冠心病的诊治课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/8/8,.,#,冠心病,的诊治,王丽,新疆哈密市人民医院,CLICK TO ADD YOUR TITLE HERE,01,.,02.,03.,04.,冠心病的概述,冠心病的病因,冠心病的类型,冠心病的转诊及健康指导,01,冠心病的概述,PART ONE,冠脉解剖图,右冠状动脉,左冠状动脉,概述,冠状动脉粥样硬化性心脏病（,coronary,heart,disease,）,，,简称,冠心病,冠状动脉,粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,概述,临床表现,心绞痛,心肌梗死,稳定型,不稳定型,ST,段抬高型心肌梗死,非,ST,段抬高型心肌梗死,基本,病理变化,冠状动脉内膜隐匿性出现粥样硬化斑块，斑块逐渐增大导致管腔发生狭窄，如狭窄达到,70%,以上，患者体力活动时心肌供血不足，出现,心绞痛（稳定型心绞痛）,。,一些,偏心性斑块表面容易发生破裂,，引起血小板聚集及局部血栓，伴随血栓的增大、血管的狭窄迅速加重，患者心绞痛在短期内明显加重；临床上表现为,不稳定型心绞痛,。,基本,病理变化,血栓进一步扩大，完全阻塞血管，心肌发生坏死；临床出现急性心肌梗死。,临床上将不稳定型心绞痛及急性心肌梗死合并称为,急性冠脉综合征,。,少数冠心病患者以心脏猝死或心力衰竭为首发症状,。,02,冠心病的病因,PART TWO,病因,主要,危险因素,血脂,异常,吸烟,糖尿病和,糖耐量异常,年龄性别,高血压,病因,次要危险因素,肥胖,缺少,体力,活动,进食,过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠,盐,遗传因素,A,型性格者,病因,血中同型半胱氨酸增高,胰岛素抵抗增强,血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高,病毒、衣原体感染,近年来发现,的,危险因素,病因,吸烟,血脂异常,高血压,糖尿病,肥胖,遗传因素,性别：男女,年龄：,老年人易,患,（胰岛素抵抗,）,紧张,缺乏锻炼,饮食,病毒,可改变,的,不能改变的,冠心病的危险因素归纳,03,冠心病的类型,PART THREE,冠心病的类型,无症状性心肌缺血,心绞痛,心肌梗死,冠心病心力衰竭,心律失常及猝死型,心绞痛的诊断分型,（一）稳定型心绞痛,（二）,不稳定型心绞痛,梗死后,劳动力,稳定型,初发型,恶化型,自发性,静息型,卧位型,变异型,心绞痛的诊断分型,（一）,稳定型心绞痛,在,冠状动脉,狭窄,的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌,急剧的、暂时的缺血与缺氧,的临床综合征。,概述,基本病因,冠状动脉粥样硬化,心绞痛的诊断分型,（一）,稳定型心绞痛,发病机制,心肌耗氧,冠脉供血,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛,(AP),稳定型心绞痛的临床表现,1,）,部位,：,主要在胸骨体上中段后可波及心前区范围,：,手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。,放散,：,常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈，咽或下颌部、牙齿，或后背部,。,（,1,）症状,：发作性胸痛,2,）性质,胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感觉。,稳定型心绞痛的临床表现,3,）诱因：,常由,体力劳动或情绪激动,所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克、排便等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，不在劳累之后。,4,）持续时间：,疼痛出现后常逐步加重，然后在,3,5,分钟内渐消失。,5,）缓解方式：,一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。（,不太长，也不太短,）,稳定型心绞痛的临床表现,（,2,）体征：,平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。,1,、心电图,：,心肌缺血,相邻,2,个以上导联,ST,段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常,静息心电图：,多无异常,发作时心电图：,ST,段压低,0.1mV,下斜型或水平型下,移,稳定型心绞痛的辅助检查,2,、负荷,心电图：,运动方式主要为分级踏板和踏车。部分静息心电图正常的患者运动中出现缺血性心电图改变和心绞痛发作为运动试验阳性,。,诊断冠心病最常用的非创伤性检查,方法,3,、冠,脉造影,帮助进一步确定药物治疗、介入治疗（PCI,）和冠脉搭桥术（,CABG,）治疗方案。,冠心病诊断金,标准,稳定型心绞痛的辅助检查,4,、放射性核素,检查,由心肌铊显像灌注缺损来确定心肌缺血的部位或用于判断梗死后存活心肌,5,、多层螺旋,X,线计算机断层显像,此项技术作为无创性冠状动脉造影已在临床诊断心绞痛中推广应用。