急进性肾小球肾炎课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,急进性肾小球肾炎,（,RPGN,）,是以,急性肾炎综合征，,肾功能急剧恶化，,多在早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，,病理类型为新月体性肾小球肾炎,的一组疾病。,1,.,【,一、病因和发病机制,】,由多种原因所致的一组疾病，包括：,原发性,急进性肾小球肾炎；,继发于全身性疾病,（如系统性红斑狼疮肾炎）的急进性肾小球肾炎；,在原发性肾小球病（如系膜毛细血管性肾小球肾炎）的基础上形成广泛的新月体，即,病理类型转化,而来的新月体性肾小球肾炎。,本文着重讨论原发性急进性肾小球肾炎（以下简称急迸性肾炎）。,2,RPCN,根据免疫病理可分为三型，其病因及发病机制各不相同：,I,型，又称抗,肾小球基底膜,(GBM),型肾小球肾炎,，由于抗,GBM,抗体与,GBM,抗原相结合激活补体而致病。,型，又称,免疫复合物型,，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。,型，为,少免疫复合物型,，肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积。现已证实,50%-80%,的,型患者为原发性小血管炎肾损害，肾脏可为首发、甚至唯一受累器官或与其他系统损害并存。原发性小血管炎患者血清,抗中性粒细胞胞质抗体,(ANCA),常呈阳性。,3,.,RPGN,患者约半数以上有上呼吸道感染的,前驱病史,，其中少数为典型的链球菌感染，其他多为病毒感染，但感染与,RPGN,发病的关系尚未明确。,接触某些,有机化学溶剂、碳氢化合物如汽油,，与,RPGN I,型发病有较密切的关系。,某些药物,如丙硫氧嘧啶,(Pru),、肼苯达嗪等可引走,RPGN,型。,RPGN,的诱发因素包括吸烟、吸毒、接触碳氢化合物。,此外，,遗传易感性,在,RPGn,发病中也发挥着一定作用。,4,.,【,二、病理,】,肾脏体积,常较正常增大。,病理类型为,新月体性肾小球肾炎。,光镜下,通常以广泛（,50%,以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成（占肾小球囊腔,50%,以上）为主要特征，病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。另外，,型常伴有肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，,I,型和,型可见肾小球节段性纤维素样坏死,。,5,.,E,上皮增生,F,纤维渗出,P,单核巨噬细胞浸润,6,.,新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部，,图中,8,点处可见粉红色纤维蛋白沉积物。,Masson x 260,7,.,新月体性肾小球肾炎。大型新月体压迫毛细血管丛。,PASx260,8,.,免疫病理学检查是分型的主要依据，,I,型,IgC,及,C3,呈光滑线条状沿肾小球毛细血管壁分布；,型,IgG,及,C3,呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁；,型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。,9,.,型 免疫球蛋白（,IgG,、,C3,）沿基底膜呈线样沉积,10,.,型 免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积,11,.,电镜,下,型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积，,I,型和,型无电子致密物。,12,.,内 容,一、病因和发病机制,二、病理,三、临床表现和实验室检查,四、诊断和鉴别诊断,1,、引起少尿性急性肾功能衰竭的非肾小球疾病,2,、引起急进性肾炎综合整的其他肾小球疾病,五、治疗,1,、强化治疗,2,、替代治疗,六、预后,13,.,【,临床表现和实验室检查,】,我国以,型略为多见，,I,型好发于中青年，,型及,型常见于中老年患者，男性略多。,患者可有,前驱呼吸道感染,，,起病多较急,，病情可,急骤进展,。,以,急性肾炎综合征,（急性起病、血尿、蛋白尿、水肿和高血压），多在早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展咸尿毒症为其临床特征。患者常伴有,中度贫血,。,型患者约半数可伴肾病综合征，,型患者常有不明原因的发热、乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现。,14,.,免疫学检查异常主要有,抗,GBM,抗体,阳性（,I,型）和,ANCA,阳性,（,型）。,此外，,型患者的血液,循环免疫复合物,及,冷球蛋白,可呈阳性，并可伴,血清,C3,降低,。,B,型超声等影像学检查常显示双肾增大。,15,.,内 容,一、病因和发病机制,二、病理,三、临床表现和实验室检查,四、诊断和鉴别诊断,1,、引起少尿性急性肾功能衰竭的非肾小球疾病,2,、引起急进性肾炎综合整的其他肾小球疾病,五、治疗,1,、强化治疗,2,、替代治疗,六、预后,16,.,【,诊断和鉴别诊断,】,凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭，应,怀疑,本病并及时进行肾活检。