maxMore-spine椎间孔镜手术系统.ppt

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腰椎间盘突出症,腰部是指腰椎、骶椎、双侧骶髂关节及邻近的组织。每个人都或多或少、或轻或重的有过下腰痛的历史。除了腰椎间盘突出外还有很多疾病可导致出现腰痛。,腰椎先天性畸形：脊柱裂、侧弯、横突肥大、游离棘突、腰椎骶化等。,腰椎退变：假性滑脱、小关节损伤性关节炎、肥大性脊柱炎等。,下腰部炎症：肌筋膜炎、脊柱炎、结核、骶髂关节炎等。,腰扭伤、劳损、骨折、韧带损伤等。,肿瘤、结核,临近组织疾患：消化、泌尿、妇产等。,其他：骨质软化症、氟骨症、神经官能症等。,5,精选2021版课件,不同病人,不同病情,不同临床表现,不同治疗方法,个性化治疗,6,精选2021版课件,保守：理疗、牵引、中医、中药、激光,介入：胶原酶、臭氧、等离子消融、半导体激光,微创：切吸、椎间盘镜、椎间孔镜,手术：开窗、半椎板、全椎板、人工间盘置换、植骨融合、固定技术、,Cage,置入、人工髓核置入等,治疗方法,7,精选2021版课件,能小,不大,能简单,不复杂,能保守,不手术,能微创,不开放,治疗原则,8,精选2021版课件,椎间盘突出症的基本治疗,保守治疗,方法：推拿、牵引、理疗、内服外用药物等。,原理：舒筋活血、消除神经水肿、椎间盘横向移位以减轻突出椎间盘对神经根压迫。,适应人群：发病时间短，无外伤史、无功能障碍（大小便失禁，瘫痪倾向），因身体原因无法接受其它治疗者。,优点：简便、易行、痛苦小、安全性高、疗效肯定、患者易于接受、费用相对低廉。,缺点：疗程长、易复发、根除致病因素有困难。反复治疗时间过长，易导致过治综合症，后续治疗困难。,9,精选2021版课件,介入治疗,以最小的组织损伤代价，完成复杂的手术。,对脊柱稳定性的影响降到最低限度,最大限度的保护患者劳动能力,生理干扰最小化,无切口、迅速的肌体恢复,10,精选2021版课件,经皮椎间盘切吸术,优点：,不手术,无疤痕,风险近乎于零,不影响后期治疗,成功率,83.6%,缺点：适应症选择面窄，个别病人恢复慢，需住院,11,精选2021版课件,低温等离子射频消融术,12,精选2021版课件,射频靶点消融术,13,精选2021版课件,胶原酶溶解疗法,14,精选2021版课件,压管重叠疗法,硬膜外重叠疗法,后纵韧带下重叠疗法,（椎间盘切吸、胶原酶溶解）重叠疗法,15,精选2021版课件,开放性手术治疗,单纯髓核摘除术,髓核摘除,+,植骨内固定术,16,精选2021版课件,17,精选2021版课件,控制旋转,维持脊柱轴线排列,;,防止后突,伸直位时受压,缓冲轴 向的应力,保持棘突间以及椎间盘间的分离,;,缓冲轴向的应力,;,屈伸中心,有缝合或者栓住 的可能性,增加接触面,减少后突,Coflex18,精选2021版课件,19,精选2021版课件,Wallis,20,精选2021版课件,椎弓根动态固定,21,精选2021版课件,椎弓根动态固定,22,精选2021版课件,一、据统计，第,1,次发病后,90%,的病人症状能缓解，但第,2,次发病时，仍有,90%,的病人症状能缓解，但其中,50%,的病人的症状会复发，此时应考虑手术。当第三次发病时，症状虽能缓解但几乎所有的病人将继续复发，此时应建议手术治疗。,二、当确诊后约有,1020%,的病人需经手术治疗，在美国每年有,20,万人行椎间盘手术，不同国家和种族手术率各异，每年每百万人手术人数为：英国,80,人，以色列,125,人，瑞典,180,人，南非白人,360,人，南非黑人,0.5,人，加拿大,540,人，美国,700,人，中国,9,人。