医学尿路感染专业知识讲座专题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,尿路感染专业知识讲座,.Definition And Incidence Rate,定义和发病率,1.Definition,定义,尿路感染（简称尿感）,由各种微生物（,细菌,、真菌、衣原体、支原,体、某些病毒等）侵入尿路引起的尿路炎症。,kidney,肾脏,ureter,输尿管,bladder,膀胱,urethra,尿道,prostate,前列腺,vagina,会阴,ureter,输尿管,bladder,膀胱,prostate,前列腺,(1)Upper urinary tract infection,上尿路感染,Pyelonephritis,肾盂肾炎,Ureteritis,输尿管炎,(2)Lower urinary tract infection,下尿路感染,Cystitis,膀胱炎,Urethritis,尿道炎,2.Type,分型,Female,Urethra,Broad,Short,straight,(1),未婚少女,2%,(2),已婚女性,5%,(3),孕妇细菌尿,7%,(4),老年男、女性，多无症状,10%,3.Attack Rate,发病率,女性多见,：,女性,尿道短、宽、直,尿道开口靠近阴道口和肛门,.Causes,病因,尿路感染的,病原学,细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等,细菌,主要致病菌 大肠杆菌,75%-90,CASE 1,A 32 year-old woman complains of dysuria and frequency;pyuria is seen in the urine sediment.Gram stain of unspun urine(x1000)shows an inflammatory cell and numerous,Gram negative bacilli,.,Escherichia coli,grew from this specimen.,CASE 2,A 65 year-old woman complains of dysuria and frequency;pyuria is seen in the urine sediment.,Gram stain of unspun urine(x1000)shows inflammatory cells and,Gram positive cocci,in chains.,Enterococcus faecalis,grew from this specimen.,CASE 3,An 18 year-old woman complains of dysuria and frequency;pyuria is seen in the urine sediment.Gram stain of unspun urine(x1000)shows inflammatory cells and,Gram positive cocci,in pairs and clusters.Staphylococcus saprophyticus(,腐生,)grew from this specimen.,CASE 4,This specimen was obtained from a 42 year-old diabetic woman with a Foley catheter.Gram stain of unspun urine(x1000)shows Gram positive budding yeasts and large pseudohyphae.Candida albicans grew from this specimen.,最常见的致病菌,:,肠道,G,-,杆菌,(,G,ram-negative rods,),肠道,G,-,杆菌特点：,1,形态、染色：均为,G,杆菌，排列无特点，镜下形态各菌相似。大多有周鞭毛和菌毛。,2,抗原构造：,（,1,）菌体抗原：,O,抗原,（,2,）鞭毛抗原：,H,抗原,（,3,）表面抗原：,K,抗原，,Vi,抗原,3.,主要致病物质：,（,1,）菌体表面构造：菌毛、,K,抗原、,Vi,抗原,（,2,）毒素：内毒素。,外毒素：耐热肠毒素（,ETEC,）、不耐热肠毒素（,ETEC,）、志贺样毒素（,EHEC,）、志贺毒素（志贺痢疾杆菌,1.,大肠杆菌,(,Escherichia coli,):,占,70%,以上,大肠杆菌模式图,大肠杆菌菌落图,大肠杆菌特点：,1.,肠道正常菌群，寄生部位改变可引起肠道外化脓感染（内源性感染），如泌尿系统感染、腹膜炎、胆囊炎、阑尾炎、败血症等。,2.,有特殊菌毛，与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。,3.,菌株产生溶血素等毒素，对粘膜的杀菌能力有抵抗性。