口服降糖药完整.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,口服降糖药,对糖尿病的认知,糖尿病是一种非常古老的疾病，伴随人类历史进展的全过程。早在,7000,年前古埃及莎草纸文献已有记载。,在古中国,黄帝内经,有,“消渴症”,描述。,糖尿病的英文名称是,Diabetesmellitus,，这个名词源于希腊文，大约在,1675,年由英国人,ThomasWillis,首先提出，,Diabetes,的意思是虹吸管，而,Melltus,是蜜或甜的意思，所以其完整的含义是排泄多量甜味的尿液。,诊断标准,1999,年,WHO,糖尿病诊断标准,1.,有糖尿病症状，同时任意血糖,11.1mmol/L;,2.,FPG7.0mmol/L;,3.,OGTT,中，,2h,血糖,11.1mmol/L,;,具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项,(,可以同一项重复,),即可确诊糖尿病,。,2021年ADA糖尿病诊断标准：,A1C6.5%,。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（,Diabetes Control and Complications Trial,，,DCCT,）的检测进行标化。或,空腹血糖（,FPG,）,7.0 mmol/L,。空腹的定义是至少,8,小时未摄入热量。或,口服糖耐量试验（,OGTT,）,2h,血糖,11.1 mmol/L,。试验应按世界卫生组织（,WHO,）的标准进行，用相当于,75 g,无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。或,在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖,11.1 mmol/L,。,如无明确的高血糖，结果应重复检测确认,糖尿病的分型,1,型糖尿病：,占,5,10,2,型糖尿病：,占,90,其他特殊类型糖尿病,妊娠糖尿病,5,Diabetes Mellitus,以,病因,为依据,:,Type 1 diabetes mellitus,由于,细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏,.,（,1,）自身免疫性（免疫介导糖尿病）,（,2,）特发性糖尿病（原因未明确）,Type 2 diabetes mellitus,以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏,以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗,成人的血糖目标（2021ADA）,血浆C肽测定：不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛细胞功能。,二甲双胍的不良反应和禁忌症,口服糖耐量试验（OGTT）2h血糖11.,单独使用一般不引起低血糖。,Minneapolis,Minnesota.,此类药物可引发低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。,格列奈类属于快速胰岛素分泌促进剂，可以促进胰岛细胞的早相分泌，模拟胰岛素生理性分泌，对降低餐后血糖及防止下一餐餐前的低血糖有好处。,Normal or Less,糖尿病合并严重的慢性并发症（如糖尿病肾病、糖尿病眼底病）,（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）,糖尿病是一种非常古老的疾病，伴随人类历史进展的全过程。,Diabetes Mellitus,Type 1,Type 2,Age Onset,40,Body Weight,Normal or Less,Obesity,Insulin Level,Lower,Normal or Lower or Higher,Autoimmunity,Yes,No,2,型糖尿病的病因,胰岛素抵抗,(,机体对胰岛素的反应减退,),2,型 糖尿病,(,高血糖,),-,细胞功能减退,(,机体胰岛素生成不足,),慢性并发症,11,2,型糖尿病的易感因素,缺乏运动,年龄,遗传,体型肥胖者,生产过重婴儿,（四公斤或以上）,的母亲。,瑞,金,12,目前在欧美和世界许多国家广泛使用。,有糖尿病症状，同时任意血糖11.,Type 2 diabetes mellitus,罗格列酮增加心血管疾病风险,已经停用,2型糖尿病的降糖药物治疗 （2021年ADA糖尿病诊疗指南）,使糖酵解增快,乳酸生成增多,第3代磺脲类：格列美脲，早餐前服用，每日一次。,目前在欧美和世界许多国家广泛使用。,格列奈类可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）,那格列奈（如唐力）为D-苯丙氨酸衍生物，其刺激胰岛素分泌的作用有赖于血糖水平，故低血糖发生率低，具有“快进快出”的特点。,格列奈类药物又称为非磺脲类的胰岛素促泌剂,Body Weight,主要在肝脏内代谢，代谢产物无降血糖作用，其中95%从胆道经肠随粪便排出，5%从肾脏排泄。,实验室检查,3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,格列奈类属于快速胰岛素分泌促进剂，可以促进胰岛细胞的早相分泌，模拟胰岛素生理性分泌，对降低餐后血糖及防止下一餐餐前的低血糖有好处。