三级精神病医院评审标准中与临床科室密切相关的条款.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,提 纲,第二章 医院服务,第三章 医患安全,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,第六章 医院管理,1,2025/5/19 周一,第二章 医院服务,2.6.1.1,患者或监护人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）,医务人员尊重患者或监护人的知情选择权利，对,患者或监护人进行病情、诊断、医疗措施和医疗,风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。,医务人员熟知并尊重患者的合法权益。,2,2025/5/19 周一,第二章 医院服务,2.6.2.1,向患者或监护人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录并有患者或监护人签字。,需要实施特殊检查、特殊治疗的，医务人员应,当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等,情况，并取得其书面同意。,3,2025/5/19 周一,第二章 医院服务,2.6.4.1,明确规定,非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序,，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。（）,参照,中华人民共和国精神卫生法,第三十条和,第三十二条、三十五条内容。,医师必须掌握。,4,2025/5/19 周一,第二章 医院服务,2.6.7.1,保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。,医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未,经本人同意不得向他人泄露患者情况。,例如：公共场合不讨论患者病情、办公室内患者资料不随意摆放、离开电脑前要锁屏等等。,5,2025/5/19 周一,提 纲,第二章 医院服务,第三章 医患安全,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,第六章 医院管理,6,2025/5/19 周一,第三章 医患安全,二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。,3.2.2,实施紧急抢救需要下达临时医嘱时，应严格按照临时医嘱制度执行。护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。,3.2.3,接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。,谁报告，谁记录；谁接听，谁记录,8,2025/5/19 周一,第三章 医患安全,三、,执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。,四、特殊药物的管理，提高用药安全。,毒、麻、精、放、易制毒化学品。,三级管理和“五专”管理。,五、临床“危急值”报告制度。,3.5.1,根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。,3.5.2,有临床“危急值”报告制度与流程。,9,2025/5/19 周一,第三章 医患安全,六、,防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生。,3.6.1.1,对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险。,3.6.2.1,患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录报告、处置流程知晓率,100%,。,10,2025/5/19 周一,3.6.3.1,定期开展防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练。,第三章 医患安全,八、,妥善处理医疗安全（不良）事件,3.8.1.1,有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）,3.8.2.1,对重大不安全事件进行根本原因分析。九、,患者或家属（监护人）参与医疗安全,针对患者病情，提出供选择的诊疗方案。,提出防止非医疗因素对患者造成伤害的风险。,十、全员急救培训,七、预防和减少压疮发生,11,2025/5/19 周一,提 纲,第二章 医院服务,第三章 医患安全,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,第六章 医院管理,12,2025/5/19 周一,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,4.5.1.1,由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估,/,诊断。,患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等,4.5.2.1,按照精神科临床诊疗规范、精神疾病防治指南、临床路径，指导精神疾病的诊疗活动。,如：精神障碍防止指南、精神障碍治疗规范等资料。,4.5.2.2,根据各病种临床路径指导精神疾病的诊疗活动。,4.5.2.3,规范书写医疗文件。,13,2025/5/19 周一,4.5.3.1,有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度与保障措施。（）,有适用的评估筛查标准，包括,:,入院风险评估、疾病特点评估、等级护理评估等。,医护评估结果如不一致，应如何处理？,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,4.5.3.2,有恰当的防范或干预措施。,床头卡上有常见各类风险标识。,风险评估结果有效的告知监护人并记录在病历中。,对于发生的冲动、自伤、自杀行为给予及时的干预。约束措施的实施有医嘱并及时记录在病历中。