医院获得性肺炎.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医院获得性肺炎,（,hospital acquired pneumonia,）,医院获得性肺炎（,HAP,）,概述,简称医院内肺炎（,nosocomial pneumonia NP,）,指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，是入院,48,小时，在医院内发生的肺炎；包括院内获得，出院,48,小时内发病的肺炎,其中，以呼吸机相关肺炎（,VAP,）最常见，是在建立人工气道和接受机械通气,48,小时后发生的,HAP,：,CAP,=4,：,1,，在医院感染中常居第一、二位，呈高发病率、高死亡率、高医疗资源消耗,医院获得性肺炎（,HAP,）,病原学,最常见病原体是细菌,，其,1/3,为复数菌感染,不同的发病时间、基础状况、严重程度，甚至不同地区、医院、部门病原谱存在着明显差异,轻中度、早发性,入院后或接受机械通气（,MV,）,5,天,，以肺炎链球菌（,5-20%,）、流感嗜血杆菌（,5-15%,）、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（,MSSA,）和抗菌素敏感肠杆菌属细菌常见,重症、晚发性、免疫低下宿主的,HAP/VAP,，多以,耐药革兰阴性杆菌,，约占,20-60%,，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌；以及,革兰阳性球菌,（,20-40%,），如甲氧西林耐药金葡菌（,MRSA,）多见,第三代头孢菌素的广泛使用，产生,超广谱,-,内酰胺酶菌株（,ESBLs,）特别是克雷伯杆菌、大肠杆菌已在许多地区、医院流行，成为,晚发性,HAP,重要病原,医院获得性肺炎（,HAP,）,病原学,沙雷菌污染呼吸器械，可导致,HAP/VAP,的爆发,流行,军团菌亦可呈爆发流行,厌氧菌所致,HAP,多见于易致误吸的基础疾病如脑中风,真菌、巨细胞病毒,(CMV),肺炎，多见于免疫低下者,呼吸道合胞病毒、流感病毒可引起,HAP,爆发流行，多见于婴幼儿病房,SARS-CoV,具有高度传染性，其医院感染主要见于：密切接触而缺乏严格隔离防护的医护人员、陪护人员、同病室患者,医院获得性肺炎病原体构成比（表,1,）,病原体,构成比（革兰阴性杆菌,（铜绿假单胞菌、肠杆菌科）,50-70,金黄色葡萄球菌,15-30,流感嗜血杆菌,厌氧菌,10-30,10-20,肺炎链球菌,10-20,军团菌,4,病毒,（,CMV,、,RSV,、,SARS,、流感,）,10-20,真菌,1,医院获得性肺炎（,HAP,）,流行病学,据监测，,HAP,为,我国院内感染的首位,，欧美则在第二至四位；美国胸科学会（,ATS,）还包括医疗机构相关肺炎（,HCAP,）,全球,HAP,发病率为,0.5-5%,，,我国,总体为,2.33%,，不同人群差异很大，老年人、,ICU,、,MV,患者分别是普通患者的,5,倍、,13,倍、,43,倍,教学医院发病率是非教学医院的,2,倍；,ICU,是普通病房的数倍至数十倍,胸腹部手术,患者是其他部位手术的,38,倍；,MV,是非,MV,患者的,7-21,倍；,按呼吸机日（,ventilator-days,VDs,）计，内外科,ICU,成年患者,CAP,发病率为,15-20,例次,/1000VDs,；,ARDS,的,VAP,发病率高达,42,例次,/1000VDs,HAP,病死率为,20-50%,（,CAP,为,0.5-5%,），,VAP,为,25-76%,，归因为,24-54%,上海曾统计，因,HAP,致住院时间延长达月余，每例直接医疗费用平均增加,2,万元多，,HAP,危害之大，负担之重，可见一斑,医院获得性肺炎（,HAP,）,病原来源与途经,误吸,口咽部定植菌吸入,是,HAP,最主要感染来源与途经，,50-70%,健康人在睡眠时，口咽分泌物吸入下呼吸道；吞咽、咳嗽反射减弱或消失者：老年、意识