,UKPDS 研究中 细胞功能的渐进恶化,Adapted from International Diabetes Center(IDC).,UKPDS,研究中 细胞功能的渐进恶化,0,20,40,60,80,100,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年限,-,细胞的功能,(%,),Adapted from UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.,Diabetes,.1995;44:1249-1258,.,20,10,0,10,20,30,2,型糖尿病的自然病程,Adapted from International Diabetes Center(IDC).Minneapolis,Minnesota.,糖尿病病程,相对 细胞功能,血浆葡萄糖,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,126 mg/dL,空腹,餐后,健康人全天胰岛素生理分泌模式,进餐时，胰岛素分泌量增加,两餐之间，胰岛素分泌水平较低,体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低,实验室检查,1,、尿糖：,血糖浓度超过肾糖阈,160,180mg/dl,时尿糖阳性，肾糖阈增高时,即使血糖达到糖尿病诊断可呈阴性,2,、血糖：判断糖尿病病情和疗效的主要指标,3,、口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,4,、糖化血红蛋白,A1,（,GHbA1,）,反映取血前,8,12,周的平均血糖状况,5,、血浆胰岛素和,C,肽测定,血浆胰岛素：,细胞分泌胰岛素功能的参考指标。,血浆,C,肽测定：不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛,细胞功能。,成人的血糖目标（2021ADA）,已有证据显示降低,A1C,到,7%,左右或以下可减少糖尿病微血管并发症，如果在诊断糖尿病后立即良好控制血糖，可以减少远期大血管疾病。,所以，在许多非妊娠成人合理的,A1C,控制目标是,7%,。（,B,）,如果某些患者无明显的低血糖或其他治疗副作用，建议更严格的,A1C,目标（如,6.5%,）或许也是合理的。,这些患者或许包括那些糖尿病病程较短、预期寿命较长和无明显心血管并发症者,。（,C,）,对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病及糖尿病病程较长的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合理的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者，较宽松的,A1C,目标（如,格列吡嗪（瑞易宁）,格列齐特（达美康）,格列喹酮（糖适平）。,新一代磺脲类代表药物是格列美脲（亚莫利），,它既能促进胰岛素的分泌，又不会过多地刺激分泌，还具有一定的胰外作用。与前两代相比，它的胰外降糖作用是最强的。,应用磺脲类的注意事项：,磺脲类降糖药具有两大优点：一是降糖作用强，二是价格相对便宜。,但所有的磺脲类药物如用药不当易发生低血糖。,在老年患者和肝、肾功能不全者，磺脲类药物还可以导致水肿、体重增加。,大部分磺脲类药物均经肝脏代谢后从肾脏排泄，仅格列喹酮主要经胆道排出，只有约,5%,经肾脏排泄，有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。,当患者依从性差时，建议每天服用一次的长效制剂的磺脲类药物。（如达美康缓释片、瑞易宁控释片、亚莫利等）。,磺脲类属于磺胺类的衍生物，对磺胺类过敏的患者亦可能出现对磺脲类过敏现象。,一、,磺酰脲类,格列齐特（达美康）,：为第二代磺脲类降糖药。,该药口服后在胃肠道吸收迅速，,3,4h,血中浓度可达高峰，半衰期为,10,12h,，作用持续时间可达,24h,，,60%,70%,由肾脏排泄。,在肝脏内代谢为羟基代谢物等，这些代谢产物和,2%,的原形大部分经肾脏排泄，小部分经胃肠道排出。,降糖作用较温和，强度为,D-860,的,10,20,倍。促进胰岛,细胞分泌胰岛素，恢复葡萄糖刺激胰岛素早期分泌峰及第二时相分泌，增强胰岛,细胞的敏感性，改善受体后胰岛素抵抗。,具有明显的抗血小板聚集和黏附作用，增强血小板磷脂酶活性，增强血管壁纤维蛋白的溶解作用。减轻血管壁对肾上腺素的过度收缩，对抗毛细血管血栓的形成，改善异常血液流变学。,该药副作用较少，有少数病人可出现皮肤黏膜过敏性荨麻疹、恶心、呕吐、胃痛、腹泻等胃肠道反应，以及血小板减少、粒性白细胞缺乏性贫血等，停药后可恢复。,促胰岛素分泌剂,一、,磺酰脲类,格列喹酮（糖适平）,：为第二代磺脲类降糖药。,该药口服后吸收快且完全，,2,3h,在血中浓度可达高峰，半衰期,1,2h,，,8h,后血中几乎测不出。,主要在肝脏内代谢，代谢产物无降血糖作用，其中,95%,从胆道经肠随粪便排出，,5%,从肾脏排泄。,适用于老年糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。,该药日剂量范围大，易调整，大剂量不易产生低血糖反应，同时毒副作用小，容易耐受，故较为安全。,目前在欧美和世界许多国家广泛使用。