甲亢危象课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺功能亢进危象,甲状腺左叶、,右叶和峡部,弥漫性肿大,【,甲状腺激素合成、贮存、释放,】,胃肠,I,-,血液,I,-,I,-,活化,I,+,TG,Tyr,碘化,MIT,DIT,耦联,MIT,2DIT,T,3,T,4,TG,腺泡腔,贮存,合成,释放,活化,水解酶,T,3,T,4,摄取,DIT,过氧化酶,过氧化酶,甲状腺激素分泌的调节,(TRH),(TSH),一、概念,甲状腺功能亢进危象,，是指危及生命的甲状腺机能亢进状态，是在甲亢病情尚未控制时，由于一些诱因使原有症状突然加剧的一组症候群。,发病率占甲亢患者,1%-2%,；病死率高，达,20-50%,多发生于中老年人，女性多于男性。,多发生于未经治疗或治疗不正规、病程较长的重型患者，近半数甲亢危象患者在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗。,本病属于中医,“,瘿病,”,发展到严重阶段的危重症范围,二、病因和发病机理,、,血循环中甲状腺激素水平骤然增加,。,手术时挤压甲状腺或,131,碘治疗甲亢时引起放射损伤性甲状腺炎，使甲状腺激素向血循环中,“,倾倒,”,，甲状腺激素水平突然增加。,、机体,对甲状腺激素耐受性降低,。,、,交感神经及肾上腺髓质活力增加,。,、,肾上腺皮质功能衰竭,。,、甲亢危象常见的,诱因,(1),甲状腺术前准备不充分，机体仍在高代谢状态下即进行手术,最常见原因,。,(2),精神刺激、过劳、感染、手术、创伤、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、严重的药物反应（如青、链霉素所致过敏性休克，洋地黄中毒、胰岛素所致的低血糖），输液反应也可诱发危象。,(3),131,碘治疗诱发甲亢危象常见于甲状腺肿较著及病情较重者。放射性甲状腺炎 激素释放入血,(4),严重甲亢，药物未奏效而病情进展。,(5),病情未控制随意停药,。,三、临床诊断：,(,一,),临床表现：,1,、原有甲亢症状急剧加重，也有症状存在多日并未诊断，来诊已为危象阶段。临床表现主要为,明显的高代谢症状,和,过量的肾上腺素能反应,，典型的甲亢危象包括：,（,1,）高热：体温,39,，一般解热措施无效。,（,2,）皮肤症状：皮肤湿润、发红、潮热多汗、重者大汗淋漓，伴发热。晚期循环衰竭，皮肤苍白、末梢发绀、湿冷。,（,3,）心血管表现：心率,120,次,/,分，心搏强而有力，部分有心律失常，重者可发心衰。血压起初正常，脉压差偏大，后期血压下降，脉压缩小，甚至休克,。,（,4,）消化系统严重功能紊乱：恶心呕吐、食欲不振、水泻等，可出现黄疸。,（,5,）精神神经障碍：焦虑、烦躁、惊恐不宁、精神变态、谵妄、昏迷。,2,、危象前期或危象先兆,（,1,）体温在,38,39,之间。,（,2,）心率在,120-159,次,/,分，可有心律不齐。,（,3,）食欲不振、恶心、腹泻、乏力4,）多汗。,（,5,）焦虑、烦躁不安、危机预感。,3,、不典型甲亢、尤其,原有全身衰竭、恶液质,的病人，危象发生时无典型表现，只以某一系统表现较突出，如：,（,1,）,心血管症状突出：房颤等严重心律紊乱或心力衰竭。,（,2,）消化系统症状。,（,3,）体温过低，皮肤干燥无汗。,（,4,）精神神经障碍：精神淡漠、木僵、极度萎弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。,（二）实验室及其他检查：,1,、一般检查：,（,1,）白细胞：一般无变化，感染时升高。,（,2,）电解质：半数以上患者血钠中度降低，有时血镁、血磷降低。,（,3,）肝功能：可有转氨酶，,谷酰转肽酶升高，胆红素升高。