多重耐药革兰阴性杆菌医学PPT.pptx

单击此处编辑母版标题样式,2018/1/26 Friday,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治,多重耐药革兰阴性杆菌,产超广谱,-,内酰胺酶（,ESBLs,）肠杆菌科细菌,多重耐药铜绿假单胞菌,多重耐药鲍曼不动杆菌,多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌,多重耐药菌的定义,多重耐药,（,multidrug-resistant,MDR,）,-,是指细菌对潜在有抗菌活性（通常指头孢菌素、碳青霉烯类、,内酰胺酶抑制剂复方制剂、氟喹诺酮类和氨基糖苷类）的,3,类及,3,类以上抗菌药物耐药；,广泛耐药,（,extensively drug resistant,XDR,）,-,是指仅对,12,种潜在对该菌有活性的药物（主要指替加环素和多黏菌素）敏感；,全耐药,（,pandrug resistant,PDR,）,-,是指对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物均耐药。,感染病原微生物学诊断,对于呼吸道标本分离的细菌需要鉴别污染菌、定植菌和感染菌，综合考虑以下几个因素：,（,1,）存在细菌感染的炎症反应；,（,2,）有符合肺炎的临床症状、体征和影像学表现；,（,3,）宿主因素：多重耐药革兰阴性菌大多引起医院获得性感染，常需结合患者情况进行个体化判断，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、侵入性检查和治疗、感染发生时所处病房的耐药菌流行病学、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；,（,4,）合格的呼吸道标本涂片、培养结果：推荐尽可能取得合格的下呼吸道标本进行定量或半定量培养，反复多次培养。,抗菌治疗的总体原则,抗感染治疗应充分考虑感染病原菌及其敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。,（,1,）经验性治疗应充分评估感染可能的病原菌及其耐药性，目标治疗应根据药敏结果选择抗菌药物；,（,2,）多重耐药革兰阴性菌感染推荐联合治疗，足量的药物和充分的疗程，药物选择应结合药敏结果和患者病情进行决策；,（,3,）根据不同感染部位选择组织浓度高的抗生素，结合患者特点，根据,PK/PD,选择合适的给药剂量和用药方式；,（,4,）结合临床给予最佳支持治疗及良好护理，去除高危因素；,（,5,）抗感染治疗的目标应该是临床感染情况的缓解，不应将耐药细菌的清除作为停用抗菌药物的指征。,产超广谱,-,内酰胺酶（,ESBLs,）肠杆菌科细菌,ESBLs,是由质粒介导的能水解青霉素类、氧亚氨基头孢菌素（第三、四代头孢菌素）及单环酰胺类氨曲南，且能被,-,内酰胺酶抑制剂所抑制的一类,-,内酰胺酶。,产,ESBLs,肠杆菌科细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见，其他常见细菌有变形杆菌、产酸克雷伯菌等。,用于产,ESBLs,肠杆菌科细菌的抗菌药物,1,碳青霉烯类抗生素,高度抗菌活性，最为有效可靠，重症感染的首选,厄他培南常用剂量,1.0 g qd,，亚胺培南、美罗培南和帕尼培南的常用剂量,0.5g q8h,或,0.5g q6h,，比阿培南,0.30.6g q8h ivgtt,用于产,ESBLs,肠杆菌科细菌的抗菌药物,2-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂合剂,主要用于轻中度感染，且需适当增加给药剂量和次数,头孢哌酮,/,舒巴坦,3.0g q8h,（,2:1,规格）或,2.0g q6h,（,1:1,规格）、哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g q6h,，敏感菌株所致的下尿路感染可口服阿莫西林,/,克拉维酸,用于产,ESBLs,肠杆菌科细菌的抗菌药物,3,头霉素类,耐药率高于碳青霉烯、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦，用于产,ESBLs,敏感菌株的轻中度感染，主要用于降阶梯治疗,头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺，,2.0g q12h,4,氧头孢烯类,用于轻度感染或降阶梯治疗，拉氧头孢、氟氧头孢，,12g