,促胰岛素分泌剂,磺脲类药物治疗适应症,胰腺,细胞仍旧有功能,胰腺仍能分泌足够的胰岛素,在,18,岁以后被诊断为,2,型糖尿病的患者,新诊断的非肥胖的,2,型糖尿病患者,能够规律进食不会忘记进餐的,2,型糖尿病患者，并且对饮食治疗掌握较好的患者,不需要胰岛素治疗的糖尿病患者,肥胖的,2,型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、,糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受,不宜应用磺脲类药物的患者,1,型糖尿病患者,妊娠或哺乳期妇女,需要接受大手术的糖尿病患者,处于严重创伤或者应激状态的糖尿病患者,以往服用磺脲类药物出现问题的患者，或者对磺脲类药物过敏的患者,存在肝肾功能不全的患者,急性心梗、脑血管意外等应激状态,糖尿病视网膜病变至增殖期，糖尿病肾脏病变，糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征,患者同时使用糖皮质激素,显著消瘦的病人,非磺脲类促泌剂,1.,格列奈类药物,又称为,非磺脲类的胰岛素促泌剂,（与磺脲类一样也作用在胰岛素,细胞，但结合位点与磺脲类不同）,2.,格列奈类属于快速胰岛素分泌促进剂，可以促进胰岛细胞的早相分泌，模拟胰岛素生理性分泌，对降低餐后血糖及防止下一餐餐前的低血糖有好处。因该药起效迅速作用时间短被称为,餐时血糖调节剂,，通常在进餐前,5-15,分钟服用,3.,此类药物可引发低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。,静脉注射葡萄糖后胰腺,细胞分泌胰岛素的两个时相,1.,瑞格列奈（如诺和龙）,为苯甲酸衍生物，于餐前或者进餐时口服，不进餐不服药，用药较灵活。,2.,那格列奈（如唐力）,为,D-,苯丙氨酸衍生物，其刺激胰岛素分泌的作用有赖于血糖水平，故低血糖发生率低，具有“快进快出”的特点。,格列奈类可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）,双胍类降血糖药【药理作用】,提高外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用,抑制糖原的异生和糖原分解，减少肝糖输出,降低脂肪酸氧化,提高葡萄糖的运转能力,减轻胰岛素抵抗,降低体重,使糖酵解增快,乳酸生成增多,1.,目前在美国糖尿病学会,(ADA),、欧洲糖尿病研究会,(EASD),以及中国等多个国家指南中，,二甲双胍均作为,2,型糖尿病一线用药,2.,二甲双胍还可以防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展,3.UKPDS,亚组试验显示二甲双胍可以减少肥胖,2,型糖尿病患者心血管事件和死亡率。,4.,二甲双胍不增加血胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降糖作用,单独使用一般不引起低血糖。对用磺脲类药物不能获得满意血糖控制者，联用二甲双胍可获得满意疗效。,5.,二甲双胍有一定的胃肠道不良反应，不宜空腹服用，肠溶片剂型可明显减少不良反应，应用非常广泛。,6.,严重的不良反应是乳酸性酸中毒，如严格掌握适应症，及合适剂量，一般发生的机会很少。,二甲双胍的重要性,糖尿病一经诊断，起始首选生活方式干预和二甲双胍（如果可以耐受）治疗，除非有二甲双胍的禁忌症（,A,）。,特别是那些,BMI,35kg/m,2,，年龄,60,岁和以前有,GDM,的妇女，可以考虑使用二甲双胍治疗预防,2,型糖尿病。（,A,）,如发现有妊娠糖尿病病史的妇女为糖尿病前期，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病（,A,）,不宜使用二甲双胍的糖尿病患者,1.2,型糖尿病伴有酮症酸中毒、肝及肾功能不全（血清肌酐超过,1.5mg/dl,）、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染和外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况,.2.,糖尿病,合并严重的慢性并发症（如糖尿病肾病、糖尿病眼底病）,3.,静脉肾盂造影或动脉造影前。,4.,酗酒者。,5.,严重心、肺病患者。,6.维生素,B12,、叶酸和铁缺乏的患者。,7.,全身情况较差的患者（如营养不良、脱水）,。,二甲双胍的不良反应和禁忌症,消化道反应,恶心，呕吐,腹胀，腹泻,腹痛、反酸,乳酸性酸中毒,肾功能不全,肝功能不全,心功能不全,-葡糖苷酶抑制剂,-,葡糖苷酶抑制剂，其主要的作用机制是竞争性阻断小肠粘膜细胞刷状缘内的麦芽糖酶和蔗糖酶等双糖水解酶，阻滞多糖、寡糖和双糖消化变成葡萄糖和果糖等单糖的吸收过程，延缓小肠中下部的吸收，从而避免餐后血糖的急剧上升。,该类药应在进食第一口食物后服用，饮食成分中有一定碳水化合物时方有效。因此，特别适合于中国传统饮食结构的人群,。,1.,阿卡波糖,（拜糖苹、卡博平），阿卡波糖主要通过抑制,-,淀粉酶起作用,2.,伏格列波糖（倍欣）,主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶起作用,3.,可以单独使用，也可以与磺脲类、双胍类联合使用。对于餐后高血糖以及易发生夜间低血糖患者更为有利，特别适用于老年患者。,4.,其常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气增多或者腹泻。,噻唑烷二酮类（TZD）,TZD,又称格列酮类，主要通过提高外周组织细胞对胰岛素作用的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故视为胰岛素增敏剂。,1.,目前常用盐,酸吡格列酮,2.,罗格列酮,增加心血管疾病风险,已经停用,如文迪雅已经退市,主要副作用是水肿、体重增加,肝功能不全者禁用,低血糖较少发生,贫血与红细胞减少,口服降糖药服用时间,第,3,代磺脲类：格列美脲，早餐前服用，每日一次。,双胍类：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服对胃肠道刺激小，不影响药物吸收。,噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：空腹服用，每日一次。,诺和龙、拜唐苹：进餐服药，不进餐不服药。,感谢观看,