这与科学知识普及率及人群素质有关。,三、最新统计，由于新技术的应用，手术风险已由原来的,10%,下降到,1%,不到。且大部分与误诊有关。,关于开放手术,23,精选2021版课件,椎间盘突出症本身的发病机理决定了它的可复发性。,疗效的好坏不仅取决于诊断，治疗本身，更重要的在于改变您不健康的生活行为。,预防保健至关重要。,治疗效果的决定因素,24,精选2021版课件,一种方法可以治好所有的椎间盘突出症。,千万不要手术，弄不好就会瘫痪。,手术治疗后，症状立刻就会消失。,椎间盘突出治疗的误区,25,精选2021版课件,各种治疗方法的优缺点,保守治疗,：简便、易行、痛苦小、安全性高、疗效肯定、患者易于接受。费用相对低廉。缺点：疗程长、易于复发、根除致病因素有困难，反复治疗时间过长，易导致过治综合症，后续治疗困难。,介入治疗,：费用相对低，但是不彻底的治疗，近期有效率,90%,以上，适合包容性的突出，不适合脱出及游离型。,开放性手术治疗,：治疗彻底，但费用昂贵，由于椎板减压及内固定，神经根粘连多见，使得运动节段丢失，老年性骨质疏松的出现导致固定物松动、再生骨赘压迫神经。,26,精选2021版课件,第二篇,椎间孔镜手术,27,精选2021版课件,椎间孔,入路,后路或椎板间入路,What is the best acces to the herniation?,远外侧或水平入路,前路,1.,椎间孔镜适用于前后左右任何手术入路,2.,不同入路各有优缺点，椎间孔入路适用范围最广,手术入路选择,后外侧安全三角入路,28,精选2021版课件,后外侧入路（,YESS,技术）,安全三角区：,前界为出口神经根,下界为下椎体的上终板,内界延伸为行走神经根与硬膜囊,YESS,技术：从内到外,手术步骤：,1.,常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色,2.,中线旁开,812cm,，使用环锯对纤维环开口，通过安全三角进入椎间盘,3.,镜下摘除被染色的髓核，间盘内观察纤维环破裂情况，射频电极进行纤维环成型和环状神经分支阻断,4.,移动套管和内窥镜至间盘外，在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊，清理碎片,适应症：,1.,包容型椎间盘突出,2.,与椎间盘内髓核有牵连的脱出,3.,极外侧型突出,4.,椎间盘源性疼痛,29,精选2021版课件,后外侧入路的局限性,较难进入椎管，尤其髂嵴位置较高的,L5-S1,病人,横突较宽和,/,或骨赘形成压迫神经根,椎管狭窄、椎间孔小,椎体严重移位、游离椎间盘（非包容型）、较大（超过椎管,50%,）中央型椎间盘突出、椎间盘钙化,30,精选2021版课件,远外侧或水平入路,正常椎间盘水平穿刺,将直接损伤硬膜囊,椎间盘突出压迫椎管超过上关节突连线，水平穿刺时直接进入突出部位,主要针对,中央型巨大突出,，解剖标志为突出组织压迫椎管超过上关节突连线。水平穿刺时越靠关节突越安全，注意,C,臂透视下观察肠管位置。,31,精选2021版课件,后路或椎板间入路,MED,大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉,工作通道较大，与开放手术相似,需要,1820mm,长的皮肤切口，并去除部分椎板,微创局麻,工作管道直径仅,7mm,皮肤切口仅,68mm,椎板间入路的椎间孔镜是,MED,的微型化，更微创。