医学课件直肠癌专业医学知识宣讲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,流行病学的变化 中国人 VS 西方人,（1）直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1,（2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75,（通过直肠指诊可以发现）,（3）青年人（30岁）直肠癌约占1015,（4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧,（5）平均发病年龄(48.3岁)美国白人(69.8岁),一、概述,原因不明，与下列因素有关,1.饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。,2.直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。,3.癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。,4.遗传因素以及遗传易感性二、病因,（一）大体分型：,1.溃疡型：约占50，此型分化程度较低，转移较早。,2.肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。,3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。,（二）组织学分型：,1.腺癌：约占7585，可分为乳头状和管状腺癌。,2.黏液腺癌：约占1020，恶性程度较高。,3.未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。,4.其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。,三、病理,肿瘤合并出血,肿瘤合并溃疡,溃疡型,肿块型,（三）临床病理分期(Dukes分期),A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移,B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移,C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移,C1期：肠旁或系膜淋巴结转移。,C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。,D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除,1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要12年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有13，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系,（20年来基础与临床证实，远端切缘2 cm已足够，1 cm亦可达到根治,）。,2.淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。,3.血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。,4.种植转移：发生的机会较少。,（四）扩散与转移,直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。,1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。,2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。,3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。,4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。,四、临床表现,直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行,1.大便潜血试验检查,：作为普查或大肠癌的初筛手段。,2.直肠指检,：直肠指检可以发现约75的直肠癌。,3.CEA的检查,：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。,五、诊断,4.内镜检查,：,包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。,临床上所说的“3P”检查是：,直肠指检（Palpation）,直肠镜检(Proctoscopy),咬取活检(Punch biopsy),5.影像学检查,：,钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。,腔内B超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。,CT检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。,MRI检查：其诊断价值优于CT，但费用较高。,治疗是以手术为主，联合化疗和放疗综合治疗。,（一）手术治疗,手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。,全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）,低位直肠癌手术时必须遵循的原则。,六、直肠癌治疗,1982年由Bill Heald提出,The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence?,Br.J.Surg.Vol.69(1982)613-616,1998年TME成为欧洲临床试验标准,Total mesorectal excision.The new,European gold standard,G Chir 1998 Jun-Jul;19(6-7):253-5,2000年确定TME这一名称,Total mesorectal exsicion(TME),Acta Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8,Total Mesorectal Exsicion,（,TME）,全直肠系膜切除,焦点（一）,TME手术切除范围示意图,TME手术原则,1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。,2.保持盆筋膜脏层的完整无损。,3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。,大量临床研究证实：TME能有效降低局部复发率，提高生存率。,保留盆腔自主神经手术,（Pelvic Autonomic Nerve Preservation,PANP）,中低位直肠癌手术必须重视,保护功能（排便、排尿及性功能）,焦点（二）,PANP,（1981年日本土屋）,手术分类,1.完全保留盆自主神经,2.切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛,3.切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛,4.完全切除盆自主神经丛,在根治的前提下PANP适合于60岁以下,Dukes C 期以前的男性患者,适应证,PANP,腹下神经丛的走行与分布,盆神经丛的走行与分布,盆丛的分支,中山大学附属第六医院资料总结：,比较两组Dukes AC期的60岁以下男性直肠癌,术后勃起功能障碍、射精功能障碍,行PANP者,远低于,未行PANP者,两组局部复发率无差异,1.内镜治疗：主要适用于较小的（5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。,2.局部切除：适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。,手术方法,3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：,原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。,4.直肠低位前切除（LAR:即Dixon手术）,是目前应用最多的术式，原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌。,一、体位,截石位。消毒铺巾，插导尿管。下腹正中切口，绕脐右侧或左侧，保护切口。,中低位直肠癌规范手术,二、切口及切口保护,探查腹腔注意从上腹部自肝脏向探查至肿瘤周围，必要时做术中B超，排除肝转移；然后检查结肠，了解有无多原发病变：最后检查直肠，明确原发灶部位及其周围组织的状况。,中低位直肠癌规范手术,三、输尿管显露,结扎乙状结肠下段，在肠腔内注射抗癌药5氟尿嘧啶1,1.5g。,中低位直肠癌规范手术,四、肠系膜下动、静脉分离,在腹主动脉前打开腹膜，游离并清除肠系膜下动静脉旁淋巴脂肪组织直到直肠上动静脉处，于乙状结肠动静脉第二分支处结扎切断，也可以在肠系膜下动静脉根部结扎切断。,中低位直肠癌规范手术,五、骶前间隙的分离,提起乙状结肠，切开其左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离。再剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。切开乙状结肠右侧后腹膜，分离至右侧输尿管外侧，清扫脂肪淋巴组织。应保护（游离或不游离）双侧输尿管及其周围组织，并注意其走向。,中低位直肠癌规范手术,六、侧方分离,按照TME原则游离直肠，在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行锐性分离，顺应骶前自然曲度分离直肠后部进而延伸至侧部，下达尾骨尖及两侧提肛肌平面。勿损伤腹下神经、骶前静脉丛及盆神经丛。,中低位直肠癌规范手术,七、直肠前方的分离,位于盆腔深部，以电力或超声刀在近盆壁处离断两侧直肠侧韧带。,中低位直肠癌规范手术,八、直肠肿瘤下切缘的要求,打开膀胱直肠窝腹膜，分离直肠前方，男性患者沿膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁，女性贴近阴道后壁分离。分离直肠前壁时要避免发生直肠前壁的穿孔。注意勿损伤输尿管。,中低位直肠癌规范手术,九、直肠系膜长度的要求,在距肿瘤下缘35公分处及肿瘤上缘10公分处以上切除肠断，处理乙状结肠和直肠两端切缘后，进行端端吻合，以吻合乙状结肠与直肠远端。,吻合口两端的血供必须良好，吻合用双吻合器技术或手工缝合技术，吻合口必须没有张力。,中低位直肠癌规范手术,十、吻合,冲洗盆腔后，将盆腔腹膜缝合于乙状结肠周围，使吻合口位于盆腔腹膜外，吻合口附近放置双腔管（或负压）引流，腹膜外引出作减压引流。直肠切除线应距癌瘤下缘至少3cm，近侧切断应在癌瘤上缘至少10cm；直肠系膜全切除或至少距肿瘤下方5cm。,中低位直肠癌规范手术,十一、预防性造口,为避免吻合漏的发生，可应用预防性回肠造瘘。,中低位直肠癌规范手术,十二、侧方扩大淋巴清扫,中低位直肠癌规范手术,