外科营养支持PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,第七章 营养支持病人的护理,1,.,学习目标,了解外科患者机体代谢的特点、分类及营养支持的意义；,熟悉营养不良的评定、诊断及营养支持的基本指征；,掌握肠内、外营养支持的方法、护理及并发症的预防,2,.,营养支持（,NS,）,在饮食摄入不足或不能的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素,.,3,.,营养支持,（,Nutritional Support,NS,）,应用于,20,世纪上半叶,发展于,20,世纪下半叶,60,年代末，,Stanley Dudrick,等,成功经深静脉置管,提供营养物质,4,.,Today,对营养支持的更深刻认识,营养不良,营养不足,营养过剩,5,.,Today,对营养支持的更深刻认识,过剩,不足,6,.,Today,对营养支持的更深刻认识,这也是营养,不良的表现,7,.,8,.,9,.,营养支持,肠内营养,肠外营养,10,.,外科病人的营养代谢特点,糖代谢 能量代谢增加,蛋白质 丢失增加,脂肪 利用增加,11,.,营养评价指标,病史,人体测量指标,实验室检测指标,整体蛋白质更新率,免疫指标,12,.,二、营养不良的分类,消瘦型营养不良（,marasmus),低蛋白型营养不良,(kwashiorkor),混合型营养不良（,marasmic kwashiorkor,）,13,.,能量缺乏,体重,/,身高低,脂肪储存减少,血浆蛋白正常,消瘦型营养不良,14,.,低蛋白型营养不良,内脏蛋白丢失血浆蛋白降低,水肿,蛋白缺乏型,15,.,蛋白质能量缺乏,(PEM),体重下降,虚弱,低蛋白血症,水肿,混合型营养不良,16,.,营养支持的指征,近期体重下降大于正常体重,10,血浆清蛋白,30g/l,连续,7,天以上不能正常进食,已明确为营养不良,具有营养不良风险,/,可能发生手术并发症,胃肠道疾病 高代谢状态,大手术围术期 重症疾病,17,.,能量和蛋白质的需求,取决于病情，病人的基础能量消耗，活动程度及治疗目标,18,.,第二节,肠内营养,(enteral nutrition),19,.,EN,EN,PN,PN,20%,20%,80%,80%,70,年代,90,年代,肠外营养（,PN,与肠内营养,(EN),20,.,肠内营养,（,Enteral Nutrition,EN,）,临床医师的共识：,只要胃肠道有功能，,并能安全利用时，,就用它！,If it works,use it!,21,.,肠内营养,（,Enteral Nutrition,EN,）,概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需,营养素的方法。,优点：（较之肠外营养）,营养素的吸收利用更符合生理,维护肠粘膜结构和屏障功能,完整性,给药方便、费用较低,22,.,肠内营养的适应证,吞咽和咀嚼困难,意识障碍或昏迷、无进食能力,消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征,（,SBS,）、炎性肠病（,IBD,）和胰腺炎等,高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及,大面积烧伤病人,慢性消耗性疾病,凡有营养支持指征，,有胃肠道功能并可安全利用,的病人都可以接受,EN,支持，包括：,23,.,肠内营养的禁忌证,肠梗阻、活动性,消化道出血,严重肠道感染、,腹泻及休克,吸收不良者慎用,24,.,肠内营养剂,25,.,管饲途径,鼻胃管,胃造口,鼻十二指肠,鼻空肠管,肠造口,26,.,长期肠内营养途径：传统手术胃或空肠造口,手术空肠造口,27,.,PEGJ,：,胃瘫,幽门不全梗阻,十二指肠不全梗阻,食道返流,空肠管,胃管,长期肠内营养途径,28,.,输注方式,分次给予：每次,100-300ml,推注：,10-20,分钟,输注：,2-3,小时,间隔：,2-3,小时,优点,:,方便、价廉,缺点：易误吸，恶心呕,吐、腹胀、腹泻,29,.,输注方式,连续输注,利用营养泵连续,24,小时或,12,小时滴注。