早产的临床诊断与治疗进展.ppt

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2016-11,）,根据原因分类,：,（第,8,版,5,年制教科书）,1.,自发性早产,2.,未足月胎膜早破早产,3.,治疗性早产,2015,临床指南及,3,版,8,年制教科书分两类，把未足月胎膜早破早产归为自发性早产。,6,1.,自发性早产,（,1,）,.,最常见的类型，约占,45%,。,（,2,）,.,发生机制：,a.,孕酮撤退；,b.,缩宫素作用；,c.,蜕膜活化,（,3,）,.,高危因素：早产史、妊娠间隔时间过短,18,个月、年龄,17,岁或者,35,岁，早孕期有先兆流产、宫内感染（主要为解脲支原体、人型支原体）、细菌性阴道病、牙周病、不良生活习惯（每日吸烟,10,支，酗酒）、贫困和低教育人群、孕期高强度劳动、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）及胎盘因素（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能减退等）、某些免疫调节基因异常等。,7,2.,未足月胎膜早破早产（,PPROM,）,（,1,）,.,胎膜早破引起,（,2,）,.,高危因素：,PPROM,史、体重指数（,BMI,）,19.8kg/m,2,、营养不良、吸烟、宫颈功能不全、子宫畸形（如纵隔子宫、单角子宫、双角子宫等）、宫内感染、细菌性阴道病、子宫过度膨胀、辅助生殖技术受孕等。,8,3.,治疗性早产,（,1,）,.,由于母体或者胎儿的健康原因不允许继续妊娠，在未足,37,周时采取引产或者剖宫产终止妊娠。,（,2,）,.,常见原因：重度子痫前期、胎儿窘迫、胎儿生长受限、羊水过少或者过多、胎盘早剥、妊娠合并症（严重的慢性高血压、糖尿病、心脏病、肝病、急性阑尾炎、肾脏疾病等）、前置胎盘出血、其他不明原因的产前出血、母胎血型不合溶血等。,9,三、早产的预测及预防,1.,早产的预测,（,1,）意义：,a.,对有自发性早产高危因素的孕妇在,24,周以后定期预测，有助于评估早产的风险，及时处理。,(,降低早产率,),b.,对孕,20,周以后宫缩异常频繁的孕妇，通过预测可以判断是否使用宫缩抑制剂，避免过度用药。,（避免过度用药）,（,2,）,.,预测对象及时机：,a.,有自发性早产高危因素的孕妇，,24,周以后定期预测。,b.,孕,20,周以后宫缩异常频繁的孕妇。,10,2.,预测早产的方法及临床意义：,预测方法,：,（,1,）,超声检查,（,2,）阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白（,fFN,）检测,11,超声检查：,超声检查：（经阴道、经腹、经会阴）检测宫颈长度及宫口有无开大。,首选：经阴道（,3.24.8cm,）。,前置胎盘、胎膜早破及生殖道感染选：经腹（,3.25.3cm,）或经会阴（,2.93.5cm,）,宫颈长度,2.5cm,，或者宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短提示早产风险增大。,宫颈长度,3.0cm,是排除早产发生的可靠指标，对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度，漏斗内口是暂时的，伴有宫颈长度缩短才有临床意义。,12,超声下的宫颈形态分为四种，主要根据宫颈内口漏斗的形态来分类，包括,T,、,Y,、,V,及,U,型（图,1.,示意图）。,T,型是正常形态，此时宫颈常常成弧形，内口未开，漏斗未形成。随着宫颈容受，宫颈越来越短，当内口开大,5mm,，即认为漏斗形成。当漏斗形态从,Y,形进展为,U,型，流产,/,早产的几率也随着增加。,13,阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白（,fFN,）检测：,结合,8,版,5,年制教科书及,2015,临床指南,：,胎儿纤连蛋白（,fFN,）：糖蛋白由羊膜、蜕膜、绒毛膜合成和分泌，对胎膜起到粘附作用。妊娠,20,周前阴道后穹隆分泌物中可呈阳性，,2235,周应阴性，,36,后周可阳性。,fFN,：,50ng/ml,为阳性。,预测值呈阳性：提示早产风险增加。孕,2435,周有先兆早产症状者如果,fFN,为阳性，预测早产的敏感度约,50%,，特异度为,80%90%,，,1,周内分娩的敏感度为,71%,，特异度为,89%,。