,2.,其次,是,:,变形杆菌 克雷伯杆菌,产气杆菌 沙雷杆菌,产碱杆菌 粪链球菌,铜绿假单胞菌 葡萄球菌,铜绿假单胞菌：常见于尿路器械检查后,变形杆菌、克雷伯杆菌：常见于尿路结石者,凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）：多见于性生活活跃期妇女,.Pathogenesy,发病机制,(1),上行感染,：为最常见的感染途径（尿道口有肠源性革兰氏阴性杆菌寄居）,(2),血行感染,:,感染灶细菌 血流 肾,(,少见,),(3),淋巴感染：腹腔内某些器官炎症时，细菌经淋巴管而致的感染,(4),直接感染：外伤或肾内感染而致,1.Route of Infection,感染途径,尿路上行感染,(1),尿路通畅时，尿液有冲洗和稀释作用,(2),尿液的尿素浓度高、渗透压高，有机,酸含量多、,PH,低，不利于细菌生长,(3),尿路粘膜有杀菌能力：分泌,IgG,、,IgA,及通过吞噬细胞的作用杀菌,(4),男性前列腺液有杀菌作用,2.Disease resistance of organism,机体抗病能力,3.Predisposing factor,易感因素,(1),尿液不畅,：,梗阻、异物、肾实质病变,(2),泌尿系统畸形和结构异常,(3),器械检查,(4),尿道内、尿道口周围炎症,(5),机体抵抗力差,(6),遗传因素,双肾盂输尿管畸形,细菌 尿道 尿感,?,细菌对尿路上皮细胞的,吸附能力,是其尿感的重要致病力，如,O,、,K,和,H,血清型菌株,4.Pathogenicity of bacteria,细菌致病力,Pathology 病理,Acute cystitis Acute pyelonephritis,急性膀胱炎 急性肾盂肾炎,粘膜,充血、潮红,肾盂肾盏粘膜水肿,上皮细胞肿胀,表面脓性分泌物,粘膜下,组织充血、水肿,(,单侧或双侧,),细小脓肿,白细胞浸润,楔形炎症病灶,肾间质,(,),白细胞浸润、小脓肿 炎症剧烈,广泛性出血,肾小球,(,),无形态改变,急性膀胱炎,慢性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎（肾脏小脓肿）,急性肾盂肾炎（肾脏微脓肿）,急性炎症改变,：,粘膜水肿充血，白细胞浸润,慢性炎症改变,可有瘢痕形成,white cell cast,急性肾盂肾炎（中倍镜）,急性肾盂肾炎（高倍镜）,慢性肾盂肾炎低倍镜）,慢性肾盂肾炎（高倍镜）,.Clinical Situation,临床表现,(1),全身症状：,无或不明显,(2),泌尿道症状：,尿频、尿急、尿痛、,耻骨弓上不适,(3),尿异常：,常有白细胞尿,30%,有血尿,偶可有肉眼血尿,(4),致病菌,:,大肠杆菌,75%,、,凝固酶阴性葡萄球菌已婚妇女多见,占有,15%,1.Cystitis,膀胱炎（,60%),膀胱炎症状,(1)全身症状,:,寒战,(,C,hill),头痛,(,H,eadche),恶心(,Nausea,),呕吐(,vomiting),WBC,发热38,血培养可能(+),(2)泌尿系统症状,尿路刺激征,(,Urinary irritation symptoms,),:,腰痛,(Lumbago),肋脊角压痛,(,costospinal angle tenderness),(3)致病菌,:,大肠杆菌,常见,其次为变形杆菌、克雷白杆菌.,粪肠球菌等球菌占5%.,(4)肾浓缩功能:,可减低,治疗后恢复正常,2.Acute pyelonephritis,急性肾盂肾炎,(1),尿细菌,(,),尿感症状,(,),(2),发病率,:,随年龄增长而增加,60,岁妇女达,10%,(3),菌尿可来自膀胱或肾,(4),致病菌：大肠杆菌多见,(5),孕妇（,5%,），不治疗,20%,会发展为急性肾盂肾炎,3.Asymptomatic bacteriuria,无症状细菌尿（亦称隐匿性尿感）,.Laboratory Examination,实验室检查,(1),尿蛋白,：,(,-),(),(,2),尿白细胞,.,有症状的尿感常有脓尿,(pyuria),亦称,WBC,尿：,WBC5/HP(,清洁尿沉渣,),WBC810,6,/L(,血细胞计数板计数,),更准确,.,也可出现脓尿的有：,白带污染,泌尿系非感染性炎症,(,间质性肾炎,),、,结核菌感染、真菌、衣原体感染,Urinalysis,尿常规,.,尿十项指标的英文缩写：,GLU,葡萄糖,BIL,胆红素,KET,酮体,SG,比重,PH,酸碱度,PRO,蛋白质,UBG,尿胆原,NIT,亚硝酸盐,BLD(ERY),红细胞,LEU,白细胞,Negative,阴性,Positive,阳性,Trace,微量 *超过正常,Moderate,中等量,Large,大量,NIT(,亚硝酸盐,):,【,原理,】,尿液中的亚硝酸盐与试纸中的对氨基苯砷酸或磺胺发生重氮化反应，生成重氮盐，后者与试纸上的,N-1-,萘基乙二胺盐酸盐或四氢苯并喹啉,-3-,酚偶合生成红色的偶氮化合物（盖氏试剂法）。,【,临床意义,】,正常情况下，尿液亚硝酸盐的定性实验一般为阴性。当泌尿系统受到感染时，由于细菌还原硝酸盐生成亚硝酸盐，因此检测结果为阳性，,常见于大肠埃希氏菌引起的泌尿系统感染。