q12h,5,氟喹诺酮类,常耐药，不适用于经验治疗,若体外药敏试验敏感，可作为重症感染的联合治疗,用于产,ESBLs,肠杆菌科细菌的抗菌药物,6,氨基糖苷类,产,ESBLs,菌株常携带氨基糖苷类耐药基因，但耐药率总体不高，尤其是阿米卡星和异帕米星,耳、肾毒性,仅作为重症感染的联合用药,7,黏菌素和多黏菌素,B,肾毒性、神经毒性，异质性耐药，不常规应用,一般用于碳青霉烯类抗生素耐药菌株所致感染的治疗,用于产,ESBLs,肠杆菌科细菌的抗生素,8,甘氨酰环素类,替加环素,批准的适应症有腹腔感染、皮肤软组织感染和社区获得性肺炎，临床经验有限,尿液中浓度低，不用于尿路感染；常规剂量给药时血药浓度低，不用于血流感染的治疗,9,磷霉素,尿液浓度高，推荐作为非复杂性尿路感染的治疗药物,用于产,ESBLs,肠杆菌科细菌的抗生素,10,呋喃妥因,仅在尿液中可达有效浓度，仅用于轻症尿路感染的治疗，或用于尿路感染的序贯治疗或维持治疗，反复发作性尿路感染的预防用药,11,头孢菌素类,第三、四代头孢菌素对产,ESBLs,菌株的抗菌活性存在明显的接种效应,建议获得确切的药敏资料，显示高度敏感（,MIC2ug/ml,）情况下才使用,至少不应用于产,ESBLs,的严重感染,肠杆菌科细菌产,ESBLs,危险因素评估,主要危险因素包括：反复使用抗菌药物、留置导道（包括中心静脉或动脉置管、经皮胃或空肠造瘘管、导尿管等）、存在结石或梗阻（如胆道、泌尿道）、既往曾有产,ESBLs,细菌感染、反复住院、曾入住重症监护室、老年人、基础疾病（糖尿病、免疫功能低下等）、呼吸及辅助通气等。,如果患者不存在上述危险因素，由肠杆菌科细菌引起的常见感染往往不需要覆盖,ESBLs,。,感染患者病情严重程度的评估,感染患者的严重程度是选用抗菌药物的重要参考依据之一，目前感染病情严重程度的评估主要参照,2012,年国际脓毒症指南进行评估。重症感染是指由感染引起的重症脓毒症和脓毒性休克的患者。,产,ESBLs,肠杆菌科细菌感染临床决策流程,铜绿假单胞菌（,PA,）,需氧、有鞭毛、无芽孢、无荚膜的非发酵糖革兰阴性杆菌,医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药特点,PA,耐药机制,（,1,）,产生灭活酶：,-,内酰胺酶及氨基糖苷类钝化酶,（,2,）膜通透性下降：主动外排系统过度表达（除多黏菌素外的耐药）、膜孔蛋白丢失或表达下降（碳青霉烯的耐药）,（,3,）靶位改变：拓扑异构酶突变（喹诺酮耐药）、,16s,核糖体,RNA,甲基酶（氨基糖苷类耐药）,（,4,）生物被膜形成：大环内酯类可抑制生物被膜的形成,PA,感染的危险因素,皮肤粘膜屏障发生破坏如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置胃管,免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤化疗、糖皮质激素治疗、,AIDS,菌群失调,慢性结构性肺病，如囊性纤维化、支气管扩张、,COPD,长期住院，尤其是,ICU,曾长期使用三代头孢菌素或含酶抑制剂青霉素,PA,下呼吸道感染的治疗原则,选择有抗,PA,活性的抗生素，通常需要联合治疗,根据,PK/PD,理论选择正确的给药剂量和用药方式,充分的疗程,消除危险因素,重视抗感染外的综合治疗,具有抗,PA,活性的抗生素,1,抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂,哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林,/,他唑巴坦、替卡西林,/,克拉维酸，时间依赖性 分次给药,最具代表性的是哌拉西林,/,他唑巴坦（,4:1,制剂），,4.5g q68h,具有抗,PA,活性的抗生素,2,抗假单胞菌头孢菌素及其酶抑制剂合剂,头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮,/,舒巴坦，时间依赖性，分次给药,对肾功能正常的成年病人常用剂量：头孢吡肟和头孢他啶的充分治疗剂量,2g q8h,，头孢哌酮,/,舒巴坦（,2:1,制剂）为,3g q8h,具有抗,PA,活性的抗生素,3,抗假单胞菌碳青霉烯类,包括美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、比阿培南,美罗培南常用剂量,1g q68h,，最好应用静脉泵每次持续,3h,，比阿培南常用剂量,0.3g q6h,或,0.6g q12h,厄他培南对,PA无抗菌活性,4,单环酰胺类,氨曲南对,PA,敏感性只有,51.7%,，对青霉素及头孢菌素过敏者及产金属酶,G-,菌感染者可慎用，一般应联合其他抗,PA,药物,具有抗,PA,活性的抗生素,5,抗假单胞菌喹诺酮类,环丙沙星、左氧氟沙星，均为浓度依赖性抗生素，可,Qd,给药，但环丙沙星半衰期短，依然分次给药,环丙沙星 轻至中度感染，,400mg q12h,，重症感染,400mg q8h ivgtt,；左氧氟沙星,0.50.75g qd ivgtt,具有抗,PA,活性的抗生素,6,氨基糖苷类,常用阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、异帕米星、奈替米星、依替米星，以阿米卡星活性最强。