,预测值呈阴性：,1,周内不分娩的阴性预测值达,97%,，,2,周内不分娩的阴性预测值达,95%,。,fFN,检测为阴性对预测早产的临床意义大于阳性预测早产的临床意义。,3,版,8,年制教科书上只提到阴道超声检查，无,fFN,检测。,14,2.,早产的预防：,详见,3,版,8,年制教科书,151,页,（,1,）一般预防：,（,2,）特殊类型孕酮的应用：,（,3,）宫颈环扎术：,15,四、早产的临床表现及诊断,主要临床表现：子宫收缩、阴道流血或阴道血性分泌物、胎膜早破。,临床上分先兆早产和早产临产两个阶段。,先兆早产：有规则宫缩，伴有宫颈管进行性缩短。,早产临产：需符合以下条件：,1.,规则宫缩（,20,分钟,4,次，或者,60,分钟,8,次），伴宫颈进行性改变,2.,宫颈展平,80%,3.,宫口扩张,7,版,5,年制教科书（,2008,）：宫口开,2cm,；,8,版五年制教科书（,2013,）：宫口开,1cm,3,版,8,年制教科书（,2015,）及,2015,妇产科临床指南：无论宫口张开大小。,早产应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别：,生理性子宫收缩：不规则，无痛感，无宫颈缩短和宫口扩张等改变。,16,五、早产的治疗,治疗原则：若胎膜完整和母胎情况允许，尽量至妊娠,34,周。,1.,卧床休息,2.,促胎肺成熟：糖皮质激素的应用,3.,抑制宫缩,4.,控制感染：抗生素的应用,5.,母胎监测,6.,分娩时机及方式的选择,17,1.,卧床休息,宫缩频繁，但无宫颈改变，阴道分泌物,fFN,阴性，不必卧床和住院，只需适当减少活动的强度和避免长时间站立即可；宫颈已有改变的先兆早产者，需住院治疗，并相对卧床休息，已早产临产，应绝对卧床休息。,第,8,版,5,年制教科书,18,2.,促胎肺成熟：糖皮质激素,（,2015,妇产科临床指南）,用药指征：,（,1,）妊娠,34,周，估计,1,周内有可能分娩者。,（,2,）妊娠,34,周，有临床证据证实胎肺未成熟。,（,3,）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。,使用方法：,地塞米松,6mg im q12hX2,天；,倍他米松,12mg im qdX2,天。,两种药物的效果相当。,19,副作用：,（,1,）血糖升高,（,2,）母儿免疫力降低,（,3,）多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定影响，不推荐产前反复、多疗程应用。,早产前孕妇应用糖皮质激素能降低新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征、脑室周围出血、坏死性小肠炎的发病率，以及缩短新生儿入住,ICU,的时间。,20,3.,抑制宫缩：,先兆早产患者，通过抑制宫缩治疗，可明显延长孕周；早产临产患者，宫缩抑制剂不能阻止早产，只能可延长孕龄,37,天，以获得促肺成熟的时间及新生儿的转运。,a.-,肾上腺素能受体激动剂：利托君,b.,Ca,2+,拮抗剂：硫酸镁,c.,钙通道阻滞剂：硝苯地平,d.,缩宫素类似物：阿托西班,e.,前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛,21,-,肾上腺素能受体激动剂：利托君（,B,类）,作用机理：,激动子宫平滑肌细胞膜上,2,受体,激,活腺苷酸环化酶,三磷腺苷（,ATP,）转化成环磷腺苷cAMP,）,抑制子宫肌细胞膜内外信息传导,抑制,子宫收缩。,用法：,100mg+5%GS 500ml ivdrip 5d/min,开始据宫缩调节，每,1015,分钟增加,5d,，最大剂,量为,35d/min,，待宫缩停止后持续静滴,12,小时,逐渐,减量后改口服（,10mg po q 46h,）,（,8,版,5,年制教科书）,；,优点：效果肯定。,缺点：副作用多，明显。,22,副作用：,母体：心动过速、心肌耗氧增加、心肌缺血、心悸、,胸闷、气短、头痛、恶心、呕吐、血糖升高、水钠潴,留、低血钾等，严重可出现肺水肿、心衰，危及母亲,生命。,胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素,血症新生儿：心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血,症、低血压、颅内出血、高胰岛素血症。