,4.5.4.1,加强住院诊疗活动质量管理。,三级医师查房。,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,4.5.4.2,每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。（）,诊疗活动由高级职称精神科医师负责评价与核准签字。,诊疗方案的更改应及时与患者及监护人沟通，并做记录,据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。,15,2025/5/19 周一,4.5.5.1,有院内外会诊管理制度与流程。,有院内外会诊管理相关制度与流程，包括,:,会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，建立医师外出会诊管理档案。,有提供院外远程会诊的相关设施及,流程,（我院与北大六院建立远程会诊合作关系）,。,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,4.5.6.1,医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求,经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、心理指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。,16,2025/5/19 周一,4.5.6.2,对患者采用多种形式定期随访。,随访形式至少包括,:,电话随访、门诊随访、书面随访、家访等中的,2,种（某些特定类型患者），并有记录。,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,4.5.6.3,出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。,主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应,咨询,。,17,2025/5/19 周一,4.5.7.1,对多种同类精神药物联合使用的患者有适当指征和评估记录。（）,医师：掌握多种同类精神药物联合使用的适应症。,二,联：科内疑难病例讨论。,三联：全院疑难病例讨论,。,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,4.6.5.2,对住院超过,24,周的患者进行管理与评价。,科室将住院超过,24,周的患者进行评价并记录。,18,2025/5/19 周一,4.5.8.1,由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。,质控体系：院科两级质控,。,质,控,小组人员资质,：掌握多种质量管理工具的使用方法。,质控小组,人员分工明确，各有侧重。,有质控方案、质控计划、每月质控重点。,每月按计划开展质控工作，记录完整。,每月召开科室质控会，记录完整,。,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,19,2025/5/19 周一,4.5.8.2,医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。,科室有明确的质量与安全指标。,定期,分析质量与安全指标的变化,趋势,（趋势图、直方图、饼图）等。,每月按计划开展质控工作，记录完整。,各项质量与安全指标呈正向变化趋势。,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,4.5.8.3,根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价,。,甲级病历率,90%,，无丙级病历,。,出现丙级病历，科室应当进行分析，并有改进措施。,20,2025/5/19 周一,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,2025/5/19 周一,21,4.10.3.1,有开放病房管理和安全保障、知情同意、会诊转诊制度，严格掌握收治和转诊适应症。,有患者及家属须知。,有探视及会客的管理制度。,与患者或亲属充分沟通。,（,细则,中，凡是提到患者权利的，几乎全都用到了“充分”这个词。）,有明确的收治和转诊适应症。,医师应当知晓这项内容。,4.14.3.2,医师开具处方、应按照,处方管理办法,的要求执行。,处方,书写规范、完整，,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,2025/5/19 周一,22,4.14.3.3,护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。,经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药,医嘱。,护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查。,有特殊情况使用患者自带药品的相关,规定。,参照,住院患者自备药品管理制度,（,HBLY-ZD-B/0-331,）执行。,4.14.3.4,已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。,患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中,记录。,病程记录中有明确的用药依据及分析。,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,2025/5/19 周一,23,4.14.5.1,抗菌药物与精神药品临床应用管理责任制,（）,将抗菌药物与精神药品临床应用管理作为本科质量管理的重要,内容。,设定本科抗菌药物与精神药品应用控制执行指标，落实到人,。,4.14.5.3,严格落实抗菌药物分级管理制度。,对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定,。,明确,各级医师使用抗菌药物的处方权限,。,4.14.5.7,严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（）。