肺栓塞病人病例讨论.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺栓塞病人的护理,主讲人：,护理查房的目的,熟悉肺栓塞疾病的相关知识,掌握肺栓塞疾病的护理，提高急救应急处理能力,目录,壹,病史汇报与检查治疗,贰,肺栓塞概述与病因,叁,临床表现与检查诊断治疗,肆,护理诊断及措施,病史汇报与检查治疗,壹,患者于入院前,1,年余，无明显诱因出现胸闷、气促，以活动及劳累后症状突出，休息约,3-5,分钟后，上述症状尚可缓解，夜间尚可平卧，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；无大汗淋漓、心前区压榨感，无肩背部放射痛；无发热；无头晕、晕厥；无咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐；遂就诊于“海军医院”，检查胸片未见明显异常，予以对症治疗后（具体药物剂量不详），上述症状好转。此后上述症状反复发作，曾多次就诊于“海军医院”。于,1,天前，再次出现胸闷、气促，自觉程度较前加重，休息时即可出现，无法平卧，拟诊断：胸闷气促查因，主诉：胸闷、气促,1,年余，再发加重,1,天，于,2014,年,2,月,19,日,10:07,分收入院。,病史汇报,2,月,19,日入院时患者面色苍白、全身冰冷、四肢紫绀，体温,36,，脉搏,133,次,/,分，窦性心律，呼吸,32,次,/,分，血压,116/76mmHg,，,SPO285%,，即予半坐卧位，加强保暖，高流量面罩,10L/min,吸氧，予以华法林、肝素、改善循环、营养心肌等对症支持治疗后，胸闷气促较前好转，四肢紫绀变红润，,SPO2,上升至,95%,，,15:00,改鼻导管,4l/min,吸氧，,SPO2,在,96%,以上。,病史汇报,实验室及特殊检查,双下肢,彩超,示,：,双侧股动脉、股深浅动脉、未见明显异常。,超声心动示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺动脉重度高压，估测肺动脉收缩压约,86mmHg,以上。,血气：入院时急查血气：PH：,7.435,，PCO2：37mmHg，PO2：,22.2,，,PO2 73mmHg,，SpO2：9,3,%。,2,月,22,日复出血气：PH：7.4,85,，PCO2：,23.10,mmHg，PO2：,82,mmHg，SpO29,6,%。,BNP,：,2342.17pg/ml,。,胸部,CT,：右肺下叶斑片影，考虑炎症。,肺动脉,CTA,：双侧肺动脉分支多发充盈缺损，提示肺动脉栓塞。,凝血四项,凝血酶原时间（,PT,）,国际标准化比值（,PTINR,）,D,二聚体,凝血酶活动度（,PTA,）,2,月,19,日,11.6,1.01,大于,7500ng/ml,84.9%,2,月,22,日,21.9,1.83,30.8%,实验室及特殊检查,日期,抗凝,输液,2,月,-19,日,2,月,23,日,依诺肝素,Q12H,皮下注射,华法林,3mg Qd,磷酸肌酸液,丹红注射液,诊疗经过,神志：神清，精神可,饮食：正常,睡眠：睡眠可,排泄：大便：,2,日1次，黄色成形便 小便：小便通畅，解淡黄色尿液。,自理：生活部分自理,精神情绪状况：精神可，情绪稳定,症状：患者无胸闷气促等情况，,在吸氧的状况下指尖血氧,9,5,-100%，双下肢未见明显水肿，现患者并未出现明显的休克及循环衰竭征象，暂不予溶栓治疗,治疗方面以抗凝治疗为主，密切观察患者病情变化。,现在身体状况,肺栓塞概述与病因,贰,定义,由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引出的,肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死,。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。