,23,注意事项：,1.,注意患者有无心慌、胸闷、胸痛、气促、呼吸,困难等不适主诉，密切监测生命体征、宫缩变化。,2.,限制静脉输液量（,2000ml,8,版,5,年制教科书,；,2400ml,2015,指南,），以防肺水肿。,3.,患者心率,120,次,/,分应减滴数，,140,次,/,分应,或者出现胸痛应立即停药并行心电监护。,4.,长期用药者应注意监测血清电解质、血糖、肝,肾功能、心电图和心脏彩超情况。,5.,禁忌症：,绝对禁忌：合并心脏病、高血压、未控制的糖尿,病、子痫前期、明显产前出血、肝功能异常、心动过速、,严重低血钾、肺动脉高压、甲亢、绒毛膜羊膜炎。,相对禁忌症：糖尿病、偏头疼、偶发心动过速。,24,Ca,2+,拮抗剂：硫酸镁（,B,类）,作用机理：高浓度,Mg,2+,与,Ca,2+,相互竞争钙离子受体,抑制钙离子介导信息传导（主要是影响细胞浆内,Ca,2+,浓度）,抑制子宫收缩。,用法：,8,版五年制教科书,：,4g,（,25%MgSO,4,16ml,）,+5%GS 100ml ivdrip 3060min,内完成，以后,12g/h,维持，总量不超过,30g/,天。,2015,临床指南,：,首次剂量为,5g,（,25%MgSO,4,20ml,）,ivdrip 30min,内完成，以后,2g/h,60+500 20d,静滴，宫缩抑制后维持,46h,改,1g/h,，宫缩消失后持续,12h,。,25,副作用：,母体：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止；,胎儿：,NST,无反应型增加，胎心率变异减少，基线下降；,新生儿：呼吸抑制、低,Apgar,评分、肠蠕动减低、腹胀。,注意事项：,1.,用药过程中必须监测镁离子浓度；,2.,注意呼吸、膝反射、尿量情况，若,R,16,次,/,分、尿量,17ml/h,、膝反射消失，立即停药并给予钙剂拮抗（,10%,葡萄糖酸钙,10ml iv,）。,3.,禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史。,26,优点：价格便宜，有较好的抑制子宫收缩的作用。,缺点：抑制宫缩所需的血镁浓度与中毒浓度接近，容易出现中毒,。,（抑制宫缩所需的血镁浓度：,1.52.5mmol/L,；中毒浓度：,3mmol/L,出现腱反射减弱或消失，,4.8mmol/L,发生肌无力，四肢肌肉软瘫，影响呼吸肌时发生呼吸衰竭甚至停止；,6mmol/L,可发生严重的中枢抑制，导致木僵、昏迷。）,27,钙通道阻滞剂：硝苯地平（,C,类）,作用机理：选择性影响慢钙通道,细胞内钙浓度降低,抑制子宫收缩。,用法：,8,版,5,年制教科书,：硝苯地平片,10mg po q68h,。,2015,临床指南,：首次,30mg po,或者,10mg,舌下含服，,1,次,20min,连续,4,次，,90min,后改为,1020mg/46h po,或者,10mg/46h,舌下含服，应用不超过,3,天。,28,优点：抗早产作用比利托君更安全、更有效,（,8,版,5,年制教科书）。,副作用：,母体：血压下降、心悸。,胎儿：胎盘血流减少、胎心率减慢。,注意事项：,1.,注意心率及血压变化，已用硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降。,2.,禁忌症：心脏病、低血压和肾脏病。,29,缩宫素类似物：阿托西班,作用机理：与缩宫素竞争缩宫素受体,降低子宫对缩宫素的敏感性,抑制子宫收缩。,优点：抗早产效果与利托君相似，副作用比利托君少，在欧洲广泛使用。,缺点：价格昂贵（,7.5mg/ml 0.9ml,规格,660,元；,7.5mg/ml 5ml,规格,1800,元）,30,前列腺素合成酶抑制剂（非甾体类抗炎药）：吲哚美辛（,B/D,类）,作用机理：抑制前列腺素合成酶的活性,抑制前列腺素的合成和释放,抑制子宫收缩。,用法：,50mg po q8hX3,次，以后,25mg po q6h,持续至宫缩消失。,优点：便宜,缺点：可通过胎盘循环，副作用严重,31,副作用：,母体：主要是消化道反应，如恶心、呕吐、上腹部不适等。,胎儿：若在,34,周后使用，,PG,水平下降可使动脉导管收缩、狭窄，导致胎儿心脏衰竭和肢体水肿，且有使肾血管收缩，肾血流减少，肾功能受损，抑制胎尿形成，羊水减少。