医学课件凝血临床意义专题宣讲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,正常生理凝血与抗凝血的动态平衡,凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作用是，在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑制。,为统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号，有凝血因子,，,，,，,，,，,，,，,，,，,，,，,i,等。,什么是凝血因子？,检测项目及临床意义,APTT,PT,TT,延长,因子,VIII,、,IX,、,XI,活性减低,因子,II,、,V,、,VII,、,X,、,Fg,活性减低,Fg,异常、循环中抗凝物质增多,缩短,高凝状态,高凝状态,少见,监测指标,口服肝素抗凝药物监测,口服双香豆素类抗凝药物监测,链激酶、尿激酶作溶栓治疗时的监测,【,一,】,凝血酶时间测定（,prothrombin time PT,）,（一）,方法学溯源：,在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶（人脑、兔脑、胎盘及肺组织等制品的浸出液）和钙离子，使凝血酶原变为凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。观察血浆凝固所需时间即凝血酶原时间。该实验是反映,外源凝血系统,最常用的筛选试验。,（二）参考值及报告方式：,PT,：直接报告患者及正常对照的,PT,秒数。参考值为,11,14s,，超过正常,3s,为异常。,PTR,：报告凝血酶原时间比值比值（,PTR,）。,PTR=,受检值,/,正常值。,PA,：百分活动度：由,PT,的标准曲线（凝血时间,vs,百分活动度）读取。,PA,为,PT,的相对值指标,其临床意义基本同,PT,INR,：国际标准化比值（,INR,）。,INR=PTR,ISI,ISI,值为国际敏感度指数，由试剂厂商提供。,ISI,越高表示试剂的灵敏度越 低，,ISI,越接近于,1,试剂的灵敏度越高。,INR,值主要用于口服抗凝剂监测。,浓度或者活性百分比,（对数）,【,二,】,活化部分凝血活酶时间,（activated partial thromboplastin time,APTT,）,(,一,),方法学,溯源：,37,条件下，以白陶土激活因子,和,，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在,Ca2+,参与下，观察贫血小板血浆凝固所需时间，即为活化部分凝血活酶时间，是,内源凝血系统,较敏感和常用的筛选试验。,（二）参考范围：,APTT(sec),：,27,45s,（三）临床意义：,延长,受检者的测定值较正常对照延长超过,10s,以上才有病理意义。,对内源凝血途径因子（,、,、,）缺乏较敏感（血小板异常不影响,APTT,）能检出,：,C,小于,25%,的轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏则不够敏感，最常见疾病为,血友病,。,在使用,肝素治疗,时，多用,APTT,监测药物用量，一般以维持结果为基础值的,2,倍左右（,1.5,3.0,倍）为宜（,75,100s,之间）。,血管性血友病：由于患者,vWF,缺乏，使,F,不稳定，活性下降，,APTT,延长,异常抗凝物质增多：长期输注,F,可产生,F,抑制物，或患者存在狼疮抗凝物（,LAC,），使,APTT,延长。,纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进产生大量,FDP,，使,APTT,延长。,缩短：,DIC,早期、血栓前状态及血栓性疾病。,【,三,】,纤维蛋白原凝结时间测定（,Fibrinogen coagulative time,FIB一）方法学,溯源：纤维蛋白原测定（,Clauss,法）原理：凝血酶将可溶性的血浆蛋白纤维蛋白原转化为不溶性的多聚体纤维蛋白。当凝血酶浓度较高且纤维蛋白原浓度较低时该反应决定于纤维蛋白原浓度。如在双对数坐标纸上画点，凝血酶凝块时间与纤维蛋白原浓度相比较呈线形关系,（二）参考范围：,2-4g/L,（三）临床意义：,Fbg,减少见于：先天性低（无）纤维蛋白原血症、严重肝脏疾病、原发性纤维蛋白溶解、,DIC,、异常纤维蛋白原血症、新生儿及早产儿、某些产科意外、恶性肿瘤等。,Fbg,增高见于：各种血栓前状态及血栓栓塞病、月经期及妊娠期、糖尿病、动脉硬化、结缔组织病、手术后、休克、癌肿、骨髓瘤、放射治疗后等。