,相关知识,发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压,易漏诊及误诊，国内对肺栓塞的警惕率不 高，正确诊断率低，漏诊率达,80%,以上,不经治疗死亡率高，可高达,20%-30%,仅次于肿瘤及心肌梗死,诊断明确并经过积极治疗者，死亡率可明显下降，可下降至,2%-8%,临床意义,提出血栓形成的三个因素，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤。现代认为，在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用。静脉内皮损伤可因机械性创伤，长期缺氧及免疫复合物沉着等引起，使胶原组织暴露，刺激血小板附着和集聚，激活血凝反应链。血液停滞能激活凝血机制，触发血栓形成。血液的高凝状态也是血栓形成的重要机制之一病因,引起静脉血栓的危险因素,高危因素,骨折,(,髋部或大腿,)/,髋或膝关节置换,/,大型普外科手术,/,大的创伤,/,脊髓损伤,中危因素,关节镜膝部手术,/,中心静脉置管,/,化疗,/,慢性心衰或呼吸衰竭,/,雌激素替代治疗,/,恶性肿瘤,/,口服避孕药,/,瘫痪,/,妊娠,/,产后等,低危因素,卧床,3,天,/,长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行）,/,年龄,/,腔镜手术（如胆囊切除术）,/,肥胖,/,静脉曲张,下肢和盆腔静脉血栓（是公认的首位原因占,68%,）,心脏病（为我国肺栓塞的最常见原因，占,40,）,肿瘤（在我国为第二位原因，占,35,）,妊娠和分娩,其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞,临床表现与检查诊断治疗,叁,急性肺心病,突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者,肺梗死,突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液,不能解释的呼吸困难,栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状,慢性反复性肺血栓栓塞,起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起,;,后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞。,临床表现,辅助检查,1,2,3,5,4,血气分析,血浆,D-,二聚体测定,心电图,胸部,X,线检查,胸部螺旋,CT,检查,6,7,8,10,9,磁共振,(MRI),放射性核素显像灌注扫描,肺动脉造影,超声检查,静脉血栓诊断技术,诊断,临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系。,大面积肺栓塞,表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。,大小的肺栓塞,常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。,微栓塞,可以产生成人呼吸窘迫综合征。,肺梗死,常有发热、轻度黄疸。,治疗,一般治疗,除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停止者立即做复苏抢救，吸氧，保持呼吸道通畅，疼痛剧烈者给予吗啡或度冷丁注射。,溶栓疗法,应早期给予溶栓治疗，但对近期作过外科手术、分娩、严重创伤、头颅内出血者，或有溃疡出血和过敏性疾病者禁用。常用制剂为链激酶和尿激酶。应在术前做血小板计数、部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定，以便治疗中掌握速度和剂量。,抗凝疗法,轻中度肺栓塞或溶栓治疗后行抗凝治疗。,护理诊断及措施,肆,护理诊断及措施,潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤,1,2,3,4,给氧,病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧分数。