,注意事项：,1.,密切监测羊水量及胎儿动脉导管血流。,2.,禁忌症：消化道溃疡、药物过敏、凝血功能障碍、肝肾疾病。,32,在抑制宫缩的治疗上，三本书的观点有些不同，比如：,1.,3,版,8,年制教科书,提出避免两种以上宫缩抑制剂联合使用，不宜,48,小时后持续宫缩抑制剂。,2015,妇产科临床指南及,8,版,5,年制教科书,未提联合用药禁忌及使用时间的限制。,2.,3,版,8,年制教科书,未把硫酸镁列入宫缩抑制剂，而是作为胎儿中枢神经保护剂，推荐用于,32,周的早产。,8,版,5,年制教科书,及,2015,妇产科临床指南,均把硫酸镁列入宫缩抑制剂不同的是,8,版,5,年制教科书把,-,肾上腺素能受体激动剂放在第一位，硫酸镁放第二位；,2015,妇产科临床指南,认为所有宫缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长期应用，目前无一线用药，硫酸镁、利托君均属于孕期用药,B,类。,33,4.,控制感染：抗生素的应用,这里主要针对胎膜早破的预防性用药。,对未足月胎膜早破的孕妇，建议常规应用抗生素预防感染,（,2015,临床指南）。,对未足月胎膜早破的孕妇，必须预防性使用抗生素,（,8,版,5,年制教科书）。,对于胎膜完整的早产，不建议使用抗生素，除非有细菌感染的临床证据。,（,3,版,8,年制教科书）。,首选青霉素类药物，青霉素过敏者选头孢菌素类抗生素。使用抗生素前宜做细菌学检查及药敏试验。,34,5.,母胎监测：,母亲：生命体征、血常规、尿常规、,C,反应蛋白等。,胎儿：胎心监护、脐血流、,B,超监测羊水量、胎儿生长发育情况等。,35,6.,分娩时机及方式的选择,终止妊娠指征：,（,1,）对于不可避免的早产应停用一切缩宫抑制剂。,（,2,）当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟风险时，应终止妊娠。,（,3,）妊娠,34,周可根据个体情况决定是否终止妊娠，如有明确宫腔内感染则应尽快终止妊娠，,34,周的可顺其自然。,分娩方式及分娩后处理：,（,1,）大多可经阴道分娩，阴道分娩过程中避免使用镇静剂，密切监测胎心率变化。,（,2,）有剖宫产指征的在权衡利弊的基础上行剖宫产。,（,3,）应用缩宫抑制剂者，需预防产后宫缩乏力引起的产后出血。,（,4,）请新生儿科会诊，早产儿转新生儿科治疗。,36,六、病例分析,患者吴某，,32,岁，第二胎，经产妇，因“停经,7,月余，下腹部胀痛,1,天”于,2017-01-02,入院。患者末次月经,2016-06-19,，预产期,2017-03-26,。患者于,1,天前劳累后出现下腹部胀痛，起初程度轻微，不明显，经休息后腹痛未见缓解，腹痛逐步加重，成规则性，伴有阴道流少许血性分泌物，无阴道流水，无发热、恶心、呕吐，自觉胎动正常，精神、食欲睡眠好，大小便正常。既往史及家族史均无特殊。查体：生命体征正常，心肺查体无特殊，腹部隆起如孕周，可及规则宫缩，胎心音,140,次,/,分，窥器打开阴道见阴道畅，内有少许淡红色血性分泌物，宫颈光滑，宫颈软，缩短，宫口未开，未见活动性出血及羊水流出。,37,入院后复查,B,超：宫内妊娠约,28+,周，单活胎，头位，羊水指数,120mm,，宫颈长度,2.0cm,，无脐带绕颈。胎心监护提示,NST I,类。,入院诊断：,G2P1,宫内妊娠,28+1,周 单活胎 先兆早产。,诊断依据：第二胎，经产妇，停经,7,月余，劳累后出现逐渐增强的下腹部胀痛，规则，休息后未缓解，伴有阴道血性分泌物，,B,超：宫内妊娠约,28+,周，单活胎，头位，宫颈长度,2.0cm,。查体可扪及规则宫缩，可见阴道血性分泌物，宫颈软，缩短，宫口未开。,鉴别诊断：,1.,生理性子宫收缩：,2.,早产临产：,3.,前置胎盘,4.,胎盘早剥,38,辅助检查：,B,超、心电图、血常规、尿常规、凝血五项、输血五项、肝肾功能、电解质,。（阴道分泌物常规、阴道支原体、衣原体、阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白（,fFN,）检测等）。,治疗：,1.,卧床休息,2.,抑制宫缩：利托君,3.,促胎肺成熟,4.,母胎监测,母亲：生命体征、血常规、尿常规、,C,反应蛋白等。,胎儿：胎心监护、脐血流、,B,超监测羊水量、胎儿生长发育情况等。,39,七、考试,1.,我国早产的定义？按原因分为哪几类？,2.,早产的预测方法有哪些？