STEMI溶栓后PCI时机选择策略.ppt

7-8%,90,年代,介入治疗,死亡率,5%,全面治疗阶段,21,世纪后,再灌注治疗,+,辅助治疗,新药物和,新技术应用,死亡率,5%,STEMI,再灌注手段,溶栓治疗,急诊,PCI,治疗,冠脉搭桥治疗（由于介入技术的发展，需要急诊,CABG,的病例越来越少，只是作为急诊,PCI,的保驾手段）,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,2012,2013,年,ACC/AHA,急性,ST,段抬高型心肌梗死的处理指南,再灌注治疗的选择,可行,PCI,的医院，急诊,PCI,应在入院后,90min,内完成。,不能行,PCI,的医院，应迅速评估：,（）症状发生的时间。,（）相关并发症的风险。,（）溶栓出血的风险。休克或严重心力衰竭。,（）转运到可行,PCI,医院的时间。即使医院间的转运时间非常短，立即溶栓的策略相对优于延迟进行急诊,PCI,。超过,120min,进行,PCI,与立即溶栓比较，在生存率上没有优势。在没有禁忌证的情况下，预计,120min,以上才能进行,PCI,者，应在,30min,内给予溶栓治疗。,美国指南第一次引入,“,door-in-door-out,”,概念，强调迅速转运。,最适合溶栓的患者：指出血风险低、症状出现,3h,、送达的医院不能行,PCI,、或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行,PCI,者。,最适合立即转运进行急诊,PCI,而不行溶栓的患者：指有休克或其他高危特征、溶栓治疗出血风险高和症状发作超过,3,4h,的患者，并且转运所需时间短。,溶栓后,PCI,的策略选择,溶栓成功后,PCI,的策略,溶栓失败后,PCI,的策略,溶栓和急诊,PCI,中需注意的问题,溶栓成功,由于担心溶栓治疗后早期,PCI,出血风险问题，以往的指南建议，溶栓成功后仅对存在自发或诱发性缺血的患者行,PCI,。,近期发表的多项随机试验表明，溶栓后在一定的时间窗内行,PCI,，不仅可以避开高纤溶活性期以降低出血风险，还能通过避免早期血小板活性增强而减少缺血事件，同时也能提供更充足的时间将患者由无,PCI,条件的医院转运至,PCI,急救中心。,2013,年,ACC/AHA,指南指出：接受溶栓后，即使血流动力学稳定并且有再灌注成功的临床证据，也要转运至可行,PCI,的医院，进行冠状动脉造影是合理的。,接收患者的医院，应尽早进行冠状动脉造影，最好在,24h,内进行，但不应该在溶栓后最初,2,3h,内进行。,易化,PCI,易化,PCI,：指在,STEMI,患者，先予全量或半量的溶栓药物和,/,或血小板,b/a,受体拮抗剂后，立即行,PCI,。,因缺乏循证医学依据：多项试验及荟萃分析均未证明其优越性，反而增加出血风险。因此，未被美国及欧洲指南认同。,溶栓后,2h,内进行,PCI,并没有取得更好的临床效果，出血并发症反而增多。主要原因是溶栓后机体处于纤溶激活状态，凝血酶原转变成凝血酶增多，而凝血酶是最强的血小板激活剂，因此溶栓后血小板被异常激活，血栓形成，冠脉事件增多。,ASSENT-4 PCI Trial,比利时,Gasthuisberg,大学医院,Van de Werf,等的一项比较直接,PCI,和替奈普酶（,TNK,）易化,PCI,的研究也得出了同样的结果。,Lancet 2006,367(9510):569,在该研究中,1667,例急性,STEMI,患者被随机分组,分别接受直接,PCI,或替奈普酶易化,PCI,治疗。,该研究原本拟入组,4000,例患者。研究进行至近半时,易化,PCI,组的住院期间死亡率就已显著高于直接,PCI,组,(6%,对,3%),因而研究被安全监测委员会提前中止。,ASSENT-4 PCI Trial:Abrupt Closure,Re-infarction,and Repeat TVR,Analysis of in-hospital abrupt closure,re-infarction,and repeat TVR(%),p0.001,In-hospital abrupt closure occurred more often in the TNK+PCI treatment group(1.9%vs 0.1%),Re-infarction occurred more often in the TNK+PCI treatment