医学胃十二指肠溃疡外科治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃十二指肠溃疡外科治疗,主要内容,复习胃的解剖、消化性溃疡发病机理,熟悉溃疡病的手术方法及适应证、禁忌证,掌握胃十二指肠溃疡穿孔、大出血及瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断及治疗,了解胃手术后并发症的诊断及治疗,胃的解剖,胃的解剖,形态：,两门,两壁,两弯,一个角切迹,胃的解剖,分布：,胃底,胃（幽门）窦部,胃体部,胃壁组织解剖,分四层：,1、粘膜层,2、粘膜下层,3、肌层,4、浆膜层,胃的血管,1、胃小弯动脉：胃左A，,胃右A。,2、胃大弯动脉：,胃网膜左A，,胃网膜右A,胃的静脉,与动脉相伴而行,胰脾淋巴结群,腹腔淋巴结群,幽门上淋巴结群,幽门下淋巴结群,胃的解剖淋巴引流,胃的神经：,来自交感神经和副交感神经。前者抑制胃的运动，减少胃液分泌，后者促进胃的运动和增加胃液分泌。,十二指肠的解剖,：呈C型，长约25CM，分四部分。第一为球部，第二为降部，第三为横部，第四为升部。,胃十二指肠溃疡的发病机制,病理性高胃酸分泌,精神、神经、体液,幽门螺旋杆菌,抑制胃泌素反馈机制和生长抑素释放,胃粘膜屏障损害,粘液,-,碳酸氢盐屏障,细胞的紧密连接,胃粘膜血流,非甾体类药物等作用,胃溃疡和十二指肠溃疡共同点,胃酸作用的结果,发生在邻近于幽门两侧的慢性溃疡,具有不易愈合，愈合后有易于复发的倾向,可引起大出血、急性穿孔、慢性穿孔和幽门梗阻等并发症。,都有一部分病人需要外科治疗，且胃大部切除术效果良好。,区别点,十二指肠溃疡 胃溃疡,好发年龄 2035 4050,部位 球部 广泛,相关因素 精神神经、O型血 慢性胃炎、药物,胃酸 高 正常、甚较低,发病机理 迷走神经兴奋 胃粘膜抗力缺陷或排空 延迟,癌变 不 可能,抗酸剂疗效 良好 不明显,胃溃疡的外科治疗适应症,1、出现并发症者（出血、穿孔、梗阻）,2、疑恶变者（直径大于2.5cm以上的巨大溃疡),内科治疗812周溃疡不愈合,内科治愈后，一年内又复发,胃十二指肠复合性溃疡,十二指肠溃疡的外科治疗适应症,1、合并急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻；,2、经正规内科治疗无效的溃疡病，即顽固性溃疡,溃疡病外科手术方法,（一）胃空肠吻合术,（二）胃大部切除术,毕罗（,Billroth,）氏,I,式,毕罗（,Billroth,）氏,II,式（,1885,年）,胃大部切除术具体操作原则,1,、胃切除范围；,2,、吻合口大小；,3,、吻合口与横结肠关系；,4,、近端空肠长度；,5,、近端空肠与胃大小弯的关系；,手术示意图,手术示意图,Billroth I Billroth II,术式特点,毕罗I式：操作简单，接近于正常解剖生理状态，但十二指肠溃疡不宜采用，有时为避免吻合张力过大而胃切除范围不够，而容易溃疡复发，故多用于胃溃疡。,毕罗式：此法切除范围不受限制复发率低，缺点是手术操作较复杂，生理改变大，并发症多。,溃疡病外科治疗的适应证与禁忌证,胃大部切除术的适应证：,（1）手术绝对适应证,急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎。,急性大出血，反复呕血，有生命危险者。,并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者。,有恶变的可疑者。,应激性溃疡。