医学医生三级查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医生三级查房,内 容,病史汇报,三级医师查房,病史汇报的重要性,是临床医生的一项,基本功,病史汇报的目的,锻炼医生的思维及语言,表达能力,考察医生对问病史、查体及对疾病,有关知识认识和,掌握程度,并不是考医生的,“,背功,”,熟悉,病人病情,掌握好汇报病史内容的,顺序,要有良好的,心态,病史汇报的技巧,病史汇报的内容,一般项目,主诉,现病史,过去史,个人史,体格检查,辅助检查,诊断,诊疗计划,姓名、年龄、性别、职业、住址及入院时间,主诉和,简要的,现病史,重要的,既往史、个人史、婚育史、家族史等内容,入院时的查体情况：生命体征、,主要的阳性体征,有鉴别意义的阴性体征,，应按系统顺序表述,辅助检查结果：选择有,诊断意义的阳性结果和有鉴别意义的阴性结果,入院后的诊断、诊疗措施、治疗效果、病情演变和,目前病人的状况,准备工作,行走规范,：由,科主任或三级医师,带领,二级,医师、,一级,医师，以及,进修实习,医师,依次而入,站位准确,：,科主任或三级医师和二级医师站在病人的,右侧,，住院医师和进修实习医师站在病人的,左侧,三级医师查房站位图,查房时各类各级人员所站位置：,（,1,）（副）主任医师、主治医师站在病床右侧；,（,2,）住院医师及实习（进修）医师站在病床左侧；,（,3,）主管护师和其他人员站在病床的一端。,床头,A B,C D,E,F,A,（,副）,主任医师,B:,主治医师,C:,住院医师,D:,实习（进修）医师,E:,护理人员,F:,其他人员,准备工作,准备充分,：,住院医师和进修实习,医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、,影像资料,和,查房必需用品,等（携带,快速手消毒剂，查房前人人消毒,）,各级医生职责,住院医师,主治医师,（副）主任医师,住院医师,汇报病史：一般情况、主诉、现病史、既往史及其他重要病史，体格检查及医技检查，入院诊断、诊疗计划等,入院后情况,：入院后治疗方案，治疗情况分析，病情变化和医技检查结果等。,主治医师,补充和修正,病史：对下级医师汇报的病史进行补充完善,病例归纳和分析,：,病史特点归纳、诊断,鉴别诊断,进一步检查和治疗计划及预后等,查房目的：查房中能够起到承上启下的作用，,提出目前需要解决的主要问题,（副）主任医师,了解病情：对下级医师汇报内容进行,归纳和评,价,，补充问诊,体格检查：体格检查,全面、规范，重点突出,病例分析：,总结分析,疾病特点和辨证分析，围绕需解决的主要问题进行指导（如为明确诊断需进一步检查的方案，为提高疗效采取的治疗措施和预后判断）,结合病例介绍相关的,进展,情况,对下级医师进行,提问或考核,，及考核的能力和水平,检查病历书写,质量,（各项签字，检查资料完整）,查房程序和标准,住院医师查房,应按照,“检,”,、,“,察,”,、,“,问,”、“,听,”、,“,记,”,程序进行，并达到以下标准要求,检,对新入院病例进行规范检查（即按照,体格检查,的顺序和标准要求进行检查）,根据病例的实际情况拟订,实验室检查,计划,依据病例治疗的进展,及时查体,了解病例的治疗效果,察,病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行,经常性、连续性的观察,：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察,观察内容包括：患者,生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食,情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等,问,详细,询问病史,，不遗漏项目,及时向上级医师,提问请示,询问病人,接受医疗服务的感受和,对疗效的评价,针对病例在诊疗进程中的问题：,听,认真、耐心,听取病人,讲述病史以及诊疗的,意见,听取上级医师,对病例诊疗的指示意见，并,提出自己的疑问，积极参与,双向提问,答辩,记,副主任以上医师,对新入院病人,72h,内查房，有记录,每周对疑难、危重病人至少查房,1,次，有记录,主治医师,查房一天,1,次，一周内至少有两次查房记录,住院医师,查房一天,2,次,对新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少,3,天记录一次,对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录,查房程序和标准,主治医师（经治医师组组长）,应按照,“,验,”,、,“,查,”,、,“,问,”,、,“,讲,”定,”,程序进行，并达到以下标准要求,验,结合病例对症状和体征的判断进行,复核验证,，,以及补充,对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行,跟踪和验证,查,查看,检验、检诊报告,检查,病历质量,检查,诊疗计划,及医嘱执行情况,查,住院医师,在其当班内所作的诊疗工作是否到位,查询,病人,对疗效的意见,问,针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩,针对,病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题,进行提问，住院医师答辩,主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答,讲,结合病例进行针对性的,学术讲解,该病例特点、诊断和治疗依据的分析,对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评,定,根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，,确定诊断、明确诊疗计划,对疑难、危重病例经组织会诊后，,确定新诊断或原有诊断的更改补充,对下级医师书写的病历及,病程记录给予修改更正,查房程序和标准,主任（副主任）医师查房,应按照,“,背,”,、,“,查,”,、,“,问,”,、,“,讲,”,、,“,解,”,程序进行，并达到以下标准要求,背,住院医师,背诵陈述,“,住院志,”,、,“,病程记录,”,、,拟诊意见（印象）和,“,诊疗计划,”,，以及医嘱,执行情况、病人感受意见和体征观察情况,病历陈述符合病历规范,病情观察周密，体征判断准确,临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合,医疗规范,主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑,点,查,进行,五项检查,询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告,检查诊疗方案及医嘱执行情况,检查病历质量,检查下级,“,三基,”,水平,查询病人对疗效的感受和意见,问,结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解,答。按,“三问”，“三答”,标准要求,针对具体病例诊疗的,关键技术问题,由科主任提问，住院医师答辩,针对,病历质量问题,和医疗处置存在的,质量问题,进行提问、答辩,科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行,解答,讲,结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量,讲评，达到,“三讲”,要求：,结合,病例,进行循证,分析讲解,（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）,结合具体病例,讲解国内外医学进展,结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行,质量讲评,解,解决,下级医师,解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定,解决欠妥的诊疗计划问题，,纠正,不当的医疗措施,查房注意事项,按规定时间,查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开,查房参加人员衣装整洁，,仪表,端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话,参加查房人员，,禁止,吸烟和交头接耳或高声喧哗,查房过程中注意执行,保护性医疗制度和消毒隔离制度,谢谢,！,