,休息,病人应卧床休息，抬高床头，指导病人进行深慢呼吸、采用放松术等方法减轻恐惧心理，以降低耗氧量,呼吸状态,严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、血气分析，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损。,循环状态,肺动脉栓塞可致右心功能不全，应严密监测血压和心率的变化。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，准确记录,24h,出入水量，维持水、电解质平衡。,护理诊断及措施,潜在并发症：出血,密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背部疼痛等。,观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。,抗凝治疗的护理,按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应。,治疗期间需定期测定,INR,。,需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞,有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩,要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力,卧床期间所有的外出检查均要平车接送,护理诊断及措施,潜在并发症：再栓塞,护理诊断及措施,潜在并发症：再栓塞,需绝对卧床休息，一般需绝对卧床,2-3,周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。,有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩,要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力,卧床期间所有的外出检查均要平车接送,护理诊断及措施,自理能力受限（相关因素；活动无耐力，疾病受限）,1,患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理,2,小时心电监护，加强巡视，及时满足患者所需,3,提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。,护理诊断及措施,01,02,03,04,05,06,为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖,向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适,指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食,指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境,介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心,经常给予患者语言性和非语言性的安慰,焦虑,与生命受到威胁，对治疗不了解，对预后的担心、环境的改变有关,护理诊断及措施,03,02,01,04,05,06,向病人解释药物作用及副作用,向病人解释病因及愈后情况,评估患者知识水平，理解能力，对疾病了解情况,指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医,饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入,抗凝治疗期间，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险,知识缺乏,4-6L/min,吸氧,，注意保持气道通畅,立即平卧，保持安静，心理护理,通知医生,生命体征、神志、,SPO2,监测。备抢救车,建立两组以上静脉通道,解除肺血管及冠,脉痉挛：阿托品,溶栓、抗凝：尿激酶、,LMWH,抗休克：,多巴胺、低右,血栓切除术和下腔静脉阻断术,内科治疗无效、存在抗凝溶栓禁忌症,观察病情变化、用药反应做好护理记录,迅速止痛：,吗啡或杜冷丁,预防心衰：强心剂、利尿剂,急性肺栓塞应急预案,谢谢倾听,心内科护理查房,赠送以下课件,满身的雪花、雪绣的花边、洁白的流苏,这就是白桦，这就是诗人叶赛宁笔下的白桦。