,【,四,】,凝血酶时间（,thrombin time,，,TT,）,原理：,受检血浆中加入,“,标准化,”,凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需时间。,（二）参考范围：,0-20s,（三）临床意义：,延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如,SLE,、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（,FDP,）增多、如,DIC,、原发性纤溶等。,缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。,D,二聚体与,FDP,D,二聚体：纤维蛋白单体经活化因子,交联,后，再经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物,FDP,：纤溶亢进时产生的纤溶酶的作用下，纤维蛋白（原）被分解后产生的降解产物的总称。,D,二聚体：继发性纤溶亢进,FDP,：原发性、继发性纤溶亢进,独特的美国,FDA,批准标志,FDA,批准,IL,的,DD,产品可标有,“,排除诊断静脉血栓性疾病,”,正常人,静脉血栓栓塞,VTE,患者,DD,浓度分布,假阳性（无,VTE,DD,高）,怀孕的病人,产后一周内,恶性肿瘤,外科手术一周内,年龄大于,80,岁,脓血症,出血,急性心梗,胶原血管病,肝损伤,结论,阴性,DD,患者可以除外,VTE,，且无需影像学检查，缩短诊断时间，减少诊断费用。,DD,连续监测有利于预防静脉血栓疾病的复发以及监测口服抗凝药的使用时间。,纤溶活性判断,FDP,（,-,）和,DD,（,-,）：,若是定量分析则纤溶活性偏低，见于血栓性疾病。,FDP,（,+,）和,DD,（,+,）：,继发性纤溶活性亢进，见于,DIC,、溶栓治疗。,FDP,（,+,）和,DD,（,-,）：,视定量分析结果而定，见于肝病，具有一定纤溶活性的,健康人，原发性纤溶活性亢进等。,FDP,（,-,）和,DD,（,+,）：,FDP,假阴性，,DD,假阳性。,【,九,】AT,抗凝系统,AT,抗凝系统,AT,抗凝系统是抗凝血系统的一个重要的组成成分，是体内主要的凝血酶抑制物,对丝氨酸蛋白酶如：,FIXa,，,FXa,，,FXIa,，,FXIIa,等有抑制作用,AT,缺陷症导致血栓形成，机制主要与抗凝活性和肝素结合能力降低有关。,AT,是凝血酶的主要抑制物，能中和血浆中,2/3,的凝血酶，肝素可使,AT,灭活凝血酶的作用增强,10002000,倍。,AT,是肝素抗凝血过程的必需物质，当,AT,活性降低时，肝素的抗凝活性明显降低或失去活性，所以在肝素的治疗监测中，必须了解,AT,的水平，以防不必要的且危险的大剂量的治疗,AT,活性为,70%,时，肝素作用约降低,65%,AT,活性为,50%,时，肝素作用只有原来的,1/5,，应考虑补充,AT,AT,的临床作用：,AT,临床应用价值,易栓症诊断,肝素抗凝治疗前,AT,水平评估,血栓及血栓前状态风险性及预后评估,AT,，严重性，预后不好,DIC,的病程监测、疗效判断和预后评估,严重肝病、肾病综合征病情判断、预防血栓,血液科：血友病、血管性血友病,心内科：心梗、溶栓和抗凝治疗,神经内科：脑梗塞、溶栓治疗,传染科：重症肝炎,外科：,DVT,、,DIC,、器官移植、,FXIII,缺乏,(,伤口不愈合,),VK,因子缺乏,(,肝胆疾病,),妇产科：,DIC,、反复流产、,骨科,-,血友病,(,骨关节病变,),，易误诊,血栓与止血涉及临床各科,1.,静脉血,1:9,枸橼酸钠抗凝剂全血，充分混匀。血液如发现凝固，应弃去不用。血量超过或不足,10%,以内为可用标本。,2.,在运送中应避免剧烈振动和日光直射；一般要求自采血到测定不得超过,4 h,，不可久贮；如在室温中贮存过久，第,因子会破坏,;,另一方面，在,4,贮存过久，会导致第,因子活化。实验室在取得血样后应尽快分离血浆并尽快测定。如不能完成试验，（最好在,-70,，或者当贮存时间较短时，可以置于,-20,条件下），在实验前将血浆于,37,下快速融化,3.,血浆标本离心：,3000 r/min,离心,10 min,制备乏血小板血浆,4.,溶血标本因红细胞中有促凝成分可使,PT,假性缩短。,严重脂血使起始散射光过高，仪器无法得到正常的凝固曲线。,可用自动稀释或,MDA,（成倍稀释分析）。,分析中质量控制,试剂配制,质控结果。,仪器状态。,分析中质量控制,结果审核,联系临床,分析后质量控制,谢谢,