多重耐药菌的治疗与防控.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多重耐药菌的治疗与防控,孙银香,1,概 念,多重耐药菌,(multiple resistant bacteria,，,MRB,MDR),是指一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、大环内酯类、,B,内酰胺类）或三类以上不同抗抗菌药物同时耐药的病原菌（,不是同一类三种,）。,泛耐菌株,（,P-,resisitence,），对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶烯、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。,2,MDR,大多为条件致病菌,革兰阳性菌中有：,1,）,MRSA,：,耐,甲氧西林金黄色葡萄球菌,2,）,VRE,：,耐,万古霉素的肠球菌,，近年来在,ICU,中的发病,率有明显增高；,3,）,VRSA,：,耐,万古霉素的金黄色葡萄球菌,革兰阴性杆菌占较大比例，,1,）,MDR-AB,：,多重耐药,鲍曼不动杆菌,2,）,MDR-PA,：,多重耐药,/,泛耐药,铜绿假单胞菌,3,）,CRE,：,耐碳青霉烯类,肠杆菌科细菌，,如疑新德里产金属,酶,E,耐药菌（超级耐药菌）,NDM-1,4,）,ESBLs,：,产超广谱,-,内酰胺酶细菌,5,）多重耐药结核分枝杆菌等。,3,一、,4,MRSA,治疗,肺炎,：,万古霉素,或,利奈唑胺，,达托霉素,不 能治疗肺炎，因其可被肺表面物质灭活。,氟喹诺酮类,对某些,CA-MRSA,有抗菌活性，但因潜在的耐药风险不推荐使用。,美国,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,MRSA2011,指南,5,菌血症和心内膜炎,：,万古霉素,（,AII,）,或,达托霉素,（,AI,）,，,疗程,，,非复杂性菌血症,在下列情况下至少,2,周：排除心内膜炎；无植入假体；治疗,2-4,日后续血培养未见,MRSA,繁殖；有效治疗,72,小时内发热得到控制；没有感染部位转移。,复杂性菌血症,：疗程,4-6,周。,培养,：,推荐起始血培养阳性,2-4,天后再行血培养,（,AII,）,，然后根据需要进行，以明确菌血症清除情况。,不建议,万古霉素加用庆大霉素,（,AII,）,或利福平,（,AI,）,，无有利的明确证据，增加毒性。,美国,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,MRSA2011,指南,6,MRSA,中枢,N,系统感染：,万古霉素,和,达托霉素,1,、,CNS,引流管感染,/,脑膜炎：取出引流管，直至脑脊液重复培养阴性后再置入（,AII,），,全身治疗无效可考虑,万古霉素,或,达托霉素,鞘内给药,。,2,、脑脓肿、硬脑膜下积脓、脊髓硬膜外脓肿：需进行切开引流的神经外科评估（,AII,）。,3,、海绵窦或硬脑膜静脉窦脓毒性栓塞：感染部位或脓肿外科清创术，或引流术（,AII,），由于增加颅内出血，抗凝治疗具有争议。,美国,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,MRSA2011,指南,7,其他热点话题：,1,、,MRSA,感染的,辅助治疗,：如蛋白合成抑制剂（如克林霉素）以及静脉注射免疫球蛋白，不推 荐作为,MRSA,感染的常规辅助治疗（,AIII,）。,2,、万古霉素的,剂量调整,：推荐每,8-12h,静注,15-20mg/kg/,次，单次剂量不超过,2g,（,BIII,）。疑似,MRSA,感染的重症患者，可予,25-30mg/kg,负荷剂量（,CIII,）。血药浓度应维持在,15-20g/ml,（,BIII,）。,3,、对加氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（,MSSA,）感染，,-,内酰胺类,是用药,首选,。,美国,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,MRSA2011,指南,8,MRSA,（我院的用药建议）,治疗,（,1,）确诊为,MRSA,感染患者，首选,万古霉素,（去,甲万古霉素），也可选用,替考拉宁,或,利奈唑胺,。,（,2,）对于轻度,MRSA,感染患者，也可根据药敏结果选用,复方磺胺甲噁唑,、,米诺环素,和,多西环素,等敏感的抗菌药物。,（,3,）利福平、夫西地酸、磷霉素可能有效，但仅用于和其他敏感的药物联合用药方案。