今天，让我们跟随诗人的吟诵，来学习今天的这首现代诗。,第一课时,第二课时,11,白桦,叶赛,宁,（,1895-1925,），苏联,田园派诗人，他五岁开始阅读，八九岁就能写诗,。,1914,年发表抒情诗,白桦,。,代表,作品：,夜,狗之歌,我记得,等。,第一课时,白桦：,树干,可达,25,米高，,50,厘米粗。有白色光滑像纸一样的树皮，白桦喜欢阳光，生命力强，在大火烧毁的森林后，首先生长出来的经常是白桦，常形成大片的白桦林，是形成天然林的主要树种之一,。,白桦树,是俄罗斯的国树，是这个国家的民族精神的象征。,xio,朗读课文 扫清障碍,潇,洒,zhn,绽,放,我会认,xi,刺,绣,mng lng,chng yng,徜,徉,hu,金,晖,朦 胧,桦,涂,茸,绣,胧,寂,霞,穗,hu,t,rng,xi,su,lng,j,xi,潇,xio,朦,mng,我,会写,抹,m,左右 结构,上下 结构,桦,绣,穗,寂,朦,茸,涂,潇,霞,胧,抹,识字方法,加一加,：木,+,华,=,桦,月,+,蒙,=,朦,月,+,龙,=,胧,潇,xi,o,巧记：鲁肃水边戴草帽。,重难点字书写指导,注意是左右结构,，,“,氵,”,在,“,艹,”,左侧。,穗,su,稻穗,第十三笔是一点。,谷穗,小鸟飞上白桦树,识字游戏,白桦,毛茸茸,绽放,金晖,朦胧,徜徉,毛茸茸,：,细毛丛生的样子。,文中指白桦树尖细细白白的样子。,造句：,小兔子,毛茸茸,的,十分可爱。,词语解释,造句：,秋雨像一位害羞的小姑娘,总是迈着缓慢的脚步,姗姗来迟,。,姗姗来迟,：,形容走得缓慢从容。慢腾腾地来晚了。,文中指太阳升起来，照在白桦树上。,造句：,海棠花花姿,潇洒,，花开似锦，自古以来雅俗共赏,。,潇洒,：,形容神情举止自然大方，不呆板，不拘束;不拘谨的或无拘束的。,文中指白桦树的树枝落了一层雪的美景。,造句：,我,很,喜欢在乡间,油菜花地里,独自,徜徉,。,徜徉,：,徘徊,盘旋;自由自在来回地走。,文中指朝霞照耀在树枝上的美景。,请大家根据朗读要求，朗读课文。,朗读要求：,1,.放声朗读，,读准字音。,2.,找到韵脚，,注意,节奏,，,体会诗歌表达的感情,。,整体感知,偶句押韵，韵脚：,a,读一读课文的第一小节，你对白桦树有怎样的了解？,这么美丽的白桦,代表了什么形象？作者表达,了,怎样,的,思想感情,？下节课我们一起来学习！,在我的窗边,有,一棵白桦,仿佛涂上银霜,披,了一身雪花,。,位置,洁白,高洁、挺拔,白桦,是苏联诗人（,）。,A,.,叶赛宁写的一首古典诗,B,.,叶赛宁写的一首抒情诗,C,.,普希金写的一首抒情诗,B,一、选择题。,课堂演练,二、,好朋友，手拉手,。,白雪皑皑的,姗姗来迟的,热情似火的,诗人,树枝,朝霞,上节课，我们初步了解了诗人叶赛宁，也知道了诗中白桦的位置和洁白之美，下面让我们一起细细品读诗歌，来看看白桦代表了什么形象，来感受诗人表达的思想感情。,第二课时,互动课堂,读一读，选择几个词语描述这棵白桦，说说它给你留下了怎样的印象。,（课后第,2,题）,洁白的流苏 灿灿的金晖 姗姗来迟,的朝霞,晶亮的,雪花 银色的光华 白雪皑皑,的树枝,提示：先读一读短语，再找出短语所在的位置，结合文意去感受白桦的形象。,毛茸茸的枝头,雪绣的花边潇洒,串串花穗齐绽,洁白的流苏,如画。,挂在树上的冰凌,树枝边上细细的雪,白桦：傲寒挺立,对白桦的喜爱和赞美,串串花穗,洁白的流苏,白桦被（）覆盖，一串串（）的花穗纷纷（），仿佛,洁白的流苏,，优雅又（）。,你来用“洁白的流苏”,说说,这棵白桦给你留下了怎样的印象吧！,白雪,白色,绽放,高洁,朗读,指导,(,课后第,1,题）,毛茸茸的枝头,雪,绣的花边潇洒,串,串花穗齐绽,洁白,的流苏如画。,朗读本节诗，语速放慢，声调上扬，,“毛茸茸”“潇洒”“如画”,几个词要重读、慢读，表现,白桦树高洁、挺拔的美,。,在朦胧的寂静中,玉立着这棵白桦,在,灿灿的,金晖,里,，,闪着,晶亮的雪花,。,绚丽辉煌,晶莹洁白,在,灿灿的金晖,里，白桦在寂静中（），金晖的映照下，它闪着,晶亮的雪花,，这是多么（）（）的白桦啊！