医学课件冠心病病人的麻醉管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,概 述,冠心病（,Coronary heart disease,，,CHD,）：指冠状动脉阻塞或痉挛所致的,心肌缺血性疾病,。,心肌缺血导致心肌储备力降低,，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超过狭窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重者发生心肌梗塞,发达国家是第一位的死亡原因，我国其发病率及死亡率呈持续,上升,趋势、且有,年青化,趋势,术前评估,病史,心肌梗死史,：手术时间距急性心梗发作时间,心绞痛史,：发作类型（稳定型、不稳定型心绞痛）；治疗情况、疗效,术前心功能,：运动耐力，洋地黄类用药情况,合并,其他疾患,常规心电图,动态心电图,超声心动图,心脏的结构与功能,冠脉血管堵塞后出现的,节段性心室壁运动异常,（,swma,）,心室的舒张和收缩顺应性变化，测定,射血分数,（,ef,值）,正常情况下左室射血分数为,50%,；右心室射血分数为,40%,。若小于此值即为心功能不全,注意左室附壁血栓,冠脉检查,冠脉,CT,：无创，对,CHD,的诊断具有一定的价值,冠脉造影,：可提供最直接可信的,CHD,病变严重程度评估，是冠心病诊断的金标准（,左主干病变,，,前降支和回旋支的近心端重度堵塞加右冠状动脉近端完全堵塞者,麻醉危险性极大，对麻醉诱导、气管内插管期间心动过速和低血压极敏感，一旦缺血发作，易致猝死且复苏困难）,外科手术评估,高危手术,：急诊大手术，主动脉及大血管手术，长时间手术，大量失血失液手术,中危手术,：头颈部手术，腹腔和胸腔手术，大关节手术，前列腺手术,低危手术,：体表手术，眼科手术腔内镜检查等短小手术,增加冠心病人非心脏手术危险性的内科疾病,高血压,糖尿病,瓣膜病,慢阻肺,肾功能不全,血液疾病,术前准备,调整心血管用药,术前曾用过,阻滞剂和钙通道阻滞剂,的,CHD,患者，麻醉手术前应继续服药，最好改用短效、速效制剂,抗高血压药,物用至术晨,洋地黄类,：主要用来控制心衰或快速型房颤，应了解用药时间、剂量及治疗反应,术前准备,调整心血管用药,抗凝药,：,CHD,患者常用阿司匹林等抑制血小板凝集，故应于术前两周停药,利尿药,：用药期间除注意维护血钾平衡外，亦应注意血容量不足，术前两天最好停药,胰岛素,：,CHD,合并,糖尿病,者，术中宜维持血糖水平稍高于正常,术前用药,理想的麻醉前用药,：患者入室是呈嗜睡状态，无焦虑、紧张，血压、心率不高于术前静息水平，无呼吸抑制,药物,：吗啡，东莨菪碱或长托宁，咪达唑仑，必要时给予,阻滞剂或钙通道阻滞剂,术中监测,无创,：,ECG(5,导）血压 血氧饱和度,体温 呼末二氧化碳,有创,：有创动脉压 中心静脉压 血气 尿量,肺动脉压,麻醉选择,局部麻醉或神经阻滞,阻滞完善，病人精神勿过分紧张,局麻药浓度、剂量不应过大，注意局麻药的毒副作用禁加肾上腺素,，否则血流动力学急剧波动，心律失常难以避免，术中，术后心肌缺血加重亦属必然,椎管内麻醉,优点,：患者清醒，可早期发现心绞痛；无麻醉诱导及苏醒过程；术后镇痛完善；减少术后血栓形成；,注意,：减轻患者紧张、焦虑；控制麻醉平面，避免循环剧烈波动及高平面呼吸抑制,全身麻醉,全身麻醉,-,麻醉诱导,选用对心肌无明显抑制的药物（镇静药物剂量较小，较大剂量芬太尼，无组胺释放的肌松药，依托咪酯）,诱导力求平稳，避免屏气、呛咳,掌握好气管插管时机，预防心血管反应，否则可发生血压、心率剧烈波动，急性肺水肿，心律失常，甚至心搏骤停,全身麻醉,-,麻醉管理,保证心肌氧供需平衡,心肌氧需的决定因素,：左室壁张力（前负荷、后负荷、室壁厚度）心肌收缩力、心率,心肌氧供的决定因素,：心输出量、动脉氧含量、心率、主动脉舒张压、左室舒张末压力、冠脉开放情况和冠脉张力,全身麻醉,-,麻醉管理,保证心肌氧供需平衡,降低心率,：,受体阻滞剂或麻醉性镇痛药,降低室壁张力,：硝酸脂类、钙通道阻滞剂降低负荷,降低心肌收缩力,：陈旧性心梗、室壁运动异常者不宜,增加冠脉血流,：硝酸甘油、钙通道阻滞剂扩张冠脉，防止冠脉痉挛,增加氧含量,：保证血红蛋白含量，增加吸入氧含量,全身麻醉,-,麻醉管理,维持血流动力学稳定,防治低血压,1,，减少麻醉对循环的影响，正确选用全麻药，包括剂量、方法和静注速度。,2,，及时补充血容量3,，及时并正确使用增强心肌收缩药和升压药。心率快者静注去氧肾上腺素,0,1,0,5mg,，心率慢者静注麻黄素,5,15mg,，必要时 加用阿托品,0,2,0,3mg,。,4,，必要时静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。,控制高血压,1,，适度的麻醉深度，特别是气管插管、拔管及较强的手术刺激时，控制强烈的交感应激反应。,2,，保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳潴留。,3,，应用利尿药。,4,，正确选用降压药和扩血管药。,全身麻醉,-,麻醉管理,治疗心律失常,：,1,，快速房颤。,2,，室性心律失常。,3,，心脏传导阻滞，除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律,支持心脏功能,1,，调整前负荷根据,CVP,或,PCWP,补充血容量或利尿药。,2,，降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排血量。,3,，增强心肌收缩：应用多巴胺和米力农，后者对,受体下调及舒张型心力衰竭更有效。,4,，改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油和硝酸异山梨酯,，二磷酸果糖,(FDP),等扩张冠状动脉和改善心肌营养的药物,全身麻醉,-,麻醉管理,加强监测,内环境检测,:,维持水电解质及酸碱平衡,CVP,及尿量,:,正确调控输液速度及液量,体温监测,:,低温可致儿茶酚胺水平增加，导致心动过速、高血压、外周血管收缩和氧供需失衡；高热寒战使氧耗增加,全身麻醉,-,麻醉管理,预防围术期心肌缺血和心梗,预防围术期心肌缺血和心梗,防治各种原因导致的低血压，低血容量，并予以及时纠正,防治心动过速，高血压,防治脱水，低血钾症及酸碱平衡紊乱,注意保持呼吸道通畅，加强氧治疗，预防肺不张，肺部感染等肺部并发症,防治耗氧增加因素如高热，寒战，应激状态，疼痛，恐惧焦虑等,进行连续心电图；血压；心律；,SPO2,监测，加强临床体征观察,术后处理,避免肌松药的残余作用，避免低体温后寒战带来的氧耗增加,麻醉恢复期保持正常体温和无痛状态，以减少血流动力学变化,予以相应的抗心律失常药治疗，同时必须维护血流动力学稳定,注意心肌缺血的预防和监测（术后,3,天）,小结,麻醉前了解病史，正确,评估心功能,，,术前,药物干预,，使患者心功能处于最佳状态，减少麻醉手术风险,及时、正确,的围麻醉期处理，是降低,CAD,患者非心脏手术围术期意外发生率的重要前提,感谢聆听,