,胰源性溃疡。,（2）手术相对适应证,多年的溃疡病患者反复发作，病情逐渐加重,症状剧烈者。,虽然严格的内科治疗而症状不能减轻，溃疡不能愈合，或暂时愈合而短期内又复发者。,其他社会因素如病人的工作性质，生活环境，经济条件等，要求较迅速而根本的治疗者。,（3）手术的禁忌证,单纯性溃疡无严重的并发症。,年龄在,30,岁以下或,60,岁以上又无绝对适应症者。,患者有严重的内科疾病，致手术有严重的危险者。,精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症者。,1.胃出血 一般在术后24h以内胃管可引出少量暗红或咖啡色血性内容物，但如短期引出大量血液，甚至呕血黑便失血性休克。处理：大部分保守，少部分手术止血。2.十二指肠残端破裂 是毕罗式最严重并发症。原因：残端愈合不良；输入空肠襻梗阻。临床表现，术后4-7天发生，右上腹突发剧痛，伴 腹膜炎，胆汁样液体引出。处理：立即引流,胃大部切除术后并发症,3.胃肠吻合口破裂或瘘 原因：缝合不当（术后1-2天内发生）,吻合口张力大，低蛋白(术后5-7天）,临床表现：腹膜炎,发热 处理：术后1-2天内发生者，立即修补。,术后5-7天内发生者，充分引流，抗感,染,营养支持,4.胃大部切除术的梗阻现象 （1）吻合口梗阻 （2）输入空肠襻梗阻 （3）输出空肠襻梗阻,5.胃大部切除后倾倒综合症、低血糖综合征 早期在进食，特别是进甜的流食，如糖加牛奶后10-20分钟发生：剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐以至虚脱，并有肠鸣音亢进和腹泻等，平卧几分钟后可缓解。低血糖综合征，发生在进食后2-4小时，亦称晚期倾倒综合征。预防：（1）胃切除不要过多 （2）残胃适当固定 （3）吻合口不要过大 （4）饮食逐渐过度,早期与晚期倾倒症之鉴别,早期倾倒症,晚期倾倒症,发病率,12%,52%,发作时间,术后不久,术后半年左右,与饮食的关系,食后立即发生,食后2-3小时发作,病发时间,30-45分钟,30-40分钟,病程长短,持续不定,通常2-5年消失,主要症状,1上腹胀闷,1四肢颤抖,出汗,头晕,发热感,上腹空虚感,心跳,恶心,诱发原因,过量食物,糖类食物,缓解方法,平卧休息,进食特别是糖,加重因素,更多的食物,运动,可能的发病原理,内脏神经的机械性牵引刺激,低血糖,6.吻合口溃疡 常见的远期并发症，发病率（1-8%）绝大多数发生在十二指肠溃疡术后，主要发生在接近吻合口的输出袢空肠粘膜（65%），其次吻合口边缘（30%），少数在输入空肠粘膜（5%）。预防：避免作单纯胃空肠吻合，胃大部切除要够多，争取做毕I式。,7.碱性反流性胃炎，发生毕式术后1-2年，发病率为（5%-35%）。主要症状：剑突下持续烧灼痛，进食后加重，抗酸剂无效；胆汁性呕吐，呕吐后症状不减轻；体重减轻-典型三联征。治疗：严重者手术，改行Roux-Y型吻合术。8.营养障碍 消瘦，胃容积少，肠排空快，消化时短，便次增多，稀便，贫血，胃酸少，食物不经过十二指肠，小肠蠕动快，影响铁盐吸收。,溃疡病的并发症,溃疡病急性穿孔,溃疡病大出血,幽门梗阻,恶变,溃疡病的并发症的,外科治疗,溃疡病急性穿孔,定义:指溃疡活动期逐渐向深部侵蚀，将胃十二指肠穿破，其内容物进入腹腔。,为溃疡病最常见的并发症之一，占溃疡病例5%左右。,病人年龄：3050岁，青壮年居多。