障碍、食管疾患、置管、胃张力减低等，易致误吸,正常成人口咽,G,-,杆菌,分离率,5%,，住院患者,致病性,G,-,杆菌定植,明显增加；定植增加的相关因素还包括：抗生素应用、基础疾病、大手术、胃液反流，以及糖尿病、缺氧酸中毒、氮质血症、酒精中毒、白细胞增高或减低等,口咽,定植菌,可,来自胃液,；正常胃液,pH,为,1.0,左右，可视为无菌；胃酸度下降、老年、酗酒、胃肠道疾病、鼻饲、营养不良、药物（制酸药,H2,受体阻滞剂、,H+,泵阻滞剂）可致胃酸度下降；胃液,pH,4,，胃内细菌检出率,59%,；,感染途经有二,：直接吸入、或先定植后吸入,医院获得性肺炎（,HAP,）,气溶胶吸入,呼吸机雾化器、氧气湿化瓶水,污染,是引发,HAP,的重要来源,儿科病房,医院获得性病毒性肺炎，多为,气溶胶感染,SARS,主,要是近距离,飞沫,传播，部分可经接触分泌物,粘膜,传播,淋浴水、空调冷凝水被军团菌污染，产生气溶胶引起,HAP,经空气、气溶胶引起,HAP,的常见病原体,呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌、曲霉菌等多见,其它,医源性,操作不当导致细菌直接种植、吸痰时交叉感染,ICU,发生,VAP,的重要原因,血行播散型,HAP,发生于,机体免疫低下、大面积烧伤、严重腹腔感染时，较少见,医院获得性肺炎（,HAP,）,病理,病理学分级,细支气管炎,：细支气管腔多形核白细胞大量聚增，伴脓性粘液栓和支气管壁改变,灶性支气管肺炎,：终末细支气管和肺泡周围中性粒细胞散在性浸润,融合性支气管肺炎,：上述病变扩展至周围若干肺小叶,肺脓肿,：支气管肺炎融合并伴组织坏死，肺结构破坏,病理严重性分度,轻度,：终末细支气管及部分周围肺泡散在中性粒细胞浸润,中度,：毗邻小叶间病变大片融合，细支气管内有脓性粘液栓,重度,：炎症广泛融合，偶见组织坏死,医院获得性肺炎（,HAP,）,病理学分期,早期（,0-2,天,）,:毛细血管充血伴多形核白细胞增多、肺泡腔纤维渗出,中期（,3-4,天）,:,肺泡内纤维素、少量红细胞、多形核白细胞,后期（,5-7,天,）,:,多数肺泡内充满多形核白细胞、巨噬细胞、吞噬细胞,消散期（,7,天,）,：因单核,-,巨噬细胞的吞噬，炎性渗出消失,注,：经尸体研究，,VAP,病理炎症程度与细菌负荷并非平行；早期病理很难发现和诊断,医院获得性肺炎（,HAP,）,临床表现,同,CAP,，但临床表现、辅助检查等诊断依据,HAP,特异性低,，尤其,排除,肺不张、心力衰竭、肺水肿、药物性肺损伤、基础疾病肺损害、肺栓塞、,ARDS,等,多,起病急,，易被基础疾病掩盖，或因免疫低下、机体反应削弱而起病隐匿；或仅表现为精神萎靡、呼吸频率加快；,最常见,全身症状是,发热,（但有时正常或不升）,常见,呼吸道症状,：咳嗽、咳脓痰；咳嗽反应抑制者，咳嗽轻微甚至不咳嗽；,MV,时,表现为需氧浓度,或,气道阻力,重症可发生急性肺损伤、,ARDS,、肺栓塞、左心衰竭等,查体：肺部湿性罗音或实变征,医院获得性肺炎（,HAP,）,临床表现,粒细胞减少、严重脱水患者并发,HAP,时，,X,线,检查可为阴性,10-20%,卡式肺孢子虫肺炎,X,线,检查完全正常,辅助检查,胸部,X,线示：新的或进展性,浸润和实变，范围大小不等,严重者：出现组织坏死及多,个小脓腔；,VAP,时，因肺泡,过度充气，使病变显示不良,可因肺损伤、水肿、不张致,鉴别困难；有时,X,线检查可,呈阴性,医院获得性肺炎（,HAP,）,诊断,临床诊断,常用诊断标准及特点,采用标准,：发热、白细胞增高、脓痰气道分泌物，,3,项中具备,2,项，加上肺部,X,线新的或进展性浸润病变,标准特点,：敏感性高，特异性低；即使,3,项与,X,线表现均存在，特异性仍低于,50%,早期诊断有赖于对,HAP/VAP,的高度警惕性,昏迷、胸腹部大手术、免疫低下人工气道机械通气,高危人群，出现不明原因发热（热型改变）、咳嗽咳痰加重痰量增加或呈脓性、需氧浓度或机械通气量增加,怀疑,HAP/VAP,可能，尽早检查诊断,美国医院感染