,稳定型心绞痛的辅助检查,不稳定型心绞痛,除,典型的,稳定型劳力性心绞痛以外,的,缺血性,胸,痛,，统称,为,不稳定型心绞痛。,unstable angina,pectoris,不稳定型心绞痛,不稳定性动脉粥样硬化斑块模式,图,不稳定型心绞痛,临床表现,原有稳定型心绞痛在,1,个月内,疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱,；,1,个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛,；,休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有,ST,段抬高的变异型心绞痛（,Prinzmetal,s,variant angina),；,由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。,不稳定型心绞痛,ST,段抬高的不稳定型心绞痛,V4,、,V5,、,V6,和,、,、,aVF,导联,ST,段弓背向上抬高,不稳定型心绞痛,鉴别诊断,1.,心血管疾病,急性心肌梗死,、主动脉夹层动脉瘤、心包炎、心肌炎等,。,2.,呼吸系统疾病,肺动脉,栓塞、肺动脉高压、胸膜炎、气胸等,。,3.,消化系统疾病,食管炎、食管痉挛、裂孔疝、胆囊炎、胆石症、溃疡病等。,4.,其他,心神经官能症、肋间神经痛、纵隔肿瘤等。,不稳定型心绞痛,鉴别主动脉夹层要点,背痛，撕裂样向下放散,高血压控制不佳的情况,超声心动图、,CT,或磁共振可资鉴别,。,不稳定型心绞痛,鉴别诊断,心脏神经,症,不确定,针刺,针刺,样,位于一点或部位,不定,时间很短或很长,总结要点：不确定的刺痛（不确定的时间和部位）,处理要点,1,.,休息，立即做,ECG,。,2,.,必要时吸氧,。,3,.,舌下含化硝酸甘油或硝酸异山梨酯，严重者静滴硝酸甘油,。,4,.,变异型者钙离子拮抗剂和长效或短效的硝酸酯类药物也是主要治疗手段。,（一）心绞痛发作时的治疗,处理要点,常用药有硝酸酯类、,受体阻滞剂及钙拮抗剂，单独或联合用药,；,抗,血小板聚集剂,阿司匹林,降,脂治疗,（二）,稳定劳力型心绞痛,常用的缓解心绞痛症状的,药物,1.,硝酸酯类：硝酸甘油，单硝酸异山梨,酯,2,.,钙拮抗剂：硝苯地平，氨氯地平，地尔硫,卓,3.,受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔,从小,剂量开始，不可突然停药，以防反跳现象,处理要点,加用皮下注射低分子量肝素，口服阿司匹林或加用氯吡格雷双联抗血小板聚集治疗。,药物,治疗稳定者可其后择期行冠造，评估冠脉病变及是否需要经皮冠脉介入治疗或冠脉搭桥治疗。,病情,不稳定属于高危者，应紧急行冠脉造影、早期介入或搭桥治疗。,三）,不稳定型心绞痛,强化内科治疗,转诊指征,1.,不稳定型心绞痛。,2.,对于突然出现阿,-,斯综合征的患者，应立即实施心肺复苏。待呼吸恢复，心率（律）、血压能够维持即初级复苏成功后再经,120,监护治疗情况下转往上级医院抢救,。,健康指导,1,.,严格按照指南控制危险因素如控制血压、血糖，戒烟，降脂。,2.,合理膳食。,3.,治疗相关疾病，定期随访，坚持服药。对高血压、糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征及高血脂等应积极治疗,。,急性心肌梗死,AMI,是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供中断，引起心肌严重而持久地急性缺血，造成心肌坏死,。,急性心肌梗死,定义：,心肌缺血性坏死,在,冠状动脉病变,的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致,心肌坏死,。,临床,上表现为,持久地胸骨后剧烈疼痛,、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。,心肌梗死,病因,与发病机制,临床,表现,实验室,及其他检查,诊断,要点,治疗,要点,目录,心肌梗死,病因与发病机制,心肌梗死,临床表现,特点,：,缺血性胸痛,-,最突出表现,（,1,）最先,出现（,2,）多无诱因，多发生于凌晨，安静时（,3,）程度更剧烈，烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感（,4,）持续时间更长，达数小时数天（,5,）休息或硝酸甘油多不能缓解,特殊部位疼痛性,AMI,：,上腹,下颌、牙龈、头痛、腓肠肌痛、颈、背痛。,心肌梗死,体征,患者多表现焦虑、辗转不安、大汗淋漓、面色苍白、四肢冰冷。前壁心肌梗死在发病的,1,2,小时内常伴有交感神经亢进，心率增快和（或）血压上升；下壁梗死则可伴有副交感神经亢进,心率减慢和（或）低血压。,心脏体征可有心音减弱，心尖部可出现,S3,或,S4,；心尖部收缩期杂音为乳头肌功能不全所致的二尖瓣反流；透壁性心肌梗死累及心包，可听到心包摩擦音。患者就诊时可以有各种心律失常、低血压、急性左心衰和休克表现,。,心肌梗死,体征,3.,其他,体征发病第一周时体温可升高但一般不超过,38,；血压变化不一，多数透壁性心肌梗死发生后，收缩压较梗死前下降,10,15mmHg,。,心肌梗死,体征,3.,其他,体征发病第一周时体温可升高但一般不超过,38,；血压变化不一，多数透壁性心肌梗死发生后，收缩压较梗死前下降,10,15mmHg,。