,共同的缺点：都通过后方入路，对椎管有干扰,Interlaminar,32,精选2021版课件,神经根,Axillar,Shoulder,Axillar,Probe,Root,Dural sac,Cephalic,Caudal,Lateral,Medial,Bifurcation,手术适应症,1.,有限的移位或游离椎间盘,2.,钙化的椎间盘,3.,中央型椎间盘,4.,髂嵴较高（骶髂间距大）,33,精选2021版课件,椎间盘镜（,MED,镜）,34,精选2021版课件,椎间孔,入路,TESSYS,技术,1.,后外侧、远外侧、椎板间入路都有局限性,2.,椎间孔入路,适用于几乎所有类型椎间盘突出,TESSYS,YESS,sequester,YESS,TESSYS,后外侧入路,In,-,Out,技术无法处理游离型病变,35,精选2021版课件,椎间孔镜技术,的问世，应当说是微创治疗的深入革命。国外文献报告术后随访,31,个月，优良率,81.4%,。国内周跃等报告显示为,88.4%,。,德国,Hoogland,教授对,TESSYS,技术在安全性和有效性方面进行了全面改进和升级，研发出新一代的椎间孔镜,maxMore spine,椎间孔镜系统，提升优良率至,98%,。（优良率与严格掌握手术适应症成正相关）,突出的优势：,微创（切口,0.8cm,）,安全（可视化，局麻）,恢复快（躺着进手术室，走着出手术室，不影响正常饮食）,不损伤脊柱稳定性，也不造成运动节段的丢失,可以从单侧手术一直减压到对侧神经根下方,36,精选2021版课件,椎间盘镜（,MED,镜）与椎间孔镜的区别,椎间盘镜,椎间孔镜,手术入路,椎板间入路,椎间孔入路,麻醉方式,硬膜外或全麻,局麻,手术视野清晰度,不清晰,清晰（水为介质）,椎管内干扰,大,（急性马尾综合征发病率高）,小,（急性马尾综合征发病率低）,术后神经根粘连,几率高,几率低,钙化的中央突出,处理难度大,处理较容易,神经根腹侧粘连,无法处理,处理容易,极外侧型突出,无法处理,处理容易,37,精选2021版课件,椎间孔镜技术发展简史,Kambin,、,Gellmann,（,1973,美国），,Hijikata,（,1975,日本）在非可视情况下，经后外侧入路行经皮髓核摘除术。,Forst,、,Housman,（,1983,）用改良的关节镜进行可视化髓核摘除术Kambin,（,1988,）发表了第一次术中椎间盘镜观察到的一个突出的髓核影像，此后许多专家开始在操作器械上进行研究探索。,Yeung,（,2002,）进行可视下手术器械的创新和改良，首创,YESS,技术,。,Hoogland,（,2006,）采用后外侧入路行椎间孔扩大成型术，在内镜下摘除髓核，并首创一整套操作方法，称之为,TESSYS,技术,。,Hoogland,（,2012,）对,TESSYS,技术的操作器械进行改良，将椎间孔扩大成型的环锯骨钻改为螺旋骨钻，手术操作更加安全。,38,精选2021版课件,YESS,技术,（,Yeung endoscopic spine,）,与,02,年之前的器械相比，硬杆状、组合式、多管道、广角，手术套筒末端为不同角度斜面。,操作方法：从,Kambin,安全三角区进入盘内，从盘内向外逐步切除椎间盘组织，在激光辅助下可行椎间孔扩大成型。,缺点：,适应症相对较窄，难以摘除脱出和游离的椎间盘组织。