监测系统,HAP/VAP,诊断标准（表,2,）,X,线,连续,2,次胸片显示新的或进展性的和持续性的肺部浸润、空洞,或实变（无心肺基础病,1,次,即可）,临床（下列条款之一）,38,无明确原因,WBC,12,10,9,/L,或,4,109/L,70,岁，无明显原因出现意识障碍,另加下列条款,2,条,新出现脓痰或痰性状改变，或呼吸道分泌物增加、吸痰次数增多,新出现或咳嗽加重，呼吸困难或呼吸加快,肺部罗音或支气管呼,吸音,气体交换恶化，需增加吸氧或通气支持,微生物学（任选）,阳性培养,（,1,种,）,血液、胸液、,BALF,或,PSB,定量培养，,BALF,含胞内菌细胞数,5%,医院获得性肺炎（,HAP,）,病原学诊断,基础疾病、危险因素对感染病原体的估计,昏迷、头部外伤、糖尿病、近期流感病毒感染、肾衰竭者，易感,金葡菌,肺炎,常住,ICU,、长期使用糖皮质激素或广谱抗生素、粒细胞缺乏、支气管扩张、,AIDS,晚期，易感,铜绿假单胞菌,长期使用糖皮质激素、地方性或流行性因素，易感,军团菌,有腹部手术史或吸入史，则考虑感染,厌氧菌,HAP,的病原学诊断,HAP,病原谱复杂、多变，再加多重耐药菌，故准确的,HAP,病原学诊断的,重要性甚过,社区获得性肺炎,除呼吸道标本，常规作血培养,2,次,医院获得性肺炎（,HAP,）,HAP,的病原学诊断,痰标本,培养检查，尤其机械通气者，主要存在,问题是假阳性,；特别是,VAP,应作,血培养,；应重视半定量培养，并结合参考细菌浓度,普通痰标本检出,表皮葡萄球菌、革兰阳性杆菌（诺卡菌除外）、嗜血杆菌属（流感嗜血杆菌除外）、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌几乎,没有或不明确,临床意义,免疫损害,宿主应注意,特殊菌属,（真菌、病毒、分支杆菌、卡氏肺孢子虫）,必要时，采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术,ICU,的,HAP,（病原谱复杂、多变、多重耐药菌频发）患者应行,连续性,病原学和耐药性,检测,，以指导临床治疗,不动杆菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、呼吸道合胞病毒、结核杆菌可以导,致,HAP,暴发性,发病,注意检测，追溯感染源、有效防控,HAP,病情严重程度的评价（诊治指南草案）,危险因素,宿主：老年人、慢性肺疾患或其它基础病、恶性肿瘤、免疫低下、昏迷、吸入、近期呼吸道感染,医源性：长期住院特别是久住,ICU,、人工气道和机械通气、长期置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素使用、细胞毒药物或免疫抑制剂、制酸剂和,H,2,-,受体阻断剂的使用,危险因素与病原体分布相关性（见前述）,医院获得性肺炎（,HAP,）,医院获得性肺炎（,HAP,）,病情严重性评价,轻中症：一般状况较好，早发性发病（入院,5,天，机械通气,4,天）无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常,重症：晚发性发病（入院,5,天，机械通气,4,天），存在高危因素即使不符合重症规定，亦应视为重症,多耐药（,MDR,）菌感染危险因素的评估,MDR,在,HAP/VAP,常见、难治、上升趋势，收集、评估,MDR,感染危险因素意义大于对病情的评估,危险因素包括：,近,3,月内接受过抗生素治疗或住院；,本次住院时间,5,天，或,MV 7,天；,定期到医院静脉输液或作透析；,居住在护理院或长期护理机构；,患有免疫抑制性疾病，或接受免疫抑制剂治疗；,所在社区或医院,ICU,存在高频率耐药菌,医院获得性肺炎（,HAP,）,HAP/VAP,的抗感染治疗（最重要）,结合,指南,经验性治疗,早发、轻中症、无,MDR,危险因素的：,常见病原体,肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、,MSSA,等；,选择药物,：第二、三代头孢菌素（不必包括具有抗假单胞菌活性者）、,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂。青霉素,过敏，选择,氟喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等，或克林霉素联合大环内酯类,晚发、重症、具有,MDR,危险因素的：,常见病原体,铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金葡菌（,MRSA,）、产,ESBL,S,肠杆菌属细菌、厌氧菌,药物选择,：左氧氟沙星,/,环丙沙星，或氨基糖苷类,联合下列,药物之一,抗假单胞菌,-,内酰胺类：头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林；,广谱,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂：哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦、替卡西林,/,卡拉维酸对铜绿假单胞菌耐药率较高,碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南或比阿培南,医院获得性肺炎（,HAP,）,晚发、重症,HAP,中，,MRSA,构成比约,20-30%,，感染,主要危险因素,有：入住,ICU,7,天、先期抗菌治疗、,65,岁、金葡菌携带者、呼吸道分泌物中见到革兰阳性球菌、严重脓毒血症,/,脓毒性休克，当危险因素,2,项时，联用利奈唑胺或糖肽类,(,万古霉素,),抗菌药,怀疑真菌感染，使用抗真菌药,抗病原微生物治疗（草案）,金黄色葡萄球菌（,MSSA,）,首选,：苯唑西林或氯唑西林单用；或联用利福平、庆大霉素,替代,：头孢唑林或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类,耐甲氧西林金葡菌（,MRSA首选,：（去甲）万古霉素单用，或联用利福平或奈替米星,替代,：氟喹诺酮类、碳青霉烯类，或壁霉素,体外药敏试验,医院获得性肺炎（,HAP,）,肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属）,首选,：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类（药敏试验可单用）,替代,：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂,流感嗜血杆菌,首选,：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类,替代,：,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂（,氨苄西林,/,舒巴坦钠、阿莫西林,/,卡拉维酸）,铜绿假单胞菌,首选,：氨基糖苷类、抗假单胞菌,-,内酰胺类（哌拉西林,/,他唑巴坦、替卡西林,/,克,拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮,/,舒巴坦钠）、氟喹诺酮类,替代,：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南,医院获得性肺炎（,HAP,）,不动杆菌,首选,：亚胺培南或氟喹诺酮类,+,阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮,/,舒巴坦钠,军团菌,首选,：红霉素,或,+,利福平、环丙沙星、左氧氟沙星,替代,：新大环内酯类,+,利福平，或多西环素,+,利福平、氧氟沙星,厌氧菌,首选,：青霉素,+,甲硝唑、克林霉素，,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂,替代,：甲硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁,真菌,首选,：氟康唑（多数敏感）；无效时选用两性霉素,B,（副作用大）,替代,：,5-,氟胞嘧啶（念珠菌、隐球菌）；咪康唑（芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分胞浆菌）；伊曲康唑（曲菌、念球菌、隐球菌等）,医院获得性肺炎（,HAP,）,巨细胞病毒,首选,：更昔洛韦单用，或联用,静脉用,免疫球蛋白（,IVIG,），或巨细胞病毒高免疫球蛋白,替代,：磷甲酸钠,卡氏孢子虫,首选：复方磺胺甲恶唑，其中,SMZ100mg/kg/d,TMP20mg/kg/d,口服或静脉滴注，,q6h,替代：戊烷脒,2-4mg/kg/d,肌注；或氯苯砜,100mg,联合,TMP20mg/kg/d,口服,疗程,根据病原体、严重程度、基础疾病、治疗反应，实施个体化治疗,流感嗜血杆菌,10-14,天；肠杆菌科、不动杆菌,14-21,天；铜绿假单胞菌,21-28,天；金葡菌,21-28,天（,MRSA,可延长）；卡氏肺孢子虫,14-21,天；军团菌、支（衣）原体,14-21,天,医院获得性肺炎（,HAP,）,抗菌素治疗的评价与处理,重症,HAP,或,VAP,最初,经验性抗生素,治疗不当,（未覆盖或不及时），会增加死亡率，是影响预后最重要的,独立危险因素,之一,对重症,HAP,经验性治疗，,当覆盖,铜绿假单胞菌、不动杆菌、,MRSA,等高耐药菌,明确的病原学诊断，重要价值在于其后使用,窄谱抗生素,提供依据,48-72h,后评估，按下列情况分别处理,临床或病原学证实诊断，继续抗感染治疗；诊断结果特异性较高，应减少联合用药,（选留,1-2,种）,临床诊断可能,、病原学不确定，停用抗生素可能预后不良，临床常常按原方案或略作调整，,继续抗感染,治疗,出现肺外感染或不明原因的脓毒症、脓毒症休克，强化抗感染治疗,临床诊断不符、培养结果无意义、防污染下呼吸道标本培养阴性、肯定其它非感染因素，停用抗生素,医院获得性肺炎（,HAP,）,HAP,抗菌治疗无效常见原因,诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或判断错误,病原体清除困难：耐药、呼吸道药物浓度不足（药物或解剖因素）、感染的肺外扩散、呼吸机相关污染源持续存在、宿主免疫功能受损,二重感染或肺外扩散；,药物不良反应，致用药受限,系统性炎症反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭,治疗无效的处理,明确病原学、药敏试验、血药浓度等，缜密调整治疗方案,消除污染源，防止交叉感染,防止其它可能引发和加重肺损伤的因素,保护重要脏器功能,医院获得性肺炎（,HAP,）,预防和控制,防止吸入,：尽量取半卧位；避免使用中枢性镇静、止咳药；昏迷患者药定时清理口腔分泌物,严格无菌操作,：直间接接触下呼吸道的物品必须严格灭菌消毒；化学消毒后，要避免再次污染,优选通气技术,：,COPD,优选无创通气；需有创通气优选经口（非经鼻）插管；可吸引气管插管持续声门下吸引，可减少,VAP,；呼吸回路管，除非可见明显分泌物不必频繁更换；避免不同患者见交叉使用器械物品,医院获得性肺炎（,HAP,）,预防和控制,手卫生,：医护人员洗手，是减少和防止交叉感染最简单而有效的重要措施之一；无论是否戴手套，接触不同患者或其使用物品，或接触同一患者不同感染部位后，均应洗手,缩短介入器械使用时间,：尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间；减少鼻胃插管和留置时间；尽量避免或减少使用,H-2,受体拮抗剂和制酸剂，必要时以硫酸铝代之；避免呼吸道局部用抗生素,选择性脱污染,：选择性胃肠道脱污染、口咽部脱污染预防,HAP,，有待进一步研究，目前不提倡使用,疫苗,：肺炎链球菌肺炎疫苗，对易感人群：老年、慢性心肺疾病、糖尿病等有一定预防作用,谢谢大家！,