临床药师营养支持治疗小组的建立.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,临床药师营养治疗小组简介,临床营养支持是临床医学实践及不断进步的体现，美国在,20,世纪,80,年代即成立了营养支持治疗小组，据统计,1983,年全美就有,521,家医院成立,NST,。,NST,的最终目标是提供合理有效的营养支持,2,吉林大学第一医院药学部在科室领导的大力支持下，以强大的静脉配液中心硬件为依托，在国内首先创新建立了由临床营养药师、处方审核药师、配液药师（士）三维一体化的临床药师营养治疗小组为营养支持小组进行了全新的定义和诠释,3,NST,的人员组成,NST,团队领导：药学部主任,NST,团队组长：配液中心组长,NST,团队技术支持负责人：临床营养药师,NST,团队成员：处方审核药师（士）,营养液配置药师（士）,4,NST,的人员职责,NST,团队由药学部主任及静脉配液中心组长直接领导，负责团队硬件设施的配备、人员的调配、日常工作的安排及外联的沟通等等，为团队建立提供强大的硬件支持,5,NST,团队由药学部主任及静脉配液中心组长直接领导，负责团队硬件设施的配备、人员的调配、日常工作的安排及外联的沟通等等，为团队建立提供强大的硬件支持,6,7,8,NST,团队技术支持由临床营养药师构建，以中华医学会肠外肠内营养诊疗指南、临床技术操作规范手册为技术蓝本，形成肠外营养液处方审核三级原则、肠外营养液配制,SOP,、无菌操作,SOP,作为,NST,小组技术支持规范,由临床营养药师定期向处方审核药师及配液药师进行系统化培训，加强其知识储备,9,营养处方三级审核原则,第一层面,-,处方审核药师、配液药师、临床药师,I.,脂肪乳剂稳定性审核,II.,审查,TPN,处方配伍禁忌,III.,估算营养液渗透压、,PH,值,第二层面,临床药师,I.,审核,TPN,处方合理性、药物经济学,II.,处方糖脂比、氨基酸及脂肪乳的合理使用、维生素类用量,第三层面,临床药师,I.,患者个体化层面审核体重、疾病、输注途径、制剂选择）,II.,患者用药教育、护士用药辅导,III.,解答医护患提出的药学问题,IV.,药学监护,10,技术支持的指南,11,12,13,14,15,16,17,NST,团队中处方审核药师由优秀配液药师中选取,2-3,名，在日常配液实践的基础上接受临床营养药师的培训，逐步替代营养药师承担我院肠外营养液处方的审核工作，并尝试对不合理处方进行处方的事前干预,18,19,20,21,22,不合理因素,百分比,处方张数,营养组分缺失,糖缺失,氨基酸缺失,影响脂肪乳稳定性,电解质离子超量,合用醋酸钠林格液,特殊营养制剂,丙氨酰谷氨酰胺,-3,鱼油脂肪乳,糖脂比不当,重复用药,1.3%,3%,4.3%,0.17%,0.86%,0.85%,1.8%,2.1%,40,89,130,7,26,25,54,62,现已承担,8,0%,TPN,处方审核工作，干预率达,80%,以上,23,24,NST,团队其他所有参与肠外营养液配制药师都参与成为小组成员，在处方审核药师的支持下，在排液、配液过程中对处方稳定性原则进一步认识，从而潜移默化在日常配液实际操作中，提供营养液的配制质量。,在营养液审核的基础上，提升至不断对所有配制的输液都进行常规审核,25,不合格处方分类,载体种类或稀释量不适宜,剂量浓度不适宜,给药频次时间不当,26,27,28,29,临床营养药师小组已发表论文,中国药房,2014,年,10,期,临床药师对,1,例克罗恩病患者营养治疗的药学监护,实用药物与临床,2014,年,17,期,临床药师对一例口腔癌患者术后营养支持治疗的药学监护实践,2014,年吉林省医院药学学术年会大会论文汇报,肿瘤化疗患者营养支持治疗的药学监护,中国药物警戒,2015,年,02,期,药师对全肠外营养液处方不合理因素实例分析,实用药物与临床（已接受）,品管圈降低静脉配液中心药品破损率的应用分析,30,31,NST,团队的临床营养药师日常的处方审核工作由团队中处方审核药师及配液药师承担，营养药师可以从中解放出来，从而走进临床，完成临床药师对患者的药学监护、患者药学会诊等更深一层次的药学服务,32,临床营养药师目前已小儿肿瘤科为合作基础科室，重点对小儿肿瘤科患者进行营养药学服务,已开设全院患者营养药学会诊服务，已完成药学会诊,20,余例，为神经内科、放疗科、小儿肾病科等多名患者进行会诊，体现了临床药师的药学服务价值,33,病例简介,男，,70,岁,主诉：进食后腹胀,3,月余，呕吐,1,月，发热,2,周,临床营养药师会诊病例展示,06-17,当地医院就诊胃镜提示：胃窦远端环幽门可见巨大不规则隆起溃疡型肿物幽门显示不清，胃镜不能通过，取活检,5,块，质脆 病理：胃窦中分化腺癌,身高,160cm,体重,45.5kg,BMI 17.5 kg/m2,34,营养状况受损评分,疾病严重程度评分,年龄评分,体重下降,5%/3,个月,或上一周进食量为正常需要量的,50-75%,1,分,轻（髋部骨折、慢性病、肿瘤）,1,分,年龄超过,70,岁，则加,1,分。,体重下降,5%/2,个月或,BMI18.5-20.5+,上一周进食量为正常需要量的,25-50%,2,分,中（大手术、中风、严重肺炎、血液系统肿瘤）,2,分,体重下降,5%/1,个月（,15%/3,个月）或,BMI18.5+,一般情况差,或上一周进食量为正常需要量的,0-25%,3,分,重（颅脑外伤、骨髓移植，,ICU,患者）,3,分,总分,2w,途径选择：外周静脉或,PICC,(,使用时间,2w?,血管条件,?,化疗,?),肠外营养制剂选择：,能量,9101200kcal/d(2025kcal/kg/d),葡萄糖,24g/kg.d,，,脂肪,11.5g/kg.d,，,氨基酸,0.61.5g/kg.d,术前营养治疗,36,8-8,全麻下行剖腹探查、胃癌根治术、胃空肠,R-Y,吻合、空肠穿刺置管术,37,日期,肠外营养,肠内营养,能量（,kcal,）,POD1-2,力保肪宁,20%250ml,10%GS 1000ml,GNS 500ml,乐凡命,8.5%250ml,维沃,(80.4g/,袋,)*1,袋,（,20-40ml/h,空肠营养管泵入）,1250,POD3,力保肪宁,20%100ml,10%GS 1000ml,乐凡命,8.5%250ml,维沃,(80.4g/,袋,)*1,袋,30-40ml/h,空肠营养管泵入,1150,POD4-5,停用,维沃,(80.4g/,袋,)*1,袋,百普力,(500ml/,瓶,)*1,瓶,50-60ml/h,空肠营养管泵入,800,POD6-12,停用,瑞素,(500ml/,袋,)*1,袋,能全力,(1.5kcal)(500ml/,瓶,)*1,瓶,50-60ml/h,空肠营养管泵入,1250,出院,POD13-14,停用,瑞素,(500ml/,袋,)*1,袋,能全力,(1.5kcal)(500ml/,瓶,)*1,瓶,60-100ml/h,进少量流食（约,100ml,米汤）,1300,38,可进半流食,配合肠内营养,自主下地活动,出院情况,：,39,谢谢聆听 欢迎指正,40,