内科学慢性肾衰竭.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,2010-05-20,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,2010-05-20,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,2010-05-20,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,2010-05-20,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,2010-05-20,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,2010-05-20,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,2010-05-20,*,*,Click to edit Master title style,内科学,internal medicine,慢性肾衰竭,Chronic renal,failure(CRF,),1,CKD和CRF定义和分期,慢性肾脏病（,CKD,）是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（,GFR60ml/min,）超过3月。,慢性肾衰竭（,CRF,）是指慢性肾脏病引起的,GFR下降及与此相关的代,谢紊乱和临床症状组成,的综合征,。,2,3,4,CKD/CRF的患病率,美国成人CKD患病率10.9CRF患病率7.6%。,我国CKD患病率8-10%。,慢性肾衰竭在人类死亡原因中占第五位至第九位。,5,CKD/CRF的病因,CRF病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病等）。,发达国家：,糖尿病、高血压,。,发展中国家：,原发性肾小球肾炎,。,6,CRF进展的危险因素,病程进展有快有慢，有可逆也有不可逆。,CRF渐进的危险因素：血糖、血压、尿蛋白、低蛋白血症、吸烟等。,CRF急性加重的危险因素：累及肾脏的疾病（肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病）复发或加重；血容量不足；肾脏缺血；严重高血压；肾毒性药物；尿路梗阻；严重感染；高钙血症；肝功能不全等。,7,CRF进展的发生机制,肾单位高滤过：高灌注、高滤过系膜增生、微动脉瘤形成、内皮损伤、炎细胞浸润、系膜细胞凋亡小球硬化。,肾单位高代谢：高代谢小管耗氧增加氧自由基增多补体激活小管-间质损伤。,细胞表型转化、细胞因子-生长因子的作用、细胞凋亡增多、醛固酮增多。,8,尿毒症症状的发生机制,尿毒症患者体液内约有200多种物质高于正常，可能具有尿毒症毒性的物质约有30余种，分为低分子、中分子、大分子。,体液因子的缺乏，如促红素、骨化三醇。,营养素缺乏。,9,临床表现,不同阶段，不同表现。早期症状缺如或症状轻微且无特异性，中期以后症状渐重，可危及生命。,10,临床表现,水、电解质代谢紊乱（常见）,1、代酸：轻中度肾衰（,GFR25ml/min或血肌酐350mol/L,）肾小管酸中毒（阴离子间隙正常）；重度肾衰尿毒症性酸中毒。严重酸中毒可表现为纳差、呕吐、乏力、深大呼吸。,11,临床表现,水、电解质代谢紊乱（常见）,2、水钠代谢紊乱：主要是水钠潴留，有时也可为低血容量、低钠血症。,3、钾代谢紊乱：,GFR,下降至,20-25ml/min,或更低后，排钾障碍，主要表现为高钾血症。,12,临床表现,水、电解质代谢紊乱（常见）,4、钙磷代谢紊乱：表现为低钙高磷。,5、镁代谢紊乱。,13,临床表现,水、电解质代谢紊乱（常见）,4、钙磷代谢紊乱：表现为低钙高磷。,5、镁代谢紊乱。,14,临床表现,蛋白、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱,1、氮质血症、低白蛋白血症、必需氨基酸缺乏。（负氮平衡、排泄障碍）,2、糖耐量减低、低血糖症。,3、甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白降低。,4、VitA升高，VitB6、叶酸缺乏。,15,临床表现,心血管系统表现,1、高血压、左室肥厚。