,尿液亚硝酸盐检测结果为阳性时，预示着尿液中的,细菌数量在,10,万,/ml,以上。,30,万,/h,阳性,尿,WBC,计数,20-30,万,/h,结合临床考虑,20,万,/h,阴性,10,万,/h,阳性,尿,RBC,计数,3-10,万,/h,结合临床考虑,3,万,/h,阴性,2.Urinary cell counting,尿细胞计数：,停抗生素,5,天或用药前,收集标本,尿存留膀胱,6-8,小时,注意事项,清晨第一次尿,无菌取中段尿,3.,Urinary bacteriology,尿细菌学,(1)Urine culture,尿培养,尿普通培养,+,计数,+,药敏,2,次,尿高渗培养,+,药敏,2,次,球菌,10,3,10,4,/ml:,阳性,计数,标准,尿,10,5,/ml,：,阳性,杆菌,10,4,-10,5,/ml:,可疑，需复查,90%,(3),Urinary sediment,尿沉渣,(4),Chemical examination,化学检查,Nitrites test,亚硝酸盐试验：,sensibility(,敏感性,),：,70.4%,specificity,(,特异性,),：,99.5%,假阴性球菌感染,亚硝酸盐白细胞酯酶测定,尿感筛选试验,假阳性,(False positive),：,a.,中断尿收集不规范,标本被白带污染,b.,尿标本在室温放置,1,小时,c.,接种和检验的技术错误,（5,）,False positive and false negative,假阳性,和,假阴性,假阴性,(false negative),：,a.,近,7,天内用过抗生素,b.,尿液在膀胱内停留,6,小时，,细菌没有充分的时间繁殖,c.,收集中段尿时，消毒液不慎混入尿标本内,.Screenage examination,影像检查,1.Hypersound,超声,2.Intravenous pyelograph,IVP,静脉肾盂造影,3.CT,、,MRI,静脉肾盂造影（右肾结石）,A.,再发感染,B.,疑为复杂性尿感,C.,拟诊为肾盂肾炎,D.,感染持续存在，对治疗反应差,（尿感急性期不宜,IVP,）,.,女性,IVP,指征,:,.,男性：首次尿感应作,IVP,Diagnosis,诊断,Patient history,病史,Complete physical examination,体格检查,Urine culture,尿培养,Urine analysis,尿液分析,Other exam,其它检查,1,How is it diagnosed?,尿路感染症状,+,尿中炎性成分,2.Qualitation,定性,（,1,）,Preliminary diagnosis,初诊：,(2)Final diagnosis,确诊：,真性细菌尿,A.,在排除假阳性的前提下,尿细菌定量培养：,球菌,:10,3,-10,4,/ml ,阳性,尿含菌,10,5,/ml,阳性,杆菌,10,4,-10,5,/ml ,可疑，需复查,38,），明显腰痛、压痛,WBC,考虑肾盂肾炎,(2),临床表现不典型，以下尿路感染症状为主诉，先给,3,天抗菌治疗，能治愈为膀胱炎,如 复发为肾盂肾炎。,(3),复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者，,多为肾盂肾炎。,定 位 方 法 小 结,定 位 膀 胱 腰 痛 全身 尿,WBC,膀胱冲洗 尿抗体 尿酶,IVP,方 法 刺激症 肾叩痛 症状 管 型 后尿培养 包裹细菌 升高,上尿路,+,感 染,下尿路,+,感 染,.Differential diagnosis,鉴别诊断,1.Systemic infectious disease,全身症状,:,明显,全身性感染疾病,尿感症状,:,不明显,2.Chronic Pyelonephritis,病史半年,IVP:,肾盂肾盏变形,慢性肾盂肾炎,B,超,:,肾表面不平,一侧肾萎缩,功能改变：小管损害在先,慢性肾盂肾炎,双肾病变不对称体积变小 质地变硬 表面变形呈凹陷性疤痕,慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎切面,皮质：,变薄,肾乳头：,萎缩,肾盂肾盏：,变形,肾盂粘膜：,粗糙，颗粒状,3.Renal Tuberculosis,肾结核,尿频、尿急、尿痛更突出,一般抗菌药物无效,尿沉渣：找到抗酸杆菌,尿培养：结核杆菌,IVP肾内有虫蚀样变,结核抗体及,PPD,皮试（）,注意：肾结核可以和其他普通感染并存。,肾结核,肾和输尿管结核,4.Urethral syndrome,尿道综合征,有尿频、尿急、尿痛，但,无,真性细菌尿,感染性尿道综合征,非尿感性尿道综合征,发生率 占,75,占,25,WBC,尿 有 无,病原体 支原体、衣原体 无,(,精神因素,),淋球菌、单纯疱疹病毒,.Treatment,治疗,(1),尿培养：,治疗前先做尿培养药敏,(2),药敏：,按药敏治疗,无药敏者,首选对,G,杆菌有效的抗生素,(3),祛诱因：,祛除促发感染的因素,如阻塞、神经原性膀胱、结石等,(4),随诊,1.,治疗应遵循以下几条原则：,见效：,治疗后,尿菌,(-),治愈,:,完成疗程后,:,尿菌,(-),停药,1,周和,1,月,尿菌,(-),菌尿,(+),且为重新感染,治疗失败,:,治疗后,菌尿,(+),或复发,（,5),疗效评定标准,:,治疗,一般治疗,抗感染治疗,急性膀胱炎的治疗,复方新诺名、氧氟沙星、阿莫西林任选一种口服,3,天停药，一周后复查尿培养。