,优点,:,减少误吸、减少胃肠道症状的发 生，速度恒定,缺点,:,限制活动、费用高、不易控制温度,30,.,有营养支持服务,肠内营养、肠外营养,-TPN,31,.,肠内营养的并发症,机械性并发症,鼻咽部和食管粘膜损伤,喂养管阻塞,原因：,主要与喂养管放置、柔软度、,位置和护理有关,32,.,肠内营养的并发症,感染性并发症,吸入性肺炎：,多见于鼻胃管喂养者,原因：,胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、,咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应,用镇静剂及神经肌肉阻滞剂,腹膜炎,原因：,空肠造瘘管滑脱,肠道感染,营养液变质，污染,33,.,肠内营养的并发症,胃肠道并发症（最多见）,表现：,恶心、呕吐、腹胀、腹痛、,便秘和,腹泻（最常见）,等,34,.,肠内营养的并发症,代谢性并发症,高血糖,水电解质代谢紊乱,35,.,肠内营养的护理,36,.,护理评估,健康史,身体状况,辅助检查,心理社会支持情况,37,.,护理诊断,/,护理目标,有误吸的可能与意识、体位、喂养管位置及胃排空有关,黏膜皮肤受损的可能,腹胀、腹泻,潜在并发症：吸入性肺炎、急性腹膜炎、肠道感染,38,.,EN,护理措施,1,.,预防误吸,选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意,卧位,估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期,间,q4h,抽吸，估计胃内残留量大于,100,150ml,延迟或暂停输注,病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类,似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可，,应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，,必要时经气管镜清除误吸物,39,.,EN,护理措施,2.,保护粘膜、皮肤,长期留置鼻胃（肠）,管者，易产生溃疡，,每天用油膏涂拭,胃空肠造瘘者保持,造瘘口周皮肤清洁,干燥,40,.,EN,护理措施,3.,减少胃肠道不适,控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加,控制输液量和速度,:,从少量开始,20ml/h,，250,500ml/d;,在,5,7,天内，视适应程度逐步增至,100,200ml/h,，输液泵控制滴速最佳,调节营养液温度：以接近体温为宜,避免营养液污染、变质：室温下放置,6,8h,伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入,41,.,EN,护理措施,4.,保持喂养管在位、通畅,妥善固定喂养管,避免喂养管扭曲、折叠和受压,定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中,q4h,及特殊用药前后用,20,30L,开水或,N.S.,冲洗,42,.,EN,护理措施,5.,及时发现并处理并发症,糖尿病及高血脂病人可出现糖代谢,和脂代谢异常，及时了解相关指标,检测结果,及时调整配方或输注方式,43,.,第三节,肠外营养,（,parenteral nutrition,）,44,.,1986,年,2,月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品,.,45,.,肠外营养,（,Parenteral Nutrition,PN,）,肠外营养,（,Parenteral,Nutrition,PN,）：,经静脉途径提供,人体代谢所需的,营养,全胃肠外营养,（,Totol Parenteral,Nutrition,TPN,）：,禁食时所需营养,全部经静脉途径,提供,46,.,肠外营养,指证,胃肠道无功能,胃肠道不能使用,肠梗阻,腹膜炎,呕吐,intractable vomiting,严重腹泻,高流量肠瘘,短肠综合征,严重吸收不良,severe malabsorption.,肠道需休息,47,.,禁忌证,严重水电解质、酸碱平衡失调,出凝血功能紊乱,休克,48,.,肠外营养剂,葡萄糖,脂肪,氨基酸,维生素,矿物质,49,.,营养素及肠外营养制剂,脂肪,脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸，,脂肪乳剂包括：,LCT,MCT/LCT,和结构脂肪乳剂，供给量约占总能,量的,20,30,脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生理,50,.,营养素及肠外营养制剂,氨基酸,PN,配方中的氮源，用于合成人体蛋白质,复方氨基酸：平衡氨基酸 营养支持,非平衡氨基酸 营养支持与治疗,51,营养素及肠外营养制剂,维生素和矿物质,水溶性,VitB,VitC,维生素,脂溶性,VitA,VitD,VitE,VitK,电解质,Na,K,Cl,Ca,Mg,P,微量元素,Zn,Cu,Fe,Se,Cr,Mn,等,参与人体代谢、调节和维持内环境,52,.,一、周围静脉,简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流量小,短期,(2w,）,全营养支持,54,.,TPN,输入途径,55,.,经外周静脉中心静脉置管,Garanowski