男性女性,发病急,变化快,需紧急,处理,病因病理,诱 因,精神紧张,劳累过度,饮食不当,长期用激素,钡餐检查,洗 胃,腹部大手术,严重烧伤,幽门杆菌,病因病理,十二指肠溃疡穿孔多于胃溃疡穿孔,穿孔多为单发；直径0.5cm左右,穿孔位置：幽门附近,胃或十二指肠前壁,病因病理,穿孔,酸、碱性,肠内容物,腹腔,化学性,腹膜炎,休,克,35h后,刺激症状,可减轻,68h后,细菌性,腹膜炎,弥漫性,腹膜炎,临床表现,1、剧烈腹痛,2、休克症状,3、恶心呕吐,4、腹膜刺激征,5、腹腔内积气积液,6、全身情况,辅助检查,1、实验室检查,2、X线检查,3、腹腔穿刺,4、B超检查,鉴别诊断,急性胰腺炎,急性阑尾炎穿孔,急性胆囊炎,胃癌穿孔,治 疗（手术和非手术）,非手术治疗适应症,穿孔小或空腹穿孔，就诊比较早，腹腔积液少，无腹胀，一般情况好，感染中毒症状不明显，不伴休克及重要脏器严重病变。,单纯性溃疡穿孔，无合并出血、梗阻、癌变或再穿孔等并发症。,年龄较轻，溃疡病史不长，非顽固性溃疡。,腹腔炎症已有局限趋势者,非手术治疗,治疗方法,第一期（穿孔期）,第二期（闭孔期）,第三期（康复期）,观察在12-24小时内，治疗目的是,促进穿孔愈合。,1、胃肠减压与禁食,2、半卧位,3、防治感染,4、穿刺抽液,5、输液,6、抑酸护胃药,第二期（闭孔期）,需要2-5天治疗，目的是清除腹腔渗液和感染促进胃肠功能恢复。,1、停用胃肠减压,2、输液,3、针刺,第三期（康复期,）,炎症已消失，主要是修复溃疡病。,继续应用抑酸剂。,非手术治疗,中转手术指征,1、出现精神淡漠或烦躁不安者；,2、脉搏加快达100次/分以上，血压下降者；,3、体温突然升高或有寒战者；,4、腹胀及腹膜刺激征加重者；,5、有移动性浊音，腹腔穿刺抽出大量黏稠混浊液者；,6、经针刺等非手术治疗612小时无效者。,手术治疗适应症,不适合非手术治疗的患者,经过非手术治疗612h，症状不缓解者,手术治疗,治疗方法,单纯穿孔修补术,急诊根治性手术,优点：,操作简单,危险性小,胃大部切除术,优点：,一次解决,穿孔和溃疡,溃疡病大出血是指那种大量呕血或柏油样大便，血红蛋白值明显下降，以致发生休克前期或很快陷入休克状态。此多为溃疡基底中等动脉破裂出血，大出血的溃疡一般位于后壁，或胃小弯侧。,（一）临床表现,（8590%有溃疡病史）1.柏油样便与呕血 十二指肠黑便 胃呕血 2.休克 失血400ml时休克代偿期 失血800ml时休克失代偿 3.贫血,4.腹部体征,（二）诊断和鉴别诊断,必要时急诊胃镜或选择性动脉造,影。,（三）治疗,一般先行内科方法，,有下列情况应考虑手术治疗：1.急性大出血，伴有休克。2.在6-8小时内输血600-1000ml不见好转。3.不久前曾发生过类似的大出血。4.正在内科住院治疗中发生大出血。5.年龄在60岁以上有动脉硬化者。6.大出血合并穿孔或幽门梗阻。,7.胃镜下见溃疡基底喷射状出血或血管暴露再出血可能。,手术以胃大部切除术为主，应积极输血抗休克，力争在出血24h-48h以内进行。,疤痕性幽门梗阻,是溃疡病最常见并发症，多见于十二指肠球部溃疡。痉挛性 暂时性或反复发作 炎症水肿性 瘢痕性 永久性手术治疗,（一）临床表现,1.呕吐 多发生在下午或晚上，量大，,呕物为积食，不含胆汁。2.上腹饱满，见胃型及胃蠕动波。3.震水音。4.其他，水电解紊乱恶病质。,（二）诊断和鉴别诊断,症状体征+病史 胃镜及上消化道钡餐,（三）鉴别,1.与胃癌，十二指肠肿瘤鉴别 2.区别是暂时性还是永久性的,（三）治疗,暂时性的胃肠减压，纠正水电解平衡，全身支持治疗。永久性的手术（胃大部切除术、胃空肠吻合术）,注意：,幽门梗阻病人术前准备要充分，要禁食、洗胃，纠正水电解平衡紊乱和必要的营养支持。,