,医师抗菌药物处方权限制度与程序。,医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师,。,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,2025/5/19 周一,24,4.14.6.1,实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。,医师,、护士对,患者用药情况进行监测。,将患者发生的药品不良反应如实记入病历,中,对严重用药错误报告有分析，有整改措施,。,注：该条款在,三级综合医院评审标准（,2011,年版）实施细则,中为核心条款，所以，也将是评审检查过程中一个重点内容。,4.17.3.3,有医院感染暴发报告流程与处置预案。,（医护人员）按要求上报医院感染暴发事件。,相关,人员（医护人员、管理人员）对,医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到,100%,。,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,2025/5/19 周一,25,4.17.4.1,执行手卫生规范，实施依从性监管,医务人员手卫生知识知晓率,100%,。,有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施,。,(,科室质控小组要对手卫生规范执行情况进行管理）。,4.20.2.1,按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。,医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。,每,一位医师知晓有关病历书写的要求,。,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,2025/5/19 周一,26,4.20.2.4,住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断。,病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制,。,病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到,100%,。,病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。,4.20.2.5,病程记录及时、完整、准确，符合卫生部,病历书写基本规范,。,病程记录及时、完整、准确，符合,病历书写基本规范,。,病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案,。,临床科室对本科室医师书写的病程记录进行,评价。,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,2025/5/19 周一,27,4.20.2.6,保持病案的可获得性。,C,档：,患者出院后，住院病历在,7,个工作日之内回归病案科达,90%,。,B,档：,患者出院后，住院病历在,3,个工作日之内回归病案科达,90%,。,A,档,：患者出院后，住院病历在,2,个工作日之内回归病案科达,95%,，在,7,个工作日内回归病案科,100%,。,提 纲,第二章 医院服务,第三章 医患安全,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,第六章 医院管理,28,2025/5/19 周一,5.3.1.1,根据精神科分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。,护理人员掌握分级护理的内容及患者的护理级别。,有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。,第五章 护理管理与质量持续改进,5.3.2.1,优质护理服务落实到位。（）,有优质护理服务的目标和内涵，护理人员知晓率,100%,。,定期听取患者及医护人员等多方意见和建议,。,患者与医护人员满意度高,。,29,2025/5/19 周一,5.3.3.1,贯彻落实精神科护理核心制度，制定并完善护理工作规范、细化工作标准。加强病房安全管理，密切观察患者病情变化。,相关人员知晓并遵循。,第五章 护理管理与质量持续改进,5.3.3.2,按照病历书写基本规范书写护理文件。,护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。,护理人员知晓并掌握书写规范。,患者与医护人员满意度高,。,30,2025/5/19 周一,5.3.4.1,建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。,相关人员知晓并遵循。,第五章 护理管理与质量持续改进,5.3.4.2,实施,“,以病人为中心,”,的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）,依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。,责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息，提供基础护理及专科护理服务。,根据患者的个体情况，提供针对性、个性化的护理服务,31,2025/5/19 周一,5.3.5.1,落实患者的知情同意、护理告知和隐私保护措施，提供人性化服务。,尊重患者的合法权益，有保护患者隐私的具体措施。,主动与患者进行沟通，了解患者的需求及心理感受，提供个性化的心理护理。,第五章 护理管理与质量持续改进,5.3.5.2,为患者提供心理护理、康复和健康指导。,有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。,护理人员知晓主要内容,。,32,2025/5/19 周一,5.3.6.1,护理人员具备危重患者、被约束患者护理的相关知识与操作技能。,护理人员具备的技术能力包括,:,危重患者护理常规及抢救技能、约束保护技术、沟通技巧、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。