通常不单独应用于肺部感染浓度依赖性，将过去常用的,bid,改为两次剂量集中一天,qd,给药，阿米卡星,15mg/kg/d,qd,，妥布霉素和庆大霉素为,7mg/kg/d,qd,为减少不良反应的发生，疗程通常不超过,1,周,具有抗,PA,活性的抗生素,7,多黏菌素,多黏菌素,B,、多黏菌素,E,，以后者多用，,2.5mg/kg5mg/kg,或每天,200,万,U400,万,U,（,100,万,U,相当于多黏菌素,E,甲磺酸盐,80mg,），分,24,次静滴,异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物,肾毒性及神经系统不良反应，剂量选择根据肌酐清除率调整,临床应用经验少,抗铜绿假单胞菌的联合治疗,联合治疗存在不同程度的协同作用,抗假单胞菌,-,内酰胺类,+,氨基糖苷类，抗假单胞菌,-,内酰胺类,+,抗假单胞菌喹诺酮类，抗假单胞菌喹诺酮类,+,氨基糖苷类，双,-,内酰胺类如哌拉西林,/,他唑巴坦,+,氨曲南,对碳青霉烯类耐药尤其是,PDRPA,肺部感染推荐上述联合的基础上再加上多黏菌素的治疗,抗铜绿假单胞菌的治疗疗程,对,PA,感染的诊断不确定或者临床症状在,3,天内稳定，推荐,8,天疗程；如,PA,为,MDR,或,PDR,，或重症,HAP,则推荐,1014,天疗程。,鲍曼不动杆菌,专性需氧的非发酵糖革兰阴性球杆菌,条件致病菌，广泛分布于医院环境，易定植,具有强大的获得耐药性和克隆传播能力,多重耐药、广泛耐药、全耐药的鲍曼不动杆菌已程世界性流行，是目前我国最重要的“超级细菌”,鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则,根据药敏试验结果选用抗菌药物,-,对多数抗菌药物耐药率达,50%,或以上，经验选用困难,联合用药，特别对于,XDRAB,或,PDRAB,较大剂量,疗程较长,根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据,PK/PD,制定合适的给药方案,肝肾功能异常者、老年人的抗菌药物剂量应适当调整,混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌,给予支持治疗和良好的护理,治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物,1,舒巴坦及含舒巴坦的,-,内酰胺类抗生素的复合制剂,良好的抗菌活性,头孢哌酮,/,舒巴坦：常用剂量,3.0g q8h,或,q6h ivgtt,，严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等联合用药,氨苄西林,/,舒巴坦：,3.0g q6h ivgtt,严重感染者联合用药,舒巴坦：与其他类别药物联合用于治疗,XDRAB,、,PDRAB,治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物,2,碳青霉烯类抗生素,亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南,亚胺培南、美罗培南的常用剂量,1.0g q8h,或,q6h ivgtt,，中枢神经系统感染时，美罗培南可增至,2.0g q8h,对于一些敏感性下降的菌株（,MIC 416mg/L,），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静滴时间，可使血药浓度高于,MIC,的时间延长，部分感染病例有效,治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物,3,多粘菌素类抗生素,多黏菌素,E,，可用于,XDRAB,、,PDRAB,感染治疗,剂量 每天,2.55mg/kg,或,200400,万,U,，分,24,次静脉滴注,肾毒性及神经系统不良反应发生率高,异质性耐药,治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物,4,替加环素,甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，对,MDRAB,、,XDRAB,有一定抗菌活性，耐药增加，常需根据药敏结果选用,组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，需与其他抗菌药物联合应用,首剂,100mg,，之后,50mg q12h ivgtt,主要不良反应为胃肠道反应,治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物,5,四环素类抗菌药物,美国,FDA,批准米诺环素针剂,100mg q12h ivgtt,，临床资料不多,国内无米诺环素针剂，可口服米诺环素片剂或多西环素针剂,100mg