甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则PPT培训课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Head&Neck,*,单击此处编辑母版标题样式,甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则,Theodor Kocher,(1841,1917),瑞士伯尔尼大学外科教授，开展甲状腺外科发展的先驱。,获得,1909,年诺贝尔医学生理学奖。,Head&Neck,George Washington Crile,(,18641934),颈淋巴结清扫术由,George,Crile,在,1906,年首创。,50,年代，经,Martin,医师等的实践，手术标准化；,60,年代，颈清扫术开始进行改良；,80,90,年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。,Head&Neck,甲状腺癌流行病学,临床上约,5,10,的,人群可扪及甲状腺结节，但其中只有很少为甲状腺癌。,甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多的是乳头状癌。,是最常见的内分泌系统恶性肿瘤,（,90,），也是内分泌系统恶性肿瘤的主要死因（,63,）。,尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有,20,的患者出现复发和转移。,Head&Neck,甲状腺癌临床概述,其中,75,85,为分化性甲状腺癌（乳头状癌与滤泡状癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。,主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。,甲状腺癌,分化性甲状腺癌,髓 样 癌,未 分 化 癌,其他 恶性肿瘤,乳头状癌,滤泡状癌,恶性淋巴瘤,鳞癌等,Head&Neck,中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术,功 能 性 颈 清 扫 术,改 良 性 颈 清 扫 术,根 治 性 颈 清 扫 术,颈淋巴结清扫术,一、颈清扫术分类,Head&Neck,中央区淋巴结清扫术,中央区淋巴结清扫,又称为,区淋巴结清扫。,手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者。,手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。,Head&Neck,中央区淋巴结清扫术,手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经旁、气管前,、,气管食管旁淋巴结等,。,甲状腺下极附近肿大的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。,术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能受损。,Head&Neck,功能性颈清扫术,手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜外，可分为两种：,A,保留颈丛神经的功能性颈清扫术,：,主要清扫,A,，,，,，,B,区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于,，,，,区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。,B,不保留颈丛神经的功能性颈清扫术,：,手术指征为转移淋巴结已超出,A,，,，,区，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。,Head&Neck,功能性颈清扫术,颈淋巴结分区 颈从的组成及颈袢,Head&Neck,改良性颈清扫术,：,由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸多组织之一或更多。,根治性颈清扫术,：,由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。,Head&Neck,甲状腺癌根治术（切口设计）,Head&Neck,甲状腺癌根治术（游离皮瓣）,Head&Neck,甲状腺癌根治术（清扫,区）,Head&Neck,甲状腺癌根治术（清扫,、,、,区）,Head&Neck,甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫,区）,Head&Neck,甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）,Head&Neck,二、双侧颈淋巴结清扫术,甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。,一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤，为安全起见，常需行气管造瘘术。,二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后,7,天再行对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住院时间长，费用高。,Head&Neck,三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术,青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部淋巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长期生存。故更应该注意以下要点：,注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。,注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。,注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。,对术后残留患者，辅以局部“补丁”放疗，可提高疗效。,Head&Neck,四、甲状腺髓样癌的颈淋巴结清扫,甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，也称,C,细胞，属于神经内分泌肿瘤。,临床生物学行为介于分化性甲状腺癌与未分化癌之间，属中度恶性，对该病临床颈淋巴结阴性的患者，颈清扫指征可适当放宽，对不易随访的患者可行选择性颈清扫术。,甲状腺髓样癌易出现前上纵隔淋巴结转移，所以在行,区淋巴结清扫时，要格外注意对该区域的彻底清扫，必要时应采用劈胸入路术式（,A,正中劈胸；,B,切除胸锁关节,）。,Head&Neck,五、并发症的预防及处理,乳糜漏,以左侧多见，术中应仔细结扎颈内静脉角外侧的组织，直至静脉角上方约,2,厘米。术后一旦发现乳糜漏，可采用强负压吸引，同时禁用高脂饮食。如每日引流量,大于,500 ml,，应及时手术探查结扎胸导管；如局部清扫彻底无法缝扎，可转移邻近组织瓣填塞。,Head&Neck,五、并发症的预防及处理,低钙血症,双侧,区清扫术后，常会出现低钙血症，大多患者能逐渐恢复，少数为终身性。因此在双侧,区清扫时，一定要注意对双侧上甲状旁腺的保护。低钙症状常发生在手术后,3,天之内，应常规监测血钙。有症状低钙血症病人经及时补充钙剂后，症状迅速改善，并往往在术后,7,天内消失。出现低钙血症时首先应静脉补钙，慢慢转为口服补钙。,Head&Neck,五、并发症的预防及处理,喉返神经损伤,在行中央区淋巴结清扫时，需常规全程显露颈部喉返神经，应注意避免过分游离神经影响血供；避免过分牵拉，造成神经损伤；神经入喉处应仔细止血，缝扎时避免夹带入神经,；,同时要注意喉返神经解剖变异，避免误伤。如双侧喉返神经损伤，必须行气管造瘘，以免术后窒息。,Head&Neck,五、并发症的预防及处理,神经根瘤,颈清扫时残留的颈,、,、,神经根，时间长久时常出现神经根瘤，临床触诊似淋巴结，有触痛，一般无需处理，穿刺可明确诊断。,Head&Neck,六、术后颈淋巴结复发的处理,一般只需将复发的淋巴结切除即可。,Head&Neck,甲状腺切除术，可能较任何其他手术更能代表外科医师的精湛技艺。,Haslted,Head&Neck,Thank You!,