,2、,心衰（最常见死亡原因）。,3、尿毒症心肌病。,4、心包病变（血性积液）。,5、血管钙化和动脉粥样硬化。,16,临床表现,呼吸系统症状：主要为钠水潴留和酸中毒所,致症状。另外，注意尿毒症肺水肿（蝶翼征）。,胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、口腔异味，消化道出血。,血液系统表现：贫血、出血。,17,临床表现,神经肌肉系统症状：由轻至重,。透析失衡综合征，透析性痴呆。,内分泌功能紊乱：肾脏本身激素，其他激素水平异常。,骨骼病变：肾性骨营养不良，包括纤维囊性骨炎、骨生成不良、骨软化症、骨质疏松症。,18,诊断和鉴别诊断,根据患者的病史、症状、体征、相关检查综合分析。,1、确认肾功能不全（血肌酐升高。,GFR下,降）。,2、确定病程，急性还是慢性。,3、注意最突出的问题，比如,电解质紊乱、酸碱失衡等。,19,诊断和鉴别诊断,与肾前性氮质血症鉴别。,与急性肾衰鉴别。,注意慢性肾衰急性加重和慢性肾衰合并急性肾衰。,20,治疗,早中期CRF的防治对策与措施,提高对CRF的警觉，注意早诊断早治疗。对已有的肾脏病或可能导致受损害的疾患进行积极有效的治疗。,对早中期CRF进行积极治疗，延缓、停止或逆转CRF的进展。病因治疗；消除危险因素；阻断恶化途径。,21,治疗,早中期CRF的防治对策与措施,1、及时、有效地控制血,压,2、ACEI/ARB的作用,3、严格控制血糖,4、控制蛋白尿,5、饮食治疗,6、其他：纠正贫血、减,少毒素蓄积、调整血,脂、戒烟。,22,治疗,CRF的营养治疗,1、优质低蛋白饮食，必要时配合补充适量必需氨基酸和/或-酮酸。,2、低磷饮食，必要时给予磷结合剂。,3、保证热量供给。,23,治疗,CRF的药物治疗纠正酸中毒和水电解质紊乱,1、纠正酸中毒：口服碳酸氢钠，重者静脉给药但应注意心功能。,2、水钠紊乱的防治：主要是防治钠水潴留，低盐饮食，配合袢利尿剂，不宜用噻嗪类及潴钾利尿剂，必要时血液,净化治疗。低钠血症,少见。,24,治疗,CRF的药物治疗纠正酸中毒和水电解质紊乱,3、高钾血症的防治：GFR25ml/min应限制钾盐摄入，同时纠正酸中毒，利用袢利尿剂，促进钾的排泄。,高钾的处理：纠正酸中毒袢利尿剂静脉输注葡萄糖、胰岛素溶液口服降钾树脂血液透析。,25,治疗,CRF的药物治疗高血压的治疗,1、不仅是为了控制高血压相关症状，而且是为了保护靶,器官。,2、ACEI/ARB/CCB最为常用，注意前二者的副作用，CCB是最安全、降压效果最好的。,26,治疗,CRF的药物,治疗,贫血的治疗,1、重组人促红细胞生成素。,2、治疗开始的指征：,Hb100-110g/L,，治疗目标为Hb不高于,130g/L,。,3、注意缺铁对疗效的影响，必要时补充铁剂，静脉或口服。,27,治疗,CRF的药物,治疗,钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗,1、,GFR30ml/min,时，开始限制磷摄入，可口服磷结合剂，如碳酸钙、氢氧化铝，注意钙磷乘积过高导致转移性钙化。,2、,低钙血症注意口服骨化三醇,。,28,治疗,CRF的药物,治疗,防治感染,注意抗生素的肾毒性，及根据GFR调整药物剂量。,29,治疗,CRF的药物,治疗,高脂血症的治疗,透析前患者与一般高脂血症治疗原则相同，透析患者标准宜放宽。,30,治疗,CRF的药物,治疗,吸附及导泻疗法,透析前患者可应用活性炭、大黄、甘露醇等药物，通过胃肠道促进尿毒症毒素的排泄。,31,治疗,CRF的药物,治疗,其他,1、糖尿病患者随GFR下降相应调整胰岛素用量。,2、高尿酸血症：一般不需要特殊处理，必要时予别嘌醇治疗。,3、皮肤瘙痒：抗组胺药物、控制高磷、透析。,32,治疗,CRF的替代,治疗,GFR 6-10ml/min（Scr707mol/L）,，有明显尿毒症症状，经治疗不能缓解替代治疗。糖尿病肾病适当提前。,血透和腹透疗效相似，各有利弊。透析疗法仅仅替代肾脏的部分功能，肾移植是理想的选择。,33,治疗,CRF的替代,治疗,血液透析,1、动静脉内瘘,透析的血液通路。,2、血容量、内环境不稳定。,3、增加透析频率更符合生理特点。,34,治疗,CRF的替代,治疗,腹膜透析,1、CAPD设备简单，易于操作，安全有效。,2、内环境稳定性好，利于保护残肾功能。,35,治疗,CRF的替代,治疗,肾移植,1、几乎完全替代。,2、血型和HLA配型合适。,3、免疫抑制治疗的问题。,36,