新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新生儿呼吸窘迫综合症防治指南,新生儿呼吸窘迫综合征,(RDS),主要发生于早产儿，由于肺表面活性物质缺乏并伴随结构不成熟所致，自然病程为生后早期发病，生后,2 d,内病情渐加重，如果不予治疗可能由于进行性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡，存活者生后,3,4 d,情况开始改善。,胎龄愈小，发病率愈高,RDS,发病与年龄关系,胎,龄,(wks),发病率,(%),2830,70,3132,4055,3335,1015,36,15,早产儿的主要死因,活产婴中的发病率约为,1%,美国每年约有,RDS,患儿,30.000 40.000,例,产前激素的使用降低了,RDS,的发病率，并减轻了,RDS,严重程度,胎龄,24-30w,婴儿中约,50%,，胎龄大于,30w,的婴儿中约,25%,患,RDS,RDS,的流行病学概况,PS,缺乏是,RDS,的根本原因,PS,产生,PS,成分,PS,作用,RDS,的病理生理,病因和病理生理,人表面活性物质的成分,脂质,:,有不同组成部分,蛋白,SP-A,SP-D,SP-B,SP-C,天然免疫,磷脂的吸附和分布,DPPC,PC,PG,PL,chol,protein,PS,作用,肺泡表面张力,肺泡内液,-,气界面，,使肺泡缩小,Laplace,定律,P,（肺回缩力）,=,r,一定时，T,，,P,T,一定时，,r,，,P,2T,（,肺泡表面张力）,r,（,肺泡半径）,PS,作用,PS,正常,吸气末：,呼气末：,PS,缺乏,吸气末：,呼气末：,PS,密度,T,肺泡缩小 转为呼气,维持功能残气量,（,FRC,）,PS,密度,T,PS（-）,T,扩张不充分,PS（-）,T,肺泡萎陷,窒息,低体温,剖宫产,糖尿病母亲婴儿（,IDM,）,早产,肺泡,PS,肺泡不张,PaCO,2,通气,V/Q PaO,2,严重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,RDS,易感因素,因素,机理,早产,PS,不足或缺乏,窒息,低氧和代酸,低体温,低灌注和代酸,前置胎盘,胎盘早剥,母亲低血压,胎儿血容量减少,糖尿病母亲婴儿,(IDM),高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素,剖宫产,肾上腺皮质激素,分泌减少,临床表现,患儿出生时可因围生期窒息曾复苏或出生时,Apgar,评分正常。患儿常在生后,4h,内出现进行性呼吸困难、呻吟、呼吸三凹征和青紫。若出生后,12h,内不出现症状可排除本病。,（,1,）呼吸困难,呈进行性加重，呼吸频率,60,次,/min,，伴鼻翼扇动和吸气性三凹征。严重者可出现不规则呼吸暂停。,（,2,）呼气性呻吟,为,NRDS,早期特征性症状。呼气性呻吟是由于呼气时气流通过部分关闭的声门所致。呼气时部分关闭声门是患儿对肺泡萎陷的保护性反应，其作用是使呼出的气流缓慢排出，以保持一定的呼气末正压和增加功能残气量，防止肺泡萎陷。,（,2,）青紫,因缺氧而导致中央性青紫，一般供氧常不能改善症状。,血气分析,早期：,PaO,2,PCO,2,正常,or,典型：,PaO,2,PCO,2,，混合性酸中毒,X,片表现,两肺透亮度下降呈毛玻璃样改变，此时心影、膈面模糊不清，严重者呈“白肺”,支气管充气征,“白肺”,双肺呈普遍性透过度降低,可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,RDS,胸片,白肺,RDS,胸片,诊 断,好发对象,+,临床表现,+X,片表现,病理表现,RDS,防治指南（,2007,年欧洲）,RDS,管理的目的是提供保证最多数量存活，并同时不良反应最少的干预。在过去的,40,年间，已有很多预防及治疗,RDS,的策略及治疗，并经临床验证，现已对多数进行了系统回顾。