,39,精选2021版课件,TESSYS,技术,（,transforaminal endoscopic spine systerm,）,突出特点：不同直径的椎间孔铰刀，逐级铰除部分上关节突前下缘骨质，扩大椎间孔，将手术套管直接置入椎管，于硬膜前间隙直视下取出脱出或游离的椎间盘组织。,优势：椎间孔扩大后，套管置入容易，不经狭小的,Kambin,安全三角区进入盘内，降低穿刺和置管过程中对出口根和行走根的损伤。适合各种类型的突出，尤其是脱出、游离。,40,精选2021版课件,神经根走行及毗邻关系,椎板开窗显露行走根,椎板狭部开窗显露出孔根,41,精选2021版课件,出孔根,行走根,纤维环,髓核,上关节突,硬膜囊,42,精选2021版课件,椎间孔的解剖：,椎间孔为侧隐窝外侧的骨性通道。,上壁,：为上位椎弓根下缘；,下壁,：为下位椎弓根的上缘；,前壁,：从上到下分别为上位椎体的后外下缘，椎间盘的后外缘和下位椎体的后外上缘，三者之间高度比上位椎体占据最多，下位椎体最少，椎间盘居二者之间；,后壁,：上下小关节突前面。,椎间孔,是节段性脊神经出椎管及供应椎管内软组织和骨结构的血管及神经分支进入的门户,。,43,精选2021版课件,手术纳入标准,适用于绝大多数类型的腰椎间盘突出症（极外侧突出型、脱出型、游离型、巨大型、骨化钙化等），有明确的根性压迫症状为最佳手术适应症,椎间盘突出经开放手术后复发,椎管狭窄,椎间孔狭窄（小关节增生、内聚、外侧黄韧带肥厚下陷等）,44,精选2021版课件,手术排除标准,重要脏器功能不全及有出血倾向,神经元性疾病,孕妇,精神异常,中央型骨性椎管狭窄,腰椎滑脱（不稳定）,45,精选2021版课件,椎间孔镜手术的特点,1.,微创,：皮肤表面切口约,8mm,，仅缝合一针，出血较少，手术时间短。,2.,安全,：局部麻醉，术中能与患者正常沟通互动，可通过显示器直观地看到手术部位，在可视环境下进行操作。手术视野清晰，大大降低误操作风险。,3.,恢复快,：“躺着进手术室，走着出手术室”。不影响正常饮食，立即缓解疼痛，大小便自理，护理简单。,46,精选2021版课件,max Morespine,椎间孔镜手术系统,47,精选2021版课件,48,精选2021版课件,49,精选2021版课件,器械的升级（骨钻）,二代椎间孔镜,环锯骨钻：,对于较硬的骨质的切割力不从心，容易损伤下方的神经根,螺旋骨钻：,操作容易，便于调整方向，进而有利于去除钙化物及增生骨赘，骨钻为钝头设计，有效保护神经，避免损伤神经根。,50,精选2021版课件,美国,Elliquence,双极射频仪,采用调制的,4.0 MHz,和,1.7 MHZ,射频无线电波，,由可选择的不同形状发射电极（刀头）定向发射，作用于目标组织，,实现切割、止血、凝切、电灼、消融、电凝等功能。,51,精选2021版课件,手术操作流程,椎间孔入路,C,臂机透视下定位（进针点及角度）局麻穿刺 穿刺针定位 扩建软组织通道 逐级扩大椎间孔 置入工作套管 放入内窥镜 持续水冲洗 钳夹髓核 神经探查、修整纤维环 缝合切口,52,精选2021版课件,1.,定位及麻醉：,患者取俯卧位或侧卧位。,定位：,标记髂嵴位置，脊中线旁开,913cm,，根据不同节段调整,参考距离：,L5-S1,自中线1113cm,L4-L5,自中线,1011cm,L3-L4,自中线,910cm,麻醉：,通过穿刺针推注0.5,1%,的利多卡因，逐层麻醉至上关节突肩部,好的开端是成功的一半，,定位是决定手术成功与否的关键！