L.,J Intraven Nurs,1993;16:167-194,56,.,57,.,58,.,59,.,输注方法,全营养混合液（,total nutrient admixture,，,TNA,，又称为,“,全合一,”,all in one,AIO,）,单瓶输注,60,.,61,.,1,、操作过程减少，避免污染,2,、容器密封，避免气栓,3,、有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症,4,、减轻工作量,5,、提高了经外周输注的可能性,“,全合一,”,输注的优点,62,.,PN,并发症,与静脉穿刺置管有关的主要并发症,气胸,血管损伤,胸导管损伤,空气栓塞,63,.,PN,并发症,感染性并发症,穿刺部位感染,导管性感染或脓毒症,肠源性感染,64,.,PN,并发症,代谢性并发症,非酮性高渗性高血糖性昏迷,低血糖休克,高脂血症或脂肪超载综合征,肝胆系统损害,65,.,PN,并发症,血栓性静脉炎,血管机械性损伤,药物损伤,66,.,PN,并发症,我们需要妥善防治并,发症，并找到,平衡点,67,.,肠外营养的护理,68,.,护理评估,健康史,身体状况,辅助检查,心理社会支持情况,69,.,常见护理诊断护理目标,潜在并发症,不舒适 与长时间输注肠外营养液有关,有体液失衡的危险,70,.,PN,护理措施,71,.,1.,静脉穿刺置管时的并发症,（,1,）气胸,临床表现,:,胸闷、胸痛、呼吸困难等症状,处理：作,X,线检查；胸腔穿刺抽吸、置管引流；防止张力性气胸的发生。,72,.,1.,静脉穿刺置管时的并发症,(2),血管损伤：出血或血肿形成。,处理：退针并压迫局部。,(3),胸导管损伤：清亮淋巴液渗出。,处理：多数可自愈。,73,.,1.,静脉穿刺置管时的并发症,(4),空气栓塞：,可立即致死,。,预防为主：,穿刺时：平卧位,/,屏气。,穿刺后：及时牢固连接，输液结束后旋紧导管塞。,一旦发生取头高脚低左侧卧位,。,(5),其他：中心静脉血栓形成（,PICC,）,74,.,2.,输液期间的并发症,(1),导管移位,临床表现：输液不畅，局部肿胀，不适，或呼吸困难。,处理：立即停止输液，及时处理。,75,.,2.,输液期间的并发症,(2),感染：导管性和肠源性,A-,导管护理,加强局部护理（不明确）,密切观察病情,一旦发生：拔管，培养和药敏试验。,预防：只用于营养支持，肝素封管。,76,.,2.,输液期间的并发症,(2),感染：导管性和肠源性,B-,营养液的配置,要求在层流台中,/,严格无菌技术,配液前物品要准备齐全,/,避免多次进入走动,混合顺序重要,注意配伍禁忌,不要加入抗生素等营养液以外的药物,全营养混合液常需,12-16h,输完,也可,24h,连续输注,避免变质,C-,尽早恢复肠内营养,77,.,目标：,TPNPN+ENEN,PN,到,EN,的过渡,4,阶段：,1.PN+,管饲,2.,单纯管饲,3.,管饲,+,经口摄食,4.,正常,EN,营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质,78,.,2.,输液期间的并发症,(3),代谢紊乱,遵医嘱给予代谢调节药物,(4),血栓性静脉炎,局部是热敷,更换输液部位,消炎软膏,79,.,其他护理措施,促进病人舒适,体位,输液速度,高热的护理,营养液的保存,80,.,专用营养支持,(SNS),应用流程图,营养评估,胃肠功能,有,EN,胃肠功能,特殊配方,标准营养素,受限,正常,部分,PN,补充,过渡至,EN,营养素耐受,适时过渡至经口喂养,适时过渡至全面的配方及经口喂养,无,PN,短期,外周,PN,胃肠功能恢复,中心,PN,长期或液体限制,无,弥漫性腹膜炎,肠梗阻,顽固性呕吐,肠麻痹,顽固性腹泻,胃肠缺血,81,.,外科营养支持的原则,PN,与,EN,之间优先选用,EN,。,PPN,与,CPN,之间优先选用,PPN,。,EN,不能满足营养需要时可用,PN,补充。,营养需要较高或需短期内改善用,CPN,。,82,.,营养支持患者的健康教育,1.,告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理,营养支持的临床意义及其与饮食的区别。,2.,在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认,识,EN,对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的,重要意义,3.,经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应,保持均衡饮食,83,.,Thinking?,肠内、外营养支持有些什么适应症和禁忌症,肠内、外营养支持的途径、输注方式是什么,肠内、外营养支持的护理及并发症的预防是什么,84,.,谢谢！,85,.,