1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理不良事件,患者院外意外伤害,2025/5/20 周二,1,护理不良事件,1.,事件类别：有后果事件,2.,时 间：,3.,报告科室：,4.,发生地点：,5.,事件描述：患者早晨输完液体后自行离院发生车 祸,2025/5/20 周二,2,护理不良事件,病情介绍：,患者，,张某,，女性，,74,岁，主诉“头晕,1,年，加重伴胸闷、气短,1,月”以“脑血管病”于,6,月,2,日收入我科,既往有高血压病史,10,余年、,2,型糖尿病。,入院时,ADL,得分：,100,分,自我照顾能力：自理,护理级别：一级
2、护理,跌倒,/,坠床风险评估：,6,分、,度危险,2025/5/20 周二,3,时 间,问题描述,9:00am,患者开始输注液体,10:30am,液体顺利输注完毕,11:00am,护士甲巡视病房时，发现患者不在病房，询问旁边,14,床病人于某，说其被家属带出去吃饭,12:00pm 12:40pm,7-3,班再次巡视病房，发现患者仍未归,7-3,班再次巡视时发现患者已回到病房平躺于床上，但发现患者左侧颜面擦伤肿胀并淤青，询问家属其原因告知：家属带患者自行回家吃饭的路程中发生了车祸,2025/5/20 周二,4,2025/5/20 周二,5,对患者的处置措施,1,、立即就地观察患者意识神清、瞳孔,
3、2.5mm,、测量 生命体征,:,血压,151/93mmhg,脉搏,92,次,/,分,呼吸,18,次,/,分，血氧饱和度,92%,。,2,、护士乙报告值班医生及主管医生。,3,、协助患者卧床休息，遵医嘱给予心电监测、告病危、暂禁食，密切观察神志瞳孔及生命体征。,4,、遵医嘱急查颅脑,CT,提示左侧颧弓处软组织肿胀，左侧额颞部硬膜下血肿。,5,、急请神经外科会诊后，遵医嘱给予氨甲环酸氯化钠止血治疗。,2025/5/20 周二,6,原因分析：,人,法,环,患者院外意外伤害,患者,高龄,宣教方式,健康宣教,电梯大厅,出口多 出入方便,交接班不严格，未及时联系病人,宣教,不到位,使用影响意识或活动的药
4、物,病情未掌握,未做好住院安全宣教,护士,料,餐食,患者未备食物,不良事件相关知识培训不到位,培训少,考核少,降压药,家属未联系餐厅给患者送餐,无门禁,危险意识差,巡视不到位,对宣教未执行,患者的依 存性差,无家属陪护,2025/5/20 周二,7,改善计划：,问题点,要因,对策内容,负责人,实施时间,实施地点,为什么会发生患者意外伤害？,护士宣教不到位,1.,新入院患者，责任护士及管床护士,24,小时 内进行入院宣教，组长负责督查。,6,月,15,日起,内科,2.,白班及管床护士加强巡视 病房，不让病人擅自外出。,6,月,15,日起,内科,3.,责任护士向家属宣教，提醒按时送餐。老年人一定要有家属陪护，提高患者及家属的安全意识。,6,月,15,日起,内科,培训不到位,1.,每月进行不良事件相关知识培训，定期进行考核。,6,月,25,日,内科,2025/5/20 周二,8,谢谢,2025/5/20 周二,9,2025/5/20 周二,10,
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