麻醉中呕吐误吸及有利于术后肠功能恢复，宜,常规行胃肠减压,.,22,麻醉前用药需根据麻醉方式和病情而定。对,饱,胃及可能呕吐者,，应避免用药量过大，以,保持,病人的意识和反射,.,23,麻醉选择及处理,CEA,胃大部切除术、结肠、直肠手术多选用硬膜外阻滞,控制合适的阻滞平面,为清除内脏牵拉反应，进腹前可,适量辅助强化用药,加强呼吸监测和管理,.,24,全麻,老年和有严重并发症的病人，尤其是创伤大的胃癌、直肠癌及结肠癌根治术,合理掌握用药，保证足够的肌松，注意药物间的相互作用，,加强呼吸、循环、尿量、体液等变化监测，维护水、电解质，酸碱的平衡,.,25,二、胆囊、胆道手术麻醉,麻醉前准备,1,、,常伴有不同程度的,肝功能损害,治疗术前并,存疾病，消炎、利胆和保肝治疗,2,、,梗阻性黄疸可引起维生素,K,的吸收障碍，使,维生素,K,参与合成的,凝血因子减少,，有,出血,倾向,；麻醉前应给予维生素,K,治疗,.,26,3,、,梗阻性黄疸还常伴有,自主神经功能紊乱,，迷,走神经张力增高，心动过缓，,麻醉前应常规,给予阿托品,.,27,麻醉选择及处理,胆囊、胆道手术，可选择全麻、硬膜外阻滞或全麻加硬膜外阻滞下进行,处理胆,-,心反射和迷走,-,迷走反射,禁用对肝肾有损害的药物,.,28,胆囊、胆道手术时刺激迷走神经，出现强烈的,迷走神经反射，反射性地使冠状动脉收缩，心,肌缺血、缺氧，,导致,血压下降心动过缓,，甚,至心搏骤停，称为胆心反射,.,29,病因：,1,、手术操作,2,、梗阻性黄疸病人,3,、肝胆疾病伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱,.,30,临床表现：,无明显失血和呼吸抑制的情况下，手术操作刺激胆囊或胆道时，患者,突然,心率减慢，血压进行性下降,，即应考虑胆心反射的发生,.,31,预防及处理：,1,、,术前常规给予阿托品肌注,2,、,胆囊颈及胆总管周围局部浸润,3,、,术中发现心率减慢即静注阿托品,0.20.5mg,，使心率不低于,60,次,/,分,4,、,暂停手术操作,.,32,5,、,血压下降明显者，可同时加快输液及使用血管活,性药物如麻黄碱、多巴胺或间羟胺等,6,、,纠正心律失常及水电解质紊乱,7,、,加强呼吸和循环的管理,.,33,三、胰腺手术麻醉,麻醉前准备及处理,阻塞性黄疸和肝功能损害，体质衰弱及营养不良,术前应加强支持治疗，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,有贫血及血容量不足者，应少量多次输血,.,34,有凝血功能障碍者，使用新鲜冰冻血浆,56ml/kg,并进行维生素,K,治疗，有适应证时用,抗纤溶药物，使凝血酶原时间接近正常,.,35,手术复杂、操作困难、冗长、创伤大,要求肌松完善、术野安静，多用全麻醉或复合,CEA,-,细胞瘤,（胰岛素瘤,),，低血糖和高血糖变化,.,36,四、肝脏手术麻醉,肝脏手术的麻醉应重视以下几点,术前护肝治疗,肝对低血压及缺氧的耐受性极差，麻醉期间应 注意充分给氧和防治低血压。