q12h,与其他抗菌药物联合治疗,6,氨基糖苷类抗生素,与其他抗菌药物联合治疗,阿米卡星或异帕米卡星,0.6g qd ivgtt,，严重感染且肾功能正常者可加量至,0.8g qd,监测肾功能及尿常规，最好监测血药浓度,治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物,其他,喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星,第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟,其他,-,内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林,/,他唑巴坦（特治星），但耐药率高达,64.1%68.3%,鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择,非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：根据药敏结果选用,内酰胺类抗生素,MDRAB,感染：根据药敏选用头孢哌酮,/,舒巴坦、氨苄西林,/,舒巴坦或碳青霉烯类等敏感抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物,鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择,XDRAB,感染：常采用两药联合甚至三药联合方案,两药联合：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础，联合米诺环素（或多西环素）、多黏菌素,E,、氨基糖苷类、碳青霉烯类等的一种；以多黏菌素,E,为基础，联合舒巴坦、碳青霉烯类中的一种；以替加环素为基础，联合舒巴坦、碳青霉烯类、多黏菌素,E,、喹诺酮、氨基糖苷类的一种,三药联合：舒巴坦,+,多西环素,+,碳青霉烯类抗生素、亚胺培南,+,利福平,+,多黏菌素或妥布霉素等,鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择,PDRAB,感染：需通过联合药敏试验筛选有效地抗菌药物联合治疗方案。多黏菌素联合,内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案。也可结合抗菌药物,PK/PD,参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。,鲍曼不动杆菌,HAP,或,VAP,治疗疗程,缺乏明确规范,应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除，有学者推荐疗程不小于,2,周,嗜麦芽窄食单胞菌,革兰阴性条件致病菌,致病力弱，感染常出现在免疫力低下、病情危重的患者,对多种抗菌药物固有耐药,易患因素：慢性呼吸道疾病、免疫功能低下、重度营养不良、低白蛋白血症、肿瘤化疗、,ICU,入住时间长、气管插管或气管切开、留置中心静脉导管、长期接受广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗生素,对碳青霉烯类抗生素天然耐药,用于嗜麦芽窄食单胞菌的抗生素,1 SMZ/TMP,（磺胺甲恶唑,/,甲氧苄啶）,为嗜麦芽窄食单胞菌感染的推荐治疗药物,抑菌剂，给药剂量通常较大，,23,片,tid,不良反应：皮疹、肝毒性、骨髓移植、肾毒性、血尿和电解质异常,治疗过程中细菌易发生耐药,2,替卡西林,/,克拉维酸,近年来耐药性增加，通常用于,SMZ/TMP,过敏或不能耐受者,用于嗜麦芽窄食单胞菌的抗生素,3,头孢哌酮,/,舒巴坦,体外有良好抗菌活性,常用剂量（,2:1,制剂）,3.0g q68h ivgtt,4,氟喹诺酮类,杀菌作用,左氧氟沙星、莫西沙星的体外抗菌活性优于环丙沙星,5,替加环素,体外有良好抗菌活性，对四环素类或,SMZ/TMP,耐药菌株亦具有抗菌活性,用于嗜麦芽窄食单胞菌的抗生素,6,四环素类,米诺环素、多西环素体外具有抗菌活性，但临床经验有限,7,黏菌素,可用于广泛耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗,8,抗假单胞菌头孢菌素,头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟体外对部分菌株具有一定活性,通常为联合治疗，不推荐作为治疗常用药物,嗜麦芽窄食单胞菌的联合治疗,适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者，或无法应用或不能耐受,SMZ/TMP,的患者，亦可用于广泛耐药或全耐药菌株的治疗,联合治疗方案通常以,SMZ/TMP,为基础，联合其他抗菌药物，亦可选用喹诺酮类联合抗假单胞菌头孢菌素,