,（,4,）心电图：大部分患者有心电图异常。,2,、甲状腺功能检查：,（,1,）血清,T,、,T,增高，不一定高于一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺激素结合球蛋白,(TBG),、甲状腺激素结合前球蛋白（,TBPA,）结合减少，血清总,T,、,T,，反而比原来减少，,FT,、,FT,增高显著,。,（,2,）基础代谢率多在,60,以上。,（三）临床诊断思维：,1,、诊断：,病史、诱因；,基础代谢率极高；,游离,和游离,的升高比一般甲亢更突出。,诊断主要强调临床表现。临床特征突出,是高热和心率显著加速,.,有以下情况应考虑发生危象：,（,1,）谵妄、极度烦躁、昏睡、昏迷。,（,2,）高热伴大汗，一般解热措施难以奏效。,（,3心率超过每分钟,120,次分。,（,4,）呕吐、腹泻。大便检查无炎症表现。,如果无甲亢的明确病史，仅有上述症状而疑诊本病时，,应速取血测定激素水平,，不要等待具备全部临床症状时才诊断甲亢危象。,2,、鉴别诊断：,（,1,）各种感染,（,2,）心脏病,（,3,）胃肠炎,（,4,）精神病,（,5,）慢性严重消耗性疾病,鉴别诊断的关键是提高甲亢危象发生的警惕性。只要想到本病的可能，不片面地强调某一系统的突出表现，即不易与其他病相混淆。其,表现不典型者可结合血清,T,3,、,T,4,测定以鉴别诊断,。,3,、危重指标,（,1,）超高热,（,2,）惊厥、昏迷,（,3,）严重心律失常、心衰,（,4,）休克,（,5,）体温不升、极度衰弱。,四、治疗：,1,、治疗原则：,早期诊断，临床高度疑似本症及在危象先兆时即应按甲亢危象处理。,抑制甲状腺激素合成。,减少甲状腺激素的释放。,拮抗甲状腺激素的作用。,消除诱因及支持疗法。,2,、治疗措施：,（,1,）一般治疗,：,全身支持疗法：,补液（,2000-3000ml,）；足够的能量，吸氧，以减轻组织的缺氧；注意调节电解质和酸碱平衡。,心衰时除应用强心剂外，掌握恰当的补液速度和补钠量，并可应用无创辅助通气减轻心脏负荷。,积极治疗诱发因素：积极抗感染，预防二重感染。,镇静退热：物理降温；退热剂（避免用乙酰水杨酸类药物），人工冬眠降温，通常用冬眠,I,号合剂,杜冷丁及非那根（冬眠灵对心率及血压影响较大，通常不用），肌注，,8-12h,一次。躁动不安者可予安定,5-10mg,或水合氯醛,15ml,灌肠。,肾上腺皮质激素：,氢化可的松，每日,200-400mg,，分次静滴（,50-100mg,加入,5%-10%GS,溶液，每,6-8,小时一次）；好转后减量至停用。,（甲亢危险时，肾上腺皮质功能相对不足，另糖皮质激素能抑制,TSH,分泌以及,T4,向,T3,转化减轻外周组织对甲状腺激素的反应，但需注意防止二重感染。）,（,2,）,降低血循环中甲状腺激素的浓度,抑制甲状腺激素合成：首选丙基硫氧嘧啶（,PTU,）,600mg,口服或经胃管注入，以后给予,250mg,每,6,小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。,抑制甲状腺激素向血中释放，碘剂可抑制甲状腺激素释放：为迅速控制病情，应立即服,PTU1,小时后再加用碘剂。复方碘溶液,5,滴,po,q8h,，首次剂量宜大些；碘化钠,1g,溶于,10%GS 500ml,液体中，静滴,24,小时,1-3g,，,危象缓解后,3-7,天可停用。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂,0.5-1.5g/d,，分,3,次口服，连用数日。,降低周围组织对甲状腺激素的反应，降低儿茶酚胺的效应。,心得安,（肾上腺能,受体阻断剂,）：,20-40mg,po,q6-8h,。必要时，如脉率下降不满意可加量。