若需阻断门静脉,和肝动脉血流，常温下阻断时间不宜超过,20min,.,37,避免或减量应用影响肝功能或经肝代谢药物,肝断面创伤大、止血困难，出血量多，,输血应有充分估计和准备,可能下腔静脉受压或误伤，开放上肢静脉或中心静脉,肝包囊虫病手术时可发生过敏性休克,.,38,五、门脉高压症手术的麻醉,门静脉压力,25cmH,2,0,，,统称门脉高压症,主要病理生理改变：,肝硬变及肝损害，脾亢，,出凝血机能改变,高动力型血流动力学改变,低蛋白血症，腹水，电解质紊乱，钠水潴留，低钾,氮质血症，少尿，低钠，代酸和肝肾综合征,.,39,麻醉前准备,门脉高压症手术麻醉的适应证，主要取决于肝损害程度、腹水程度、食管静脉曲张及有无出血或出血倾向,门脉高压症多有不同程度的肝损害，麻醉前做好改善肝功能、出血倾向及全身状态的准备,.,40,麻醉选择与处理,麻醉选择与处理的主要原则,最小有效剂量,，尽可能使用肝损小的药物,使血压维持在,80mmHg,以上,门脉高压症分流手术的麻醉可选用,硬膜外阻滞,？,复合麻醉,.,41,麻醉处理要点,维持有效循环血量,保持血浆胶体渗透压，预防间质水肿,维护血液氧输送能力,补充凝血因子,处理大量出血,保证镇痛完善，避免应激反应,.,42,六、脾脏手术的麻醉,麻醉前准备,纠正贫血及凝血机制异常,激素治疗,抗感染,积极治疗外伤性脾破裂出血性休克，注意并存损伤,.,43,麻醉选择与处理,CEA,？,or,全麻,大出血，输血准备,.,44,七、肾、输尿管手术麻醉,麻醉特点,肾脏疾病常致水、电解质和酸碱失衡，心血管系统、代谢以及造血系统改变及肾功能损害,特殊体位，应重视对呼吸、循环的管理,.,45,常见并发症,渗血,气胸,大出血,肺梗塞,低血压,TURPS,.,46,麻醉选择及处理,椎管内或全麻,膀胱全切、回肠代膀胱术时间长、创伤大、出血多,处理并发症,.,47,病例分析,患者男，,74,岁，拟行经尿道膀胱电切术。入室后，开放静脉通道，行,L3-4,间隙穿刺成功，顺利向头端置入硬膜外导管,4cm,，推注,2%,利多卡因,3ml5min,后出现麻醉平面，推注利罗合剂,4ml,，麻醉平面达,T8,，手术开始，,1.5h,左右硬膜外追加,2-3ml,利罗合剂，手术进行至,1.5h,后患者诉腰部不适，给予,0.05mg,芬太尼、,1mg,力月西后患者安静入睡，术中生命体征平稳。手术进行至,4h,后结束，发现患者呼之不应，遂告知外科医师，认为麻醉原因。查体：体温较低，四肢冰冷，测体温,35.6,，急查血气示：,Na127mmol/l,，,Hb8.9g/l,余基本正常。分析苏醒延迟原因为何？如何处理？,.,48,八、妇科手术麻醉,妇科手术麻醉特点,盆腔深部和阴道操作，要求麻醉充分镇痛和肌松,注意特殊体位的影响,巨大肿瘤切除前后的循环、呼吸生理影响大,.,49,麻醉选择,妇科手术一般均可选用,CEA,，有一点和两点穿刺法,对,CEA,有禁忌者，可选用全身麻醉,.,50,九、急腹症病人手术麻醉,消化道出血,、穿孔，腹膜炎，急性阑尾炎，急性胆囊炎，,化脓性胆管炎,，,急性胰腺炎,，肠梗阻，,肝、脾破裂,，,宫外孕破裂出血,等,.,51,急腹症的特点,发病急、病情重、饱胃病人比例大，继发感染或出血性休克者多，麻醉前准备时间紧，难以做到全面检查和充分准备。麻醉危险性、意外发生率及麻醉手术后并发症均较高,，,应做好循环、呼吸的变化，做好复苏准备工作,.,52,麻醉前准备,争分夺秒，审时度势，主抓关键，兼顾全面,休克病人施行综合治疗，待休克改善后再麻醉但对于病情危急者，应在治疗休克的同时进行紧急麻醉和手术，以免延误手术时机,饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜炎病人，麻醉前必须进行有效的,胃肠减压,全麻清醒插管,.,53,麻醉选择及处理,根据具体情况选择,病情尚好的手术病人均可在,CEA,下完成,否则，均应选择全麻，以保证充分给氧，有利于