,珠医,2010126,号文,珠海市人民医院多重耐药菌微生物感染危机报告和防控制度,9,侵袭性感染的高危人群,1,、有近期使用过抗生素的患者（氟喹诺酮类、头孢菌素类）；,2,、住院患者,2,周的患者；,3,、入住,ICU,或烧伤病人；,4,脑血管病后遗症,/,昏迷患者；,5,、外科伤口感染或烧伤患者；,6,、,型糖尿病患者；,7,、长期腹膜透析或血液透析患者；,8,、接触感染,MRSA,或定植者的患者。,10,二、,VRE,耐万古霉素肠球菌,利奈唑胺（,Linezolid,）,达托霉素（,Daptomycin,）,替考拉宁,Quinupristin/dalfopristin,11,VRE,（我院的用药建议）,对耐万古霉素肠球菌（,VRE,）感染的患者，总的抗菌药物使用原则是：检测细菌对所有可能获得的抗菌药物的敏感度，根据药敏结果选择敏感的抗菌药物予以治疗。同时可使用抗菌机理不同的抗菌药物联合使用，增加药物的敏感性。,（,1,）对万古霉素、链霉素和庆大霉素耐药的,粪肠球菌,，全身感染患者可选用,利奈唑胺,、,青霉素或氨苄西林,；,呋喃妥因,，,磷霉素,仅用于泌尿系感染，,氨苄西林钠头孢曲松对氨基糖苷类,药高度耐药的粪肠球菌所致心内膜炎有效。,珠医,2010126,号,-,珠海市人民医院多重耐药菌微生物感染危机报告和防控制度,国外医药抗生素分册,，,2004,，,25,（,3,）：,113-118,12,VRE,（我院的用药建议）,（,2,）对万古霉素，链霉素和庆大霉素高度耐药的,屎肠球菌,，全身感染患者可选用,利奈唑胺,、,青霉素或氨苄西林,；,呋喃妥因，磷霉素,仅用于泌尿系感染。也可选用,达托霉素,及,替加环素,。3,）对青霉素、氨苄西林和万古霉素耐药，对链霉素及庆大霉素高度耐药的,屎肠球菌,，可选用,利奈唑胺,，并可,联用多西环素,，,单用氯霉素,对有些菌血症有效，,呋喃妥因和磷霉素,仅用于治疗泌尿系感染，,替考拉宁,对部分,VRE,有效，可联用高浓度链霉素或庆大霉素，达托霉素对多数菌在体外有效，单用利奈唑胺治疗可发生耐药。,13,三、,VRSA,（万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌）,目前未有确切治疗,VRSA,的药物。多数,VRSA,临床分离株仅低水平万古霉素耐药，多数对,复方新诺明,、,米诺环素,、,多西环素,、,利福平,和,氨基糖苷类,敏感，利福平一般应与其他敏感的药物联用。临床已发现的真正的VRSA,，对,复方新诺明、氯霉素、利奈唑胺、米诺环素、奎双普丁,/,达福普汀,仍然敏感。,抗感染药学,2009.6,（,2,）：,73-76,14,四、,MDR-AB,（多重耐药鲍曼不动杆菌）,氨苄西林舒巴坦,和,多粘菌素,是目前治疗,MDR,AB,比较有效的药物，但多粘菌素有明显的肾毒性和神经毒性，使用该药时应严格掌握适应症，并避免合用其他有肾毒性的药物。,也可根据药敏结果选择抗菌机理不同敏感的抗菌药物,联合使用,：,二联,：,氟喹诺酮类,+,氨基糖苷类；,亚胺培南,+,氨基糖苷类；,亚胺培南,+,利福平；,哌拉西林舒巴坦,/,头孢哌酮舒巴坦,/,头孢他啶,+,氨基糖苷类；,三联,：,多粘菌素,B+,亚胺培南,+,利福平等。,中国实用医药,2007,，,2,（,19,）：,14-16,15,16,五、,MDR-PA,（多重耐药的铜绿假单胞菌）,MDR,PA,对,多粘菌素,多呈敏感，但多粘菌素有明显的肾毒性和神经毒性，使用该药时应严格掌握适应症，并避免合用其他有肾毒性的药物。,治疗,MDR,PA,宜,联合、足量,给药。根据药敏结果选择抗菌机理不同敏感的抗菌药物,联合使用,，有效的联合方案有：,哌拉西林钠他唑巴坦,+,阿米卡星,；,亚胺培南,+,利福平,；,多粘菌素,+,亚胺培南,+,利福平等等,。,中国感染与化疗杂志,2007,，,7,（,2,）：,141-144,17,六、,NDM-1,疑新德里产金属酶,E,耐药菌（超级细菌）,依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。,（,1,）,轻、中度感染,：敏感药物,单用即可,，如,氨基糖苷类,、,喹诺,酮类,、,磷霉素,等，也可以联合用药，如,氨基糖苷类,+,环丙沙星,、,环,丙沙星,+,磷霉素,等。无效患者可以选用,替加环素,、,多粘菌素,。,（,2,）,重度感染,：根据药物敏感性测定结果，选择敏感或相对敏,感抗菌药物,联合用药,：,替加环素,+,多粘菌素,/,磷霉素,/,氨基糖苷类,碳青霉烯类,+,氨基糖苷类,碳青霉烯类,+,多粘菌素,喹诺酮类,+,碳青霉烯类。,应严密观察患者治疗反应，及时根据药物敏感性测定结果以及临床治疗反应调整治疗方案。