,表,1,证据水平及推荐级别,推荐 级别,A,B,C,D,证据水平,至少一项高质量的随机对照研究,(RCT),的荟萃分析,或有足够力度的高质量的直接针对目标人群的,RCT,其他情况,RCT,的荟萃分析,或高质量的病例对照研究的系统综述，或水平低但有很可能是因果关系的荟萃分析,很好设计、执行，且混淆偏差较低的病例对照或队列研究,证据来自于系列病例、病例报告或专家意见。,产前管理,治疗,RDS,应始于产前,儿科医生应参加产前保健团队,预防早产,宫内转诊,羊膜早破的处理,激素使用：,何种药,剂量,是否重复应用,极低出生体重儿发生以下疾病的风险增加,-,新生儿败血症,1,2,3,4,5,6,-,呼吸窘迫综合症,(RDS),1,3,5,-,严重颅内出血,(ICH),1,3,5,-,脑室周围白质软化,(,PVL),1,3,5,1,Alexander et al,Obst,Gynecol,1998;,2,Dexter,et al,Obstet,Gynecol,1999;,3,Morales,Obstet,Gynecol,1987,4,Beazley,Am J,Obstet,Gynecol,1998;,5,Ramsey,et al,Am J,Obstet,Gynecol,2005;,6Constantine et al,Am J,Obst,Gynecol,2007;,7,Van,Marter,et al,Pediatrics,2002,胎膜早破,母亲羊膜炎,-,支气管肺发育不良,7,1.,对孕周,100,次,/min,，这样可减少脑血管收缩,(B),，可能降低死亡率,(B),。,2.,经面罩或鼻塞使用至少,5,6 cm H2O,压力的,CPAP,复苏，以稳定气道并保持功能残余气量,(D),。,3.,如果复苏时需正压通气,可通过使用组合的通气设施来测量或控制吸气峰压,避免过大的潮气量,从而降低肺损伤的危险,(D),。,4.,仅对面罩正压通气无效及需要表面活性物质治疗的患儿进行气管插管（,D,）,5.,为避免高氧，脉搏氧饱和度监测仪可用来指导复苏时的给氧。切记，生后转换期正常氧饱和度可能介于,5080%,（,D,）,表面活性物质治疗,是过去,20,年间新生儿呼吸治疗中革命性的突破。,效果很明确，无论是对已发生,RDS,的患儿或有可能发生,RDS,的婴儿，预防性或治疗性应用表面活性物质可减少气胸,(,肺气漏,),及新生儿死亡的发生。,研究主要集中于决定最适剂量、最佳给药时间、最好给药方法及最优表面活性物质制剂。,Lancet,1980,人工合成的表面活性物质治疗肺透明膜病,TETSURO FUJIWARA,SHOICHI CHIDA,YOSHITANE WATABEHARUO MAETA,TOMOAKI MORITA,TADAAKI ABE,儿科,麻醉科,和外科,Akita,大学医学院,Akita,日本,Milestones in Neonatology,天然表面活性物质制剂,(1%SP-B,SP-C),牛肺,磷脂,Surfactant TA88%,Survanta,84%,Infasurf,(CLSE)95%,Alveofact,88%,猪肺,Curosurf,99%,人工合成的,PS,制剂,ALEC,DPPC,PG,Exosurf,DPPC,Hexadecanol,Tyloxapol,DPPC,:,二棕榈酰磷脂酰胆碱,PG,:,磷脂酰甘油,KL,4sinapultide,),peptide,:,21-,氨基酸肽,Lucinactant,(,Surfaxin,),Phospholipids,KL,4,表面活性物质治疗,推荐,患,RDS,或有患,RDS,风险的婴儿应该给予,PS,治疗,GA,27,w,婴儿应预防性应用,PS,GA,30 w,婴儿如需插管或未接受过产前激素，应考虑预防性应用,PS,对于未经治疗的婴儿如有,RDS,证据如需氧浓度增加，应考虑早期补救性应用,PS,如果,RDS,证据持续存在，如持续需要氧或机械通气，或者在,CPAP,下吸氧浓度大于,50%,，应给予第,2/3,剂,PS,CPAP,治疗下的患儿如有需要插管机械通气的表现，应给予第,2,剂,PS,表面活性物质治疗,推荐,天然表面活性物质优于人工合成制剂,天然,PS,制剂中，牛肺提取制剂,beractant,和,calfactant,疗效相似；与,beractant,100 mg/kg,相比较，用,200,mg/kg,固尓苏,作为补救性治疗可改善婴儿存活率,如果患儿情况稳定，应该尽可能缩短机械通气时间，改为立刻或早期拔管应用,CPAP,病情稳定后的氧疗,1.,氧疗婴儿的血氧饱和度应始终低于,95%,，如此可减少,BPD,及,ROP,的发生,(D),。