,心肌梗死,并发症,乳头肌功能失调或断裂是最常见的并发症,核心表现：二尖瓣脱垂并关闭不全,心尖部收缩期喀喇音,心尖部收缩期杂音,心肌梗死,并发症,乳头肌功能失调或断裂是最常见的并发症,核心表现：二尖瓣脱垂并关闭不全,心尖部收缩期喀喇音,心尖部收缩期杂音,心肌梗死,辅助检查,特征性的心电图动态改变,（,1,）,ST,段抬高型,：起病最早期可出现异常高耸的,T,波，之后,ST,段明显抬高，弓背向上与直立的,T,波形成单向曲线，数小时或稍后,ST,段逐渐恢复至等电位线，,T,波倒置,发病,1,2,天内出现病理性,Q,波，同时,R,波减小。,Q,波在,3,4,天后稳定不变。,*,急性前间壁心肌梗塞,*,心梗心电图演变,T,波高耸,-ST,抬高,-T,回落,-ST,回落,-T,波倒置,心肌梗死,辅助检查,心电图,特征性改变,心肌梗死,辅助检查,（,2,）无,ST,段抬高型：,ST,段明显压低，,T,波倒置，,ST-T,的改变往往持续,1,2,天以上。,心肌梗死,动态性改变,在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的,T,波,ST,段抬高,AMI,心肌梗死,动态性改变,数小时后，,ST,段明显抬高，弓背向上，与直立的,T,波连接，形成单相曲线；数小时,2,天内出现病理性,Q,波，同时,R,波减低，为急性期改变。,Q,波在,3,4,天内稳定不变，此后大多永久存在,ST,段抬高,AMI,心肌梗死,心肌梗死,心肌损伤标记物显著增高（,CK-MB,、,TnT/I),并且,具有下述一项即可诊断,新的,AMI,诊断,指南,1,）新出现的病理性,Q,波,2,）,ST-T,动态改变,3,）典型胸痛症状,4,）心脏冠脉介入治疗后,急性心肌梗死,诊断标准,胸,痛症状,典型,心电图改变,心肌,坏死标记物明显增高,心肌梗死,鉴别诊断,心绞痛,急性心包炎,急性肺动脉栓塞,急腹症,急性主动脉夹层,心绞痛,与心梗鉴别表,并发症1.,机械性并发症,如乳头肌功能不全或断裂，心脏游离壁破裂，心室间隔穿孔,。,2.,栓塞,附壁,血栓脱落则引起脑、肾、脾或肢体动脉栓塞。,3,.,心室壁瘤,左侧,心界扩大，心尖搏动范围弥散，心音减弱。心电图,ST,段持续抬高,。线、超声心动图等可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。血栓，心律失常，心衰是其主要并发症,。,处理,要点,治疗原则：,尽早行心肌再灌注、缩小梗死范围、防治并发症。,卧床休息 解除焦虑，吸氧。适当给予镇静剂,。,止痛剂,仅在必要时使用 哌替啶（度冷丁）吗啡；为缓解缺血性胸痛通常可给予硝酸甘油,0.5mg,舌下含服或静脉点滴,。,监护,血压、心率、心律及呼吸等生命体征。如出现室颤或室速予非同步（室颤）或同步（室速）直流电复律。,室速的药物治疗指南推荐首选,乙胺碘呋酮,处理,要点,ST,段抬高心肌梗死应尽早行心肌再灌注治疗。,（,1,）无介入治疗条件而有溶栓指征应及时溶栓,（,2,）直接介入治疗或冠脉搭桥,。,积极,治疗并发症。,（,1,）消除心律失常。,（,2,）控制低血压和休克。,（,3,）治疗心衰。,处理,要点,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（,ACS,）,持续,ST,段抬高,ST,段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT),不升高,STEMI,TnI(TnT),升高,TnI(TnT),升高,冠心病的药物治疗,04,冠心病的转诊及健康指导,PART THREE,转诊,当,患者出现症状,12,小时内就诊且为,ST,段抬高,AMI,时，如果血流动力学指标稳定，应积极与急救中心联系将患者转往能,提供,24,小时监护和再灌注治疗,的心脏专科医院进行积极救治,；,如果,患者血流动力学不稳定，先实施积极,抢救治疗,，然后转院。,健康,指导,进行预防冠心病医学知识的教育，提倡,健康的,生活方式,对,冠心病高危人群进行生活干预及用药指导，如控制血脂、血糖、体重等，以预防冠心病,。,对,已患冠心病（心肌梗死）者：,坚持,用药；去除危险因素；体育锻炼适度；精神愉快；定期随访,。,对于,接受过经皮冠状动脉内成形术（,PTCA,）治疗的患者在血象正常的情况下应继续服用,氯吡格雷（波立维）,治疗（,6,9,个月）预防亚急性血栓，在能耐受的情况下长期服用阿司匹林（,75,150mg,）,。,健康,指导,饮食调节：,低脂肪,低胆固醇清淡饮食,戒烟：,戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，应积极劝导病人戒烟。,康复指导：,建议病人出院后进行康复训练，适当的运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量,延长存活时间。,健康,指导,4.,心理指导：,指导病人保持乐观平和的心情正确对待自己的病情，创造一个良好的身心修养环境。,用药,指导 ：,指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应,。,护理指导：,教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。,THANKS,谢谢聆听,