,53,精选2021版课件,2.,皮肤切开一,8mm,切口至皮下。,3.,置入导丝，拔出穿刺针。,4.,沿导丝分别套入,3.0mm,和,6.2mm,软组织扩张管至上关节突。,5.,沿导丝套入,TOM,针筒，拔出导丝，插入针芯，锤击，使针尖进入上关节突,2mm,左右。拔出针芯，再次置入导丝，拔出,TOM,针筒。,54,精选2021版课件,6.,沿导丝分别套入,4mm,、,6mm,、,7mm,8mm,及,9mm,各级骨钻扩大椎间孔。,C,臂机下正位显示骨钻尖端接近脊中线，侧位显示尖端接近椎体或椎间盘后缘。,55,精选2021版课件,7.,拔出骨钻，沿导丝放入,6.2mm,软组织扩张管。再在扩张管外面套入工作套管，,C,臂机正位显示工作套管尖端接近脊中线，侧位显示尖端接近椎体或椎间盘后缘。,56,精选2021版课件,8.,拔出扩张管及导丝，从工作套管植入椎间孔镜。,9.,在镜下用各类钳夹取、清理突出的髓核、纤维化及钙化等组织，使受压神经根清楚显现。,10.,术中可用双极电凝进行止血和清理。,11.,双极电凝修补破裂之纤维环。,12.,撤出椎间孔镜及工作套管，缝合皮肤。,57,精选2021版课件,双极电凝止血,58,精选2021版课件,手术实景,59,精选2021版课件,手术切口,取出的突出物,60,精选2021版课件,镜下显示：松解后的神经根,61,精选2021版课件,视频分享,解除压迫后的神经根,.mpg,62,精选2021版课件,术前术后注意事项,术前无需禁食，但也不可大量进食。,女性患者处于生理期，应择期手术。,平时服用阿司匹林以及其它活血类药物的患者，应停药,710,天后方可进行手术，否则术中容易发生出血情况。,对于疼痛较敏感，及精神紧张的患者，术前可服用安定等镇静类药物，缓解术中紧张，减少术中出血量。,术后,2h,可自行下床活动，从第二天开始，可练习直腿抬高动作，抬高,70,左右，可多次重复，反复练习。若因疼痛无法自行完成，可前期由医护人员辅助练习，后期便可自行练习。,术后佩戴腰托,12,周，,1,月后摘除。,术后,3,个月内避免负重，不可剧烈运动，尤其不能做极限腰椎前屈、后伸、侧弯和旋转等运动，防止猛烈撞击。,63,精选2021版课件,严重并发症,腹主动脉、下腔静脉、髂动静脉破裂,神经根及马尾损伤,硬膜撕裂,椎间隙感染,64,精选2021版课件,椎间隙感染的预防,术前病人的选择：无全身或局部感染,手术室及器械的严格消毒,手术过程严格无菌操作,术前术中预防性使用抗生素,术中灌洗液加适量抗生素,术后密切观察,一旦感染，积极治疗,65,精选2021版课件,项目,新一代椎间孔镜手术,传统开放手术,创伤大小,可视下操作，切口仅为,0.,8,c,m,，无需咬除椎板，创伤小,创伤大，切口约,6cm,手术时间,较短,较长,安全性,更安全，视野清晰，有效降低神经血管损伤风险,易出现伤口粘连等，风险较大,出血量,极少，几乎无出血,9020ml,疼痛度,轻微疼痛,术后稍痛,麻醉方式,局部麻醉,腰麻，半身麻醉,卧床时间,1,天,左右,78,天,住院时间,3,天左右,724,天,术后护理,较容易，,1,天,后基本可自理,较复杂，术后需伤口引流等，需,6,天后方可坐立,复发率,低于,3%,，几乎不复发,超过,10%,，较高,康复时间,较快，,36,周,平均,6520,周,66,精选2021版课件,第三篇,案例分享,67,精选2021版课件,案例,1,：,L5/S1,椎间盘右后突出,68,精选2021版课件,通道建立及工作套管置入,69,精选2021版课件,正侧位