,产,MDN-1,泛耐药肠杆科细菌感染诊疗指南（试行版）,18,19,20,21,22,多重耐药微生物感染危机报告程序,临床相关科室怀疑多重耐药感染病例或常规需进行细菌培养病例,按规范采集和运送 检验标本,检验科,30min,内电话报告以下科室和部门做好登记，同时向病人所在科室发出检验报告单,MRSA,、,VRE,、,VRSA,、,MNDE,、,MD-PA,、,MDR-AB,（阳性）,23,临床相关科室,院感科,药剂科,医务科,按规范隔离并治疗病人,进相关科室调查院感发生原因和严重程度,进入临床指导合理用药,关注病情发展按需组织会诊,报告护理部和预防保健部,必要时报,CDC,指导科室按规范隔离病人和指导消杀,病人出院时进行终末消毒,必要时逐级上报医院领导和行政主管部门,珠医,2010126,号,-,珠海市人民医院多重耐药菌微生物感染危机报告和防控制度,-,医院感染报告程序,24,MRSA,现状,美国,NNIS,报告,2003,年分离的,MRSA,较,98,02,年上升了,11%,，,ICU,：金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率：,90,年代中期：,30%,40%,，,02,年的：,57%,；,2003,年，,NNIS,系统监测,ICU,患者,MRSA,检出率 为,59.5%,。,96,年日本报道第一株对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（,VISA,），,02,年美国,CDC,确证了世界第一例真正,VRSA,。,25,VRE,耐药现状,86,年，质粒介导的,VRE,在欧洲首先被检测到，此后大量报道，以美国最为多见。,美国,04,年对,670,家医院的耐药监测显示,VRE,位于医院耐药菌第二位，到,05,年,VRE,发生率为,28%,左右。,由,28,个国家,700,个临床微生物实验室参加的欧洲的,EARSS,监测资料（,99,一,02,年）报道耐万古霉素粪肠球菌为,7%,，屎肠球菌为,37%,。,26,ESBLs,耐药现状,ESBLs,是,1982,年在英格兰首先被发现，随之在世界各地不断有新的,ESBLs,被检出。,美国有关资料显示,10%,40%,的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌表达,ESBLs,。,01,年，在美国北卡罗来纳州首次报道了产,KPC,酶的肺炎克雷伯菌，该酶可水解包括碳青酶烯类抗菌药物在内的所有,-,内酰胺类抗菌药物，但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱。,27,MDR-AB,耐药现状,91,年美国首例报道对碳青霉烯类抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（,CRAB,），研究显示碳青霉烯酶和膜耐药是耐碳青霉烯类的重要机制。对碳青霉烯类抗菌药物耐药，意味着其对现有的常用广谱抗菌药物均耐药，即泛耐药株（,PDRA,）。,由,PDRA,引起的感染，常常无药可用，病死率高，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后无奈的选择。,28,美国,NHSNJan.06Oct.07 ICU,插管相关感染病原体耐药性,细菌种类,抗菌药物,耐药率,%,金黄色葡萄球菌,苯唑西林,56.2,屎肠球菌,万古霉素,80.0,氨苄西林,90.4,粪肠球菌,万古霉素,6.9,氨苄西林,3.8,铜绿假单胞菌,氟喹诺酮类,30.7,哌拉西林或哌拉西林,-,他唑巴坦,17.5,亚胺培南,或美罗培南,25.3,产酸克雷伯菌,头孢他啶或头孢三嗪,16.8,29,我国,Mohnarin,监测,（,06,07,年）,临床分离细菌耐药严重，耐药率高。,MRSA,和,MRSE,的检出率分别为,56.1%,和,81.0%,；,对青霉素不敏感的肺炎链球菌比例为,7.8,；,已出现对万古,替考拉宁耐药的粪肠和屎肠球菌；,大肠埃希菌、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率在,40%,以上，其中大肠埃希菌对喹诺酮药物的耐药率达到,70%,；,非发酵菌对抗菌药物耐药率上升至,20%,40%,。,30,卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,具体措施：对主要目标细菌耐药率,超过,30%,的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。,超过,40%,的抗菌药物，应慎重经验用药。,超过,50%,的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用。,超过,75%,的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,31,谢 谢！,32,