,3.,早产的主要临床表现及早产临产的诊断标准？,4.,促胎肺成熟的指征？及方法？,5.,宫缩抑制剂主要有哪些类型，分别举一例子,?,40,选择题（可单选或多选）：早产是,指妊娠（）周，（）周间分娩，,根据原因分可分为（）类，分别为（）；,预测早产的方法主要有（）；早产,主要临床表现有（）；早产临产的诊断标准有（）；早产的治疗主要包括（）；促胎儿肺成熟指征有（）；选出所有的宫缩抑制剂（）。,A.,28 B.,37 C.,自发性早产,D.,未足月胎膜早破早产,E.,治疗性早产,F.3,G.,超声检查,H.,阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白（,fFN,）检测,I.,子宫收缩,J.,阴道流血或阴道血性分泌物,K.,胎膜早破,L.,规则宫缩,M.,宫颈展平,80%N.,宫口扩张,O.,卧床休息,P.,促胎肺成熟,Q.,抑制宫缩,R,控制感染,S.,妊娠,34,周，估计,1,周内有可能分娩者,T.,妊娠,34,周，有临床证据证实胎肺未成熟,U.,妊娠期糖尿病血糖控制不满意者,V.,利托君,W.,硫酸镁,X.,硝苯地平,Y.,阿托西班,Z.,吲哚美辛,41,1.,早产（我国定义）（,preterm birth,）指妊娠,28,周，,37,周间分娩。,根据原因分类,：,1.,自发性早产,2.,未足月胎膜早破早产,3.,治疗性早产。,2.,预测方法,：（,1,）,超声检查（,2,）阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白（,fFN,）检测。,3.,主要临床表现：子宫收缩、阴道流血或阴道血性分泌物、胎膜早破。,早产临产：需符合以下条件：,1.,规则宫缩（,20,分钟,4,次，或者,60,分钟,8,次），伴宫颈进行性改变,2.,宫颈展平,80%3.,宫口扩张。,4.,促胎肺成熟：用药指征：（,1,）妊娠,34,周，估计,1,周内有可能分娩者。（,2,）妊娠,34,周，有临床证据证实胎肺未成熟。（,3,）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。使用方法：（,1,）单胎：地塞米松,5mg im q12hX2,天；倍他米松,12mg im qdX2,天；羊膜腔内注射地塞米松,10mg 1,次（适用于妊娠合并糖尿病者2,）多胎妊娠：地塞米松,5mg im q8hX2,天；倍他米松,12mg im q18hX3,次。,5.,宫缩抑制剂：,a.-,肾上腺素能受体激动剂：利托君,b.,Ca,2+,拮抗剂：硫酸镁,c.,钙通道阻滞剂：硝苯地平,d.,缩宫素类似物：阿托西班,e.,前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛。,1.,早产（我国定义）（,preterm birth,）指妊娠,28,周，,37,周间分娩。,根据原因分类,：,1.,自发性早产,2.,未足月胎膜早破早产,3.,治疗性早产。,2.,预测方法,：（,1,）,超声检查（,2,）阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白（,fFN,）检测。,3.,主要临床表现：子宫收缩、阴道流血或阴道血性分泌物、胎膜早破。,早产临产：需符合以下条件：,1.,规则宫缩（,20,分钟,4,次，或者,60,分钟,8,次），伴宫颈进行性改变,2.,宫颈展平,80%3.,宫口扩张。,4.,促胎肺成熟：用药指征：（,1,）妊娠,34,周，估计,1,周内有可能分娩者。（,2,）妊娠,34,周，有临床证据证实胎肺未成熟。（,3,）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。使用方法：（,1,）单胎：地塞米松,5mg im q12hX2,天；倍他米松,12mg im qdX2,天；羊膜腔内注射地塞米松,10mg 1,次（适用于妊娠合并糖尿病者）（,2,）多胎妊娠：地塞米松,5mg im q8hX2,天；倍他米松,12mg im q18hX3,次。,5.,宫缩抑制剂：,a.-,肾上腺素能受体激动剂：利托君,b.,Ca,2+,拮抗剂：硫酸镁,c.,钙通道阻滞剂：硝苯地平,d.,缩宫素类似物：阿托西班,e.,前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛。,42,谢谢,43,