,2.,给予表面活性物质后，应快速下调吸入氧浓度,(FiO2),以避免高氧血症峰值的出现，因其与,、,度脑室内出血,(IVH),有关,(C),。,3.,尽管需每周肌肉注射,3,次,/,连续,4,周，应考虑肌肉注射给与维生素,A,，此可减少,BPD,的发生,(A),。,CPAP,在,RDS,管理中的作用,1.,对有,RDS,危险的早产儿，如胎龄,80%,的婴儿暖箱中，多数婴儿输液从,70,80 ml/(kgd),开始,(D),2.,早产儿液体及电解质的给与应个体化，每日体重下降,2.5%,4%,，总体重下降,15%,，而非每日均固定增长,3.,生后前几日限制钠的摄入量，开始利尿后给钠，应仔细监测液体平衡和电解质水平,(B),。,4.,早期肠道外给与蛋白质、热卡和脂肪能增加存活,(A),。,5.,因能缩短住院时间，病情稳定的,RDS,患儿应开始微量肠道喂养,(B),。,维持血压（,3,）,早产儿动脉低血压与患病率及死亡率增加有关，然而，尚无证据表明治疗动脉低血压能改善临床结局。目前无资料提供可接受水平的血压正常值，但多数临床医生采用的标准为维持血压高于相应胎龄的平均血压。临床可通过适当的尿量、无明显代谢性酸中毒判定组织灌注正常。,推荐,1.,如果存在组织低灌注的证据，推荐治疗动脉低血压,(C),。,2.,如果可能，进行多普勒超声检查，测定系统血流动力学以发现低血压的原因并指导治疗,(D),。,3.,如无心脏超声检查，首先以,0.9%,盐水,10 ml/kg,扩容，以除外低血容量,(D),。4.,多巴胺,2,20g/(kgmin),而不是多巴酚丁胺，用于扩容升压治疗失败者,(B),。,5.,如果最大剂量的多巴胺仍不能改善低血压，还可使用多巴酚丁胺,5,10 g/(kgmin),或肾上腺素,0.01,1g/(kgmin),输注,(D),。,6.,对常规治疗失败的难治性低血压，可使用氢化可的松,1 mg/kg,每,8 h 1,次,(B),。,PDA,的处理,(4),1.,吲哚美辛预防治疗可减少,PDA,及严重,IVH,，但无证据表明远期预后有改变，因此，对此方法不能作强力推荐,(A),。,2.,必须依据个体临床表现、超声不能耐受,PDA,的提示来决定对症状性或无症状性,PDA,进行药物或手术治疗。如决定进行关闭动脉导管的治疗，吲哚美辛与布洛芬同样有效,(B).,对推荐指南的总结,有,RDS,危险的早产儿应在有适当护理能力,包括机械通气的中心出生。,如有可能，应尽量推迟早产至产前皮质激素治疗发挥最大效益时。,出生时温柔复苏，维持适当心率,(100,次,/min),，尽量避免大潮气量及使用,100%,氧气。,对严重早产的婴儿，考虑在产房内气管插管预防性给与表面活性物质。,对稍成熟的早产儿，应早期开始使用,CPAP,，如有,RDS,征象出现，尽早治疗性应用表面活性物质。,在,RDS,病程中，应尽早使用天然表面活性物质。,对更成熟些的早产儿，有可能在给与表面活性物质后立即拔出气管插管使用,CPAP,，此种情况应根据患儿耐受情况决定。,对机械通气者，应尽量缩短机械通气时间，以避免高氧血症或低碳酸血症。,如,RDS,仍未好转,考虑重复使用表面活性物质。,拔除气管插管后,婴儿应继续接受,CPAP,治疗直至病情稳定。,在处理,RDS,过程中,良好的支持护理亦很重要。应使用抗生素直至除外败血症。,病程中应始终维持患儿体温在正常范围,仔细平衡液体,进行营养支持。,定期监测血压,以维持正常组织灌注,如有必要,可使用缩血管药物,如有指征,使用药物关闭动脉导管。,