或静脉注射每分钟,0.5mg/kg,，作用持续几小时，可重复使用,或维持量自,0.05mg/kg/min,以,0.05mg/kg/min,的幅度递增，最大维持量,0.3mg/kg/min,但,0.2mg/kg/min,以上的剂量未显示能带来明显好处。,（严重心衰，房室传导阻滞及哮喘者慎用。）,（,3,）特殊情况的处理：血中,T,3,、,T,4,水平升高较突出者上述常规治疗效果不满意，可用血浆置换、血液透析、腹膜透析。,（,4,）监测生命体征，加强护理：保持呼吸道通畅，防止褥疮、避免继发感染。,（,5,）中医治疗,1,、泻火解毒、清心平肝。（清温败毒饮）,2,、益气养阴、回阳固脱。（生脉散合四逆汤）,甲亢危象的抢救流程临床表现,1,、发热：体温多在,39,42,之间；,2,、心动过速：心率多在,120240bpm,，部分表现为房颤，脉压增大，部分发生心衰及克；,3,、中枢神经系统：焦虑不安，激动，定向力异常，烦躁、幻觉，谵妄，昏迷；,4,、消化系统：食欲减退、腹痛、腹泻、恶心呕吐，可出现严重失水，部分可有黄疸；,实验室检查,1,、甲状腺功能：,FT3,、,FT4,，,TSH,2,、肝肾功能可异常。,3,、血常规：周围血白细胞增高，尤以中性粒细胞分类增高明显,首选丙基硫氧嘧啶（,PTU,）,600mg,口服或经胃管注入，以后给予,250mg,每,6,小时口服，,心得安：,20-40mg,po,q6-8h,。必要时，如脉率下降不满意可加量。或静脉注射每分钟,0.5mg/kg,，作用持续几小时，可重复使用,或维持量自,0.05mg/kg/min,以,0.05mg/kg/min,的幅度递增，最大维持量,0.3mg/kg/min,但,0.2mg/kg/min,以上的剂量未显示能带来明显好处。（严重心衰，房室传导阻滞及哮喘者慎用。）,氢化可的松，每日,200-400mg,，分次静滴（,50-100mg,加入,5%-10%GS,溶液，每,6-8,小时一次）；好转后减量至停用,注意补液，降温，维持水电解质平衡，补充能量及维生素，积极控制诱发因素及原发病。,服,PTU1,小时后再加用碘剂。复方碘溶液,5,滴,po,q8h,，首次剂量宜大些；,碘化钠,1g,溶于,10%GS 500ml,液体中，静滴,24,小时,1-3g,，危象缓解后,3-7,天可停用。,如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂,0.5-1.5g/d,，分,3,次口服，连用数日。,五、临床治疗思维：,1,、甲亢危象起病急、发展快、死亡率高，死亡率达,20-30%,。当临床疑有危象时可在抽血送检甲状腺激素（,T,3,、,T,4,）,后立即按甲亢危象治疗原则处理。,2,、甲亢危象时应采用综合用药，碘、硫氧嘧啶、肾上腺皮质激素等药物的作用是协同的。这些药物联合用时可,24-48,小时内使甲亢高水平的,T,3,、,T,4,降到正常。,3,、积极防治并发症包括心衰、休克、肝、肾功能不全。,4,、,多数心脏方面症状和体征与肾上腺素能兴奋性增高有关,，故甲亢危象的心衰常与持续心动过速有关，此情况下心得安类可使用，使用先采取常规纠正心衰。,5,、中医认为本病属于脏腑功能亢奋的病证，,热毒炽盛，气阴两伤为主要病机。辨证要点在于分清证候之虚实，气阴两伤之程度。,病初火旺应直折其火，后期则以益气养阴、回阳固脱。,【,预后与转归,】,甲亢危象病情凶险，死亡率约,20%-30%,，预后与治疗方法密切关系。,经过综合治疗，病情一般在,36,72,小时内开始好转。危象病程自,2,14,天不等，一般一周左右可望恢复，死亡常发生于,3,天内。,消瘦明显的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏迷患者，预后不良。,思考：,甲亢危象与危象前期的临床表现？,甲亢危象的危重指标？,谢谢,