休克治疗,.,54,急腹症病人麻醉时应注意：,椎管内麻醉时避免阻滞平面过广,饱胃病人实施全麻时应谨防反流误吸,必要时开放中心静脉，监测,CVP,麻醉期间应同时积极的抗休克治疗,加强生命指征的监测,.,55,1,、胃、十二指肠穿孔：,（,1,）多有长期溃疡病史及营养不良,（2,）腹膜炎病人常伴有剧烈腹痛和脱水，部分病人,可有中毒性休克表现,（,3,）对严重营养不良，低蛋白血症或贫血者，术前,宜适量补充全血、白蛋白或血浆,.,56,（,4,）,麻醉中继续纠正脱水、代谢性酸中毒，同时防,止内脏牵拉反应；,（,5,）如穿孔早期，,病情稳定,慎用硬膜外阻滞,，但,需小量分次给药，严格控制麻醉平面,（,6,）,对伴有休克、年老体弱、不宜搬动或病情危,重者，需选用气管内插管全身麻醉,.,57,2,、,肝、脾破裂,：,气管内插管全身麻醉,病情特点：除迟发型肝、脾破裂外，急性肝脾破裂患者,均为急诊，术前准备均不完善，入室绝大多,数均呈休克状态。均为急、危、重症,麻醉原则：抢救休克的同时手术处理；争分夺秒,.,58,3,、,上消化道大出血,：,（,1,）食管静脉曲张破裂、胃肠肿瘤或溃疡等，内,科治疗无效紧急手术,（,2,）麻醉前多伴有不同程度的失血性休克，严重贫,血，低蛋白血症，肝功能不全及代谢性酸中毒,等,梗阻,.,59,（,3,）,麻醉前应补充血容量，维持血流动力学相对稳,定，对伴有休克的病人，麻醉期间应采取积极,抗休克综合治疗，有条件时做有创监测，密切,观察,（,4,）选用气管内插管全身麻醉，,严防误吸和呼吸道,梗阻,.,60,4,、,急性肠梗阻或肠坏死：,（,1,）无中毒性休克者可选用硬膜外阻滞,（,2,）休克者选用气管内插管全身麻醉，麻醉诱导和维,持过程中预防呕吐物返流误吸,（,3,）补液以平衡液为主，或给血浆代用品，以提高血,浆胶体渗透压，维持血流动力学相对稳定,（,4,）维持重要脏器功能的稳定,.,61,5,、,急性坏死性胰腺炎,：首选全麻，补钙，,防,治,ARDS,.,62,6,、,宫外孕,（,1,）,宫外孕（异位妊娠）一旦破裂可发生严重的出,血，引起休克，首选全麻。迅速补充血容量，,同时实施全身麻醉，立即准备手术；补充乳酸,林格氏液或血浆代用品，纠正休克；选用对心,血管抑制较轻的依托咪酯、,氯胺酮,、芬太尼、,维库溴铵气管插管，维持采用静吸复合麻醉，,间断静注肌松剂；有条件采用自体血回输,.,63,29,岁丁女士是第,5,次怀孕，怀孕后一直在家休息，前日突然感觉肚子剧痛，下身出血量多，被家人及时发现送医院，经确诊为宫外孕大出血，医院当即组织专家进行手术抢救,.,64,（）陈旧性宫外孕,:,病情稳定，出血不多（,500ml,左,右），血压心率稳定，可考虑用硬膜外阻滞,.,65,老年急腹症,手术病人必须加强术中管理，严密观察病,人呼吸、血压、脉搏等生命体征，对病情的任何变化,必须做出及时正确的判断，并立即采取有效的针对性,措施以改善病情；行有创监测；在供氧、扩容、纠正,水和电解质酸碱平衡紊乱、改善心功能等的基础上可,应用皮质激素，有稳定循环功能的作用；输入液体以,平衡液为主，适量给予胶体液和新鲜血液；对肝脾破,裂的病人采用腹腔自体血回输更好,.,66,小儿急腹症,麻醉选择、术中管理,严密观察患儿呼吸、血压、,SpO2,等,加强输液管理,.,67,思考题,1,、,急腹症患者麻醉处理要点,2,、患者，女，,50,岁，以上腹部疼痛、黄疸一周收,入院，入院后证实为胰腺,Ca,，问此病人麻醉时,应注意哪些问题？,.,68,thanks,.,