group(4.1%vs 1.9%),Repeat TVR occurred more often in the TNK+PCR treatment group(4.4%vs 1.0%),p0.001,p=0.01,ASSENT-4 PCI Trial:Mortality at 30 days,The primary endpoint of mortality was higher in the,TNK+PCI treatment group compared with the PCI alone group(6.0%vs 3.8%,p=0.04)at 30 days,Analysis of mortality at 30 days(%),p=0.04,n=50,n=32,ASSENT-4 PCI Trial:Bleeding Events at 30 days,No difference in the frequency of major bleed existed between the two treatment groups(5.7%vs 4.4%)at 30 days,The presence of any bleeding event(major+minor bleeding)was more common in the TNK+PCI treatment group(31.3%vs 23.4%)at 30 days(p0.001),Analysis of bleeding events at 30 days(%),p=0.26,p0.001,溶栓失败,挽救性,PCI,溶栓失败后继续追加溶栓药物并无得益，应立即转运至能行,PCI,的医院，行挽救性,PCI,能够迅速开通,IRA,，抑制心肌坏死进展并改善预后。,多项研究也证实，挽救性,PCI,可降低,STEMI,的死亡和再梗死风险，改善患者的预后，合并休克、心力衰竭或恶性心律失常等高危患者获益更为显著。,REACT:6 month results,Primary Composite Endpoint at 6 Months,(Death,MI,CVA,or severe heart failure),The primary composite endpoint of death,MI,CVA or severe heart failure at 6 months was significantly lower in the rescue PCI group compared with either the repeat thrombolysis group or the conservative management group,Repeat,Thrombolysis,Rescue PCI,Conservative,Management,p0.001,p=0.002,溶栓和急诊,PCI,中需注意的问题,溶栓后,延迟,PCI,的时机,无论溶栓是否成功，均应在,24 h,以内行,PCI,。（挽救性,PCI,应越早越好，且可能不宜超过,12 h,）,然而，在实际临床工作中（尤其在国内），由于各种原因（如溶栓后未转运、经费问题或主观不接受介入治疗等），有相当一部分,STEMI,患者未能在溶栓,24 h,内接受,PCI,。,此类患者接受延迟,PCI,能否获益取决于梗死动脉是否通畅、以及梗死区心肌存活性等。,溶栓或未接受再灌注治疗患者的梗死动脉延迟,PCI,推荐,解剖部位适合并且有以下情况者，应对梗死血管进行,PCI,：,1.,心源性休克或严重急性心力衰竭者（,，,B,）。,2.,非侵入性的缺血试验有中高危表现者（,，,C,）。,3.,有自发的或小运动量诱发的心肌缺血者（,，,C,）。,对于延迟,PCI,的时机仍缺乏深入研究或专家共识，指南中未给出明确时间，但建议在出院前行冠脉造影。多数学者认为，对于未能在,24 h,以内行,PCI,的,STEMI,患者，在梗死后早期（尤为,1,周内）,PCI,发生无复流等合并症的风险较高。因此，一般认为，应在,1-2,周后行,PCI,。,有研究显示，,AMI,后,5,天以内，机体内存在血小板高活性和血液高凝血状态，冠状动脉相关血栓性病变不稳定，,PCI,过程中易发生冠状动脉远端血栓或斑块栓塞、无再流或慢再流发生率高，加重微循环障碍，导致存活心肌的进一步坏死。,血栓机化过程早在血栓形成后,1-2,天即已开始，,7-10,天完成极化，较大的血栓需要,2,周左右时间。