及椎间盘造影,70,精选2021版课件,髓核钳出,71,精选2021版课件,术后效果,72,精选2021版课件,案例,2,：,L5-S1,椎间盘左后突出,73,精选2021版课件,术后效果,74,精选2021版课件,案例,3,：,T11-12,、,L1-2,双节段椎间盘突出,75,精选2021版课件,76,精选2021版课件,案例,4,77,精选2021版课件,78,精选2021版课件,图1,镜下见：神经根周围瘢痕条索包裹明显,图,2,镜下见：髓核钳摘除突入椎管内的髓核组织,图,3,镜下见：神经根松解,图,1,图,2,图,3,神经根松解,79,精选2021版课件,神经根松解结束标准,镜下结束标准：,神经根周围充分的空间减压,充分减压后神经根复位回落,神经根表面血管充盈,硬膜囊、行走根、出孔根均搏动明显,直腿抬高试验时可见神经根滑动,镜外结束标准：,症状缓解,皮肤痛觉恢复,直腿抬高改善,80,精选2021版课件,侧隐窝狭窄椎间孔镜下减压术,侧隐窝的解剖学概念：椎管向两侧延伸的部分，一般认为只有,L4-5,和,L5-S1,节段处有侧隐窝。,侧隐窝狭窄的成因：侧后方椎间盘的突出、上关节突增生、椎体后缘骨赘的形成、黄韧带肥厚等。,有根性症状的侧隐窝狭窄可以通过椎间孔镜手术来解决！,81,精选2021版课件,82,精选2021版课件,83,精选2021版课件,84,精选2021版课件,侧隐窝狭窄术前、术后一个月,MRI,对比,85,精选2021版课件,分享,1,：部分案例出现：纤维环的瘢痕化和神经根不同程度的粘连，多由长期的盘源性腰痛、重体力劳动、长期的保守治疗、多次的骶管内注射等所致。,分享,2,：神经根周围的瘢痕化组织可能是导致非根性腰痛、伴发臀部散乱性疼痛，无准确定位的臀部疼痛的主要原因。,经验分享,86,精选2021版课件,分享,3,：慢性腰痛患者，病程超过,2,年镜下常可见大片瘢痕，主要是纤维环的瘢痕化，推测可能与长时间的盘源性腰痛有关，这种情况通过射频消融等介入治疗效果有限。同时我们发现，年轻人（,30,岁）腰痛超过,2,年，镜下常可见大片瘢痕，这些瘢痕可能会逐渐转归为钙化（正在逐步证实）。,分享,4,：有些案例，虽然,MRI,上显示突出不明显，但是患者有根性疼痛症状，在镜下也然能看到突出物压迫神经根，尤其是在神经根的腋部，或者是神经根的粘连。经摘除突出物或松解神经根后症状就明显缓解。因此,MRI,诊断也并不是,100%,准确。,所以我们认为：只要有根性疼痛症状，就是椎间孔镜手术的指征。,87,精选2021版课件,椎间孔镜,髓核摘除术,神经根粘连松解术,中央管狭窄扩大减压术,侧隐窝狭窄减压术,只要有根性症状（腿酸麻痛），,且神经根定位准确,均可孔镜手术！,88,精选2021版课件,椎间孔镜的优势,适合各年龄段、各种类型的椎间盘突出，伴发椎间孔狭窄、椎管狭窄等。,创伤小,：皮肤表面切口约,8mm,，仅缝合一针，出血较少，手术时间短。,安全性高,：局部麻醉，术中能与患者正常沟通互动，可通过显示器直观地看到手术部位，在可视环境下进行操作。手术视野清晰，大大降低误操作风险。手术过程中不破坏脊柱正常力学结构，不影响脊柱稳定性，不造成运动节段丢失。,疗效好,：病人在术中即可感知疗效。,恢复快,：“躺着进手术室，走着出手术室”。不影响正常饮食，立即缓解疼痛，大小便自理，护理简单。,89,精选2021版课件,手术,3D,演示,.mpg,手术实况,.mpg,视频分享,90,精选2021版课件,谢谢！,91,精选2021版课件,