,你来用“灿灿的金晖、晶亮的雪花”说说这棵白桦给你留下了怎样的印象吧！,亭亭玉立,妖娆,绚丽,朗读,指导,(,课后第,1,题）,语速,舒缓，,“朦胧”“玉立”“晶亮”,几个词要重读、慢读，表现,白桦树朦胧、挺拔之美,。,在朦胧的寂静中,玉立着这棵白桦,在灿灿的,金晖里,，,闪着晶亮的雪花。,白桦四周徜徉着,姗姗来迟的朝霞,它向白雪皑皑的树枝,又抹一层银色的光华。,雍容华贵,寂静,安静,没有人，也没有声音。如寂静的凌晨。,本来有声音，现在没有声音。如：安静的教室。,词语,辨析,幽静,清幽，寂静。指环境的优雅宁静。如“幽静的小路白桦四周徜徉着,姗姗来迟的朝霞,它向白雪皑皑的树枝,又抹一层银色的光华。,有感情,地再读一读，思考诗句运用了什么修辞手法。,形容走得缓慢从容。慢腾腾地来晚了。,安闲、自在地步行,涂抹,人,拟人,对白桦的喜爱和赞美,姗姗来迟,依依不舍 亭亭玉立,息息相关 默默无闻 欣欣向荣,词语积累,（,AABC,结构的,词语,）,白雪皑皑,可怜巴巴 波光粼粼,想入非非 得意洋洋 白发苍苍,词语积累,（,ABCC,结构的,词语,）,白桦沐浴在,姗姗来迟的朝霞,的映照下，它那,白雪皑皑的树枝,又展现出,银色的光华,，（），（）极了！,你来用“姗姗来迟的朝霞、白雪皑皑的树枝、银色的光华”说说这棵白桦给你留下了怎样的印象吧！,银光闪闪,漂亮,朗读,指导,(,课后第,1,题）,语速,舒缓，,“姗姗来迟”“白雪皑皑”“银色”,几个词要重读、慢读，表现,白桦树在朝霞中的美,。,白桦四周徜徉着,姗姗来迟的朝霞,它向白雪皑皑的树枝,又抹一层银色的光华。,再次读一读全诗，找一找作者运用了哪些表示颜色的词语。,在我的窗边,有一棵白桦,仿佛涂上银霜,披了一身雪花。,在灿灿,的金晖里,闪着晶亮的雪花。,它向白雪皑皑的树枝,又抹一层银色的光华。,充满色彩美,你能用表示颜色的词语来形容事物吗？,红艳艳,的花朵,蔚蓝,的大海,诗歌中常常写到一些植物，你知道哪些与植物有关的诗歌？摘抄你最喜欢的一首，和同学交流。,（选做题）,竹石,清,郑燮,咬定,青山不放松,，,立根,原在破岩中,。,千,磨万击还坚劲,，,任,尔东西南北风,。,这,首诗借写扎根在石缝中的竹子的坚韧劲拔，表现了诗人那种坚定顽强、不畏艰险、刚正不阿的品质。,这段时间，我们阅读、收集了许多诗歌，还做了自己的诗歌摘抄本，大家可以交流一下。,还可以试着当个“小诗人”写写诗，把自己的感受表达出来。写的时候注意分行。写完后，和同学交流。,（课后“活动提示”）,活动,指导：,1,.,交流感受,。,表达完整，学会倾听。,2,.,写下感受,。,语言优美，情感真实。,3.,适当修改。,语言、形象、押韵、立意等。,学习整理资料的方法,一身雪花,高洁、挺拔，对家乡和大自然的热爱,白桦,雪花中的美,寂静中朦胧美,朝霞中的美,总写,分写,结构梳理,白桦以,为中心,意象,，从不同角度描写它的美。诗中的白桦树，既具,的变化，又,有,的美感。白桦那么高洁、挺拔，它是高尚人格的象征。这首诗流露出诗人对,的热爱之情。,动态,白桦,色彩,家乡和大自然,主题概括,拓展延伸,寒冬,，大片桦树林静静地伫立在雪原上，通体洁白，棵棵独立，与天空、雪地融为一体，雪野无言，桦林无语,。这,是一个神奇的世界，是一种至极之美。它们立足冰雪，身处严寒，却生长得如此从容，如此平静。它们叶片全无，却挺立雪原，历经风刀霜剑却爱心依旧,，还有,什么树木能像白桦这样与冰雪融为一体又不失去自己的本色呢,?,美丽的白桦林,节选,课堂演练,一、课文内容我知道。,白桦,体裁,是,（）,作者是,（）,诗人,叶赛宁。诗歌,以,（）,中心,表达诗人对,（）,和,（）,的热爱之,情。,诗歌,苏联,白桦,家乡,大自然,1.,毛茸茸的枝头，雪绣的花边潇洒，串串花穗齐绽，洁白的流苏如画。,（,1,）,这节诗运用了（,）的修辞手法,。,A比喻B夸张C拟人,（,2,）,“流苏”在文中指,（）。,A花穗样装饰的物品,B披着白雪的树枝,C流动的物体,二、读句子，完成练习。,A,B,2.,在,我的窗前，有一棵白桦，仿佛涂上银霜，披了一身雪花,。,诗句,中，作者用,“,”,和“,”这两个词语刻画桦树通体洁白的形象；,“,”两个字把白桦,当做人来写，表明桦树对一身洁白的喜爱，突出了白桦,的品质。,银霜,雪花,涂、披,高洁,挺拔,