极化后的血栓发生脱落栓塞的可能性小。,对于心肌梗死时间,24h,且病情稳定的患者，大多数证据不支持对已开通的梗死血管显著狭窄部位进行延迟的,PCI,（,b,，,B,）。,对于无症状的,1,支或,2,支血管病变的患者，如果血流动力学和电学稳定且无严重缺血的证据，心肌梗死时间,24h,，完全闭塞的血管不应该行,PCI,（,，,B,）。,OAT,（,Occluded Artery Trial,）,结果：,PCI,组,(n=1082)vs,非,PCI,组,(n=1084),，,4,年主要终点为,17.2%,对,15.6%(P=0.20),，,ReMI,为,6.9%vs 5.0%(P=0.08),各分终点,:,均无显著差异,结论：此类患者开通,IRA,非但不获益，反而有非致死,MI,增多趋势。,原因：,1.,无复流发生率高。,PCI,组达到,TIMI 3,级血流者仅,82%,，远低于急诊,PCI,水平。有近,18%,的患者出现了无血流或慢血流，心肌灌注甚至可能不如,PCI,前状态。,2.PCI,选择时机有待商榷。研究中，选择,PCI,的中位数时间是梗死后,8,天，,25,百分位数是,5,天，,75,百分位数是,16,天。意味着,25%,的患者在心肌梗死后,5,天内进行了,PCI,治疗。因血小板高活性、病变不稳定等因素，易发生无血流或慢血流、缺血再灌注损伤等。,非梗死动脉,PCI,策略,出院前对非梗死动脉,PCI,的建议：,有自发性心肌缺血症状的患者，对非梗死血管的,PCI,应与直接,PCI,分开，另选时间进行（,，,C,）；,非侵入性的缺血试验有中、高危表现者，对非梗死血管的,PCI,应与直接,PCI,分开，另选时间进行是合理的（,a,，,B,）。,STEMI,非罪犯血管同时处理,Randomized Trial of Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction,方法：从,2008,年到,2013,年，英国,5,个中心，纳入,465,例急性,STEMI,（包括,3,例左束支传导阻滞的病人）行梗死动脉,PCI,者，随机分入预防性,PCI,组（,234,例病人）或非预防性,PCI,组（,231,例病人）。之后因为心绞痛行,PCI,仅推荐难治性心绞痛伴客观缺血证据者。主要终点是心源性死亡，非致死性心肌梗死，或难治性心绞痛的联合终点。应用治疗意向分析。,结果：至,2013,年,1,月，数据和安全监督委员会认为可以得出结论，从而推荐临床试验提前终止。经过平均随访,23,个月，预防性,PCI,组,21,例病人出现主要终点，非预防性,PCI,（仅梗死动脉,PCI,）组,53,例病人出现，比例分别为每,100,例病人,9,次事件和,23,次（预防性,PCI,组危害比,0.35,；,95%CI,，,0.21,至,0.58,；,P0.001,）。,然而，这个策略和目前的实践截然不同。指南不主张在急性,STEMI,时处理多支血管，特别是第二个部位没有明确导致持续血流动力学不稳定时。,该研究突出特点在于挑战了,STEMI,的现有介入治疗策略。该项随机单盲试验中，研究结果提示对于该类患者，预防性,PCI,可能是更为有效的介入治疗策略。,局限性：样本量较小；未对术中即刻预防性,PCI,及延迟预防性,PCI,进行对比。展望：术中即刻预防性,PCI,是否还可能对,NSTEMI,有益？,小结,1.,症状发生,12 h,以内的,STEMI,患者应首选直接,PCI,。,2.,就诊于无直接,PCI,条件的医院、不能在,120min,内转运至具备直接,PCI,条件医院的患者，应在溶栓后尽快转运至有直接,PCI,条件的医院，而不是等待确定溶栓是否成功再决定是否转院。,3.,溶栓成功或梗死相关动脉通畅的患者，,PCI,的最佳时间窗在溶栓后,23h,至,24 h,之间。,4.,对于溶栓,90 min,后仍无溶栓成功证据的患者，应尽快行挽救性,PCI,，尤其是合并大面积前壁心肌梗死、,Killip II,IV,级或持续性室性心律失常的患者。挽救性,PCI,应越快越好（最晚可能不宜超过,12 h,）。,5.,对于溶栓后,24 h,以内未行,PCI,的患者，若无反复心肌缺血发作，延迟,PCI,一般不宜过早，但尚无明确的时机建议，多数专家认为应在,1-2,周后行,PCI,，指南建议出院前。,谢谢！,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,