一周尿培养阴性，,1,月后尿培养决定是否痊愈。,一周后尿培养阳性（同一种细菌），根据药敏或服喹诺酮实验再服,14,天，再停药一周尿培养，如仍为阳性，服药,6,周。,急性肾盂肾炎的治疗,轻型：口服药物一般,72,小时显效（症状消失或明显减轻），否则换药，疗程,14,天。,较重型：一般先静脉注射，症状消失后改口服，治疗,14,天。,重症：静脉、联合。半合成青霉素、,3,代头孢，疗程可延长至,3,周。,急性肾盂肾炎的复诊,疗程结束后，停药一周复查尿培养，如尿培养阳性，且与初发时是同一细菌，根据培养药敏结果选择抗生素，治疗,6,周。如停药一周尿培养结果阴性，于一月时再培养一次。如培养阳性，复治,6,周。,再发尿感,重新感染：感染由另一种细菌造成。,复发：感染由同一种细菌造成，首次复发者，根据药敏实验服药,14,天，复查尿培养。二次复发者，根据药敏服药,6,周，三次复发者，需要小剂量抗生素长期抑菌治疗（每日剂量的一半，顿服）,妊娠期发生尿路感染,由于尿感可引起早产、流产、低体重胎儿、也可因长期感染发生慢性肾盂肾炎，影响肾功能，所以妊娠期无症状菌尿也要治疗,妊娠期尿感不可使用四环素、氯霉素、氨基甙、磺胺药。选用半合成青霉素、,3,代头孢,置留导尿管引起尿感的治疗,有尿感症状者，根据药敏抗生素治疗至症状消失，后小剂量抑菌治疗至尿管拔除,无症状者可暂不治疗,化脓者，引流、冲洗、抗生素治疗,无症状菌尿的治疗,妇女可不予治疗,孕妇必须治疗,儿童需要治疗,老人可不治疗,肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况,：,口服抗菌药,7,天至,4,周,并发症及其治疗,肾乳头坏死 患者往往患有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素治疗，解除梗阻,肾周围脓肿 患者常有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素，解除梗阻，切开引流,.Complications,并发症,1.RenalPapillary necrosis,肾乳头坏死,表现为：高热、剧烈腰痛和血尿,可导致：,G,-,杆菌败血症或急性肾衰,IVP:,肾乳头区有“环形征”,2.Perinephretic abscess,肾周围脓肿,有单侧腰痛，,B,超，,KUB,、,CT,可诊断,.Prevention,预防,1.,drink plenty of fluids,and,frequent,urination,多饮水,勤排尿,2.,Keeping the perineal position clean,注意会阴部清洁,3.Dont take instrumentation,if possible,尽可能避免尿路器械检查,4.Prophylactic low-dose antibiotics,必要时预防性服药,5.The patient who suffer refluence,of bladder-ureter may be change,the habit of micturition,膀胱输尿管返流者,养成“二次排尿”的习惯,尿路感染小结,1.,女性多发,2.,上行感染为主要的感染途径,3.,革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌）为主要病原菌,4.,尿培养,5.,上、下尿路感染,6.,急、慢性肾盂肾炎,7.,治疗复杂，疗程不一,病例1,1,女性患者，晨起后出现尿频，每,10-20,分钟排尿一次，每次尿量,10-30ml,，每日总尿量约,2000ml,，尿急、尿痛，尿液微混。伴下腹部适。每日饮水量为,2600ml,。口渴不明显。尿液检查：,RBC,，,WBC,，蛋白。尿培养：大肠埃希菌,10,7,个,/ml,。,病例,2,1,女性患者，夜间突然出现高热、体温,39.5,，寒战、腰痛、尿频、尿急、尿痛。查体：双侧肾区有明显压痛、扣击痛。胸部,X,片检查无异常；血常规检查：,WBC1510,9,/L,；尿液化验：,WBC,、,RBC,、蛋白,-,，白细胞管型；尿培养：金葡菌,10,6,个,/ml,。,病例,3,老年男性患者，健康查体时尿液化验发现：尿中,WBC,；进一步尿培养发现，尿中变形杆菌,10,5,个,/ml,。,病例,4,64,岁男性患者，患,2,型糖尿病,4,年，,2,天前出现高热、寒战、腰痛、尿频、尿急、尿痛。查体：双侧肾区压痛、扣击痛，尿培养：金黄色葡萄球菌。,B,超检查：左侧输尿管结石，左肾积液。改口服降糖药为胰岛素治疗，手术抗生素治疗。,Thanks,