,有针对危重患者、被约束患者病情变化的风险评估和安全防范措施。,第五章 护理管理与质量持续改进,5.3.6.2,有危重患者、被约束患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。,护理人员知晓主要内容,。,33,2025/5/19 周一,5.3.8.1,执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。,有医嘱核对与处理流程。,。,有查对制度并提供符合精神科给药规范的护理服务，有记录,。,有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程,第五章 护理管理与质量持续改进,5.3.9.1,制定宣教制度和精神科标准健康教育计划，体现在患者入院、住院、出院各个环节中。,健康教育内容包括患者住院须知、疾病相关知识、用药、饮食知识、特殊检查注意事项、康复、出院指导等。,34,2025/5/19 周一,5.3.10.1,有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。,有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。,护理人员熟练使用氧气、吸引器、简易呼吸器等常用仪器和抢救设备。（急诊护士掌握监护仪、除颤仪、心电图机等）。,对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。,第五章 护理管理与质量持续改进,35,2025/5/19 周一,3.1.3.1,实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动（如,:,无抽搐电休克治疗等）前，管床医生必须亲自向患者或监护人告知，取得患者或监护人的书面知情同意。,无抽搐电休克治疗管理,3.1.5.1,使用,“,腕带,”,作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。（）,4.3.5.1,实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）,4.5.4,由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、无抽搐电休克治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。（,4.5.4.2,）,36,2025/5/19 周一,4.19.5.1,有无抽搐电休克治疗前准备的相关管理制度。,无抽搐电休克治疗管理,4.19.5.2,有无抽搐电休克治疗患者的核对制度与工作流程。,4.19.5.4,有突发事件防范和处理预案。实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）,5.2.3.1,无抽搐电休克治疗医生与护士之比,1:2,。,4.19.5.3,有无抽搐电休克治疗安全核查与治疗风险评估制度与流程。（）,5.3.7.1,有无抽搐电休克治疗患者护理常规和处置流程，并有效执行。,37,2025/5/19 周一,5.5.1.1,无抽搐电休克治疗科（室）布局合理、分区明确，符合医院感染管理要求。,无抽搐电休克治疗管理,5.5.1.3,无抽搐电休克治疗科（室）有兼职护理质量管理人员，护理部有护理质量管理标准与监测、评价记录。,5.5.1.4,与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作需要和住院患者的需求。,做好病情交接，将治疗后观察情况反馈给临床科室护士。,5.5.1.2,建立无抽搐电休克治疗科（室）各项规章制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。,38,2025/5/19 周一,约束保护管理,5.4.3.1,有针对精神疾病和患者需要的防护设备、约束保护措施，有防范护理不良事件发生的制度,/,规范、措施并落实。（）,病区有针对精神疾病患者需要的防护设备及约束保护措施（如监控系统、防护网、隔离室、约束带、保护衣、约束背心等）,有防范护理不良事件发生的制度,/,规范、措施。,护理人员知晓相关制度。,定期对护理人员进行约束保护技术培训。,39,2025/5/19 周一,提 纲,第二章 医院服务,第三章 医患安全,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,第六章 医院管理,40,2025/5/19 周一,6.9.6.2,用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态。（）,有急救类、生命支持类医学设备应急预案，保障紧急救援工作需要。,各科室急救类、生命支持类设备时刻保持待用状态。,第六章 医院管理,6.9.6.3,建立全院保障设备应急调配机制。,建立医学装备应急预案的应急管理程序，设备故障时有紧急替代流程。,优先保障急救类、生命支持类设备的应急调配。,医务人员知晓医学装备应急管理与替代程序。,41,2025/5/19 周一,一、医院上年度出院患者中前五项疾病诊断的患者。,二、可反映医疗机构的专科诊疗水平的患者。,阿尔茨海默病性痴呆、使用酒精引起的精神和行为障碍、精神分裂症、,双相情感障碍、抑郁发作或复发性抑郁、惊恐障碍、强迫性障碍、,严重应激反应及适应障碍、躯体形式障碍、弥漫性（综合性）发育障碍。,三、病情比较复杂的患者。,难治性精神障碍患者、入院时存在风险的患者（暴力、自伤,/,自杀、物质滥用）,合并多种和（或）严重躯体疾病的患者、发生严重并发症的患者、,其他（如非自愿住院存在法律纠纷风险的患者）,四、当街接受特殊诊疗或检查的患者。,五、当日或隔日出院的患者。,六、进入临床路径的患者。,七、与医院感染预防控制和药物管理有关的患者。,八、住院时间超过,100,天的患者。,个案追踪患者的选择,42,2025/5/19 周一,坚持“,5W2H”,What,：要做什么，即诊疗活动的项目,Where,：在哪里做，即诊疗活动的场所,When,：什么时候做，即诊疗活动的适应症,Who,：什么人做，即职责、资质和授权,Why,：为什么做，即诊疗活动的目的,How:,如何做，即相应的操作规范,How much:,做到什么程度，即诊疗活动何时结束。,总 结,43,2025/5/19 周一,