若,病理,证实为新月体性肾小球肾炎，根据临床和实验室检查能除外系统性疾病，诊断可成立。,17,.,原发性急进性肾炎应与下列疾病鉴别。,（一）引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球疾病,1,急性肾小管坏死,常有明确的肾缺血（如休克、脱水）或肾毒性药物（如肾毒性抗生素）或肾小管堵塞（如血管内溶血）等,诱因,，临床上以,肾小管损害,为主（尿钠增加、低比重尿及低渗透压尿），一般无急性肾炎综合征表现。,18,.,2,急性过敏性间质性肾炎,常有明确的用药史及部分患者有药物过敏反应（低热、皮疹等）、血和尿嗜酸性粒细胞增加等，可资鉴别，必要时依靠肾活检确诊。,19,.,3.,梗阻性肾病,者常突发或急骤出现无尿，但无急性肾炎综合征表现，,B,超、膀胱铙检查或逆行尿路造影可证实尿路梗阻的存在。,20,.,（二）引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病,1.,继发性急进性肾炎,Goodpasture,病、,系统性红斑狼肾炎、,过敏性紫癜肾炎,均可引起新月体性肾小球肾炎，依据系统受累的临床表现和实验室特异检查，鉴别诊断一般不难。,21,.,2,原发性肾小球疾病,有的病理改变并无新月体形，但病变较重和（或）持续，临床上可呈现急进性肾炎综合征，如,重症毛细血管内增生性肾小球肾炎,或,重症系膜毛细血管性肾小球肾炎,等。,临床上鉴别较困难，常需做肾活检协助诊断。,（见后）,22,.,内 容,一、病因和发病机制,二、病理,三、临床表现和实验室检查,四、诊断和鉴别诊断,1,、引起少尿性急性肾功能衰竭的非肾小球疾病,2,、引起急进性肾炎综合整的其他肾小球疾病,五、治疗,1,、强化治疗,2,、替代治疗,六、预后,23,.,【,治疗,】,包括针对急性免疫介导性炎症病变的,强化治疗,以及针对肾脏病变后果（如水、钠潴留，高血压，尿毒症及感染等）的,对症治疗,两方面。,尤其强调,在早期作出病因诊断和免疫病理分型的基础上尽快进行强化治疗。,24,.,（一）强化疗法,1,强化血浆置换疗法,应用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞，弃去血浆，以等量正常人的血浆（或血浆白蛋白）和患者血细胞重新输人体内。,通常每日或隔日,1,次，每次置换血浆,2-4L,，直到血清抗体（如抗,GBM,抗体、,ANCA,）转阴或病情好转，一般需,10,次左右。,25,.,该疗法需,配合糖皮质激素,口服泼尼松,Img/(kg,d),，,2-3,个月后渐减,及,细胞毒药物,环磷酰胺,2-3mg/,（,kg,d,）口服，累积量一般不超过,8g,，以防止在机体大量丢失免疫球蛋白后有害抗体大量合成而造成“反跳”。,该疗法适用于各型急进性肾炎,，但主要适用于,I,型和就诊时急性肾衰竭已经需要透析的,型。此外，对于伴有威胁生命的肺出血的患者，血浆置换疗效较为肯定、迅速，应首选。,26,.,2,甲泼尼龙,冲击,联合环磷酰胺治疗,甲泼尼龙,0.5-1.0g,溶于,5%,葡萄糖液中静脉点滴，每日或隔日,1,次，,3,次为一疗程。必要时间隔,3,5,天可进行下一疗程，一般为,1-3,个疗程。,甲泼尼龙冲击疗法,也需辅以泼尼松及环磷酰胺常规口服治疗，方法同前。,近年有人用,环磷酰胺冲击,疗法（,0.6,19,溶于,5%,葡萄糖液中静脉点滴，每月,1,次），替代常规口服，可减少环磷酰胺的毒副作用，其确切优缺点和疗效尚待进一步总结。该疗法主要适用,、型，,I,型疗效较差。,用甲泼尼龙冲击治疗时，应注意继发感染和水、钠潴留等不良反应。,27,.,（二）替代治疗,凡急性肾衰竭已达透析指征者（见本篇第十二章），应,及时透析,。对强化治疗无效的晚期病例或肾功能已无法逆转者，则有赖于长期维持透析。,肾移植应在,病情静止,半年，特别是,I,型患者血中抗,CBM,抗体需转阴后半年进行。,对水、钠潴留，高血压及感染等需积极采取相应的治疗措施。,（见后）,28,.,内 容,一、病因和发病机制,二、病理,三、临床表现和实验室检查,四、诊断和鉴别诊断,1,、引起少尿性急性肾功能衰竭的非肾小球疾病,2,、引起急进性肾炎综合整的其他肾小球疾病,五、治疗,1,、强化治疗,2,、替代治疗,六、预后,29,.,【,预后,】,患者若能得到及时明确的诊断和早期强化治疗，预后可得到显著改善。,早期强化治疗可使部分患者缓解，避免或脱离透析，甚至少数患者肾功能完全恢复。,若诊断不及时，早期未接受强化治疗，患者多于,数周至半年内,进展至,不可逆的慢性肾衰竭,。,30,.,影响患者预后的主要因素有：,免疫病理类型：,型较好，,I,型差，,型居中；,强化治疗是否及时：临床无少尿、血肌酐,600 umol/L,，病理尚未显示广泛不可逆病变（纤维性新月体、肾小球硬化或间质纤维化）时，即开始治疗者预后较好，否则预后差；,老年患者预后相对较差。,31,.,本病缓解后的长期转归，以逐渐转为慢性病变并发展为慢性肾衰竭较为常见，故应特别注意采取措施保护残存肾功能，延缓疾病进展和慢性肾衰竭的发生。部介患者可长期维持缓解。,但是,ANCA,相关小血管炎引起的,型可复发，因此还需要,1-2,年以上的维持治疗以减少复发,。,32,.,