第4章-感觉性神经系统疾病定位诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感觉,是物质世界在我们意识中的最简单的最初的反应形式。,感觉,是神经活动的基础，同时也是神经系统的基本功能之一。,感觉系统包括：,1、感受器,2、感觉传导束,3、大脑皮质的感受细胞 具有高级的分析和综合机能,感觉性神经系统的作用:,协调人体的各项活动,使人体对环境的变化作出恰当的反应，并适应之,神经系统可以分为,1、中枢神经系统（主管：分析综合体内外环境传来的信息）,2、周围神经系统（主管：传递神经冲动）,按照神经系统功能的不同又可分为,1、躯体神经系统（主管：调整人体适应外界环境变化）,2、自主神经系统（主管：调节其它系统器官，稳定内环境）,交感神经系统,副交感神经系统,也可以分为,1、感觉性神经系统,2、运动性神经系统,神经元的结构：,树突（周围突）,神经元,轴突（中枢突）,脊髓,中央管：,内为脑脊液，向上与中央导水管相连。,灰质,白质：,由向上、向下行的脊髓纤维组成的传导束组成。,脊髓的结构,脊髓的灰质、白质,脊髓的结构,脊髓的灰质、白质,脊髓灰质,1、灰质连合,2、前角：内含运动神经细胞，属下运动神经元,3、后角：内含传递痛、温度觉和部分触觉的,感觉神经细胞（第二级感觉神经细胞）,4、侧角（颈8腰2、骶24有侧角）,颈8腰2侧角：脊髓交感中枢，发出纤维支配内脏和腺体的功能。,骶24侧角：脊髓副交感中枢，发出纤维支配膀胱、直肠和性腺功能。,脊髓白质,下行纤维：皮质脊髓束（主要的下行传导束）,上行纤维：,脊髓丘脑侧束痛、温度觉,脊髓丘脑前束粗触觉,脊髓小脑前、后束非意识性本体觉,薄束下肢及下部躯干的深感觉,楔束上肢及上部躯干的深感觉,还有一部分触觉“精细触觉”，随薄、楔束上行,白质前联合,简单的说：,脊髓的上行的传导束包括：,脊髓丘脑束,传递：痛、温度觉、粗触觉；,脊髓丘脑侧束,脊髓丘脑前束,薄束、楔束,传递：深感觉；,还有一部分触觉“精细触觉”，随薄、楔束上行,脊髓小脑束,传递：非意识性本体觉；,脊髓小脑前束,脊髓小脑后束,精细触觉：包括辨别皮肤两点距离的两点辨别觉和辨别物体形状、大小、软硬和纹理粗细等的实体觉等。,脊髓的传导束：,痛觉、温度觉、粗触觉传导路,皮肤、黏膜感受器 周围突,第一级,神经元胞体（位于：脊髓后根神经节内）,中枢突（经后根，进入脊髓，上升12个节段）,第二级,神经元（位于：后角细胞）,中枢突（经白质前联合，交叉到对侧，组成“脊髓丘脑束”，上行经脑干）,第三级,神经元（位于：丘脑背侧丘脑腹后外侧核）,中枢突（形成：“丘脑皮质束”，经内囊后肢，丘脑辐射，投射到）,中央后回 中央后回上2/3和中央旁小叶后部,头面部皮肤和口、鼻腔粘膜的感受器,第一级,神经元（位于：三叉神经节内）,中枢突（入脑桥）,第二级,神经元（位于：三叉神经脊束核传递痛、温觉 三叉神经脑桥核传递触觉）,中枢突（交叉至对侧，组成“三叉丘脑束”，上行）,第三级,神经元（位于：丘脑背侧丘脑腹后内侧核）,中枢突（参与“丘脑皮质束“，经内囊后肢，丘脑辐射，投射到）,中央后回中央后回下部,重点：,1.简化为：,躯体、四肢浅感觉,后根 脊髓后角细胞 白质前联合,交叉到对侧 脊髓丘脑束,丘脑 丘脑皮质束 丘脑辐射 大脑皮质,（中央后回）,三叉神经丘脑束（三叉丘系）,面部浅感觉,三叉神经 三叉神经核 交叉到对侧,2.面部的感觉、口腔、鼻腔的感觉都是由“三叉神经”支配，临床应用很多。,3.触觉分为粗触觉和精细触觉，传导径路不同。（临床检查棉签的棉絮检查）,深感觉和精细触觉传导路,肌、腱、关节的本体感受器,皮肤精细触觉感受器,第一级,神经元（位于：脊髓神经节内）,中枢突（进入：脊髓后索，上升，形成薄束、楔束，上升，达延髓）,第二级,神经元（位于：薄束核、楔束核）,中枢突（左右交叉，形成“内侧丘系”，上行，止于）,第三级,神经元（位于：丘脑背侧丘脑腹后外侧核）,中枢突（上行，形成“丘脑皮质束”，内囊后肢，丘脑辐射）,中央后回中央后回上2/3和中央旁小叶的后部,重点：,1.简化为：,深感觉 脊髓后索 薄束、楔束,延髓的薄束核、楔束核 内侧丘系,丘脑 丘脑皮质束 丘脑辐射 大脑皮质,（中央后回）,2.深感觉包括那些感觉；,3.精细触觉与深感觉同行，触觉传导路有两个通路。,4.由上可见，所有的感觉都经“丘脑”（感觉二级中枢），到达“大脑皮质”中央后回。,非意识性本体觉传导路,作用：反射性地调节躯干和四肢的肌张力和协调运动，以维持身体的平衡和姿势。,传导路：感受器 脊髓后角 脊髓小脑束 上行 小脑,皮肤感觉节段性分布,一、节段性感觉支配：,每一个脊神经感觉后根支配一定的皮肤区域（皮节）的感觉，因此，通过了解感觉障碍的部位，对临床上定位诊断判断病变部位有着重要的意义。,节段性感觉支配规律（图示）,一、需要掌握的一些特定平面包括：,1、乳头平面胸4；,2、脐平面胸10；,3、腹股沟平面胸12、腰1支配；,二、需要了解的有：,1、上肢的桡侧为颈5、6、7；,2、上肢的尺侧为颈8，胸12；,3、股前为腰1、2、3；,4、小腿前为腰4、5；,5、足底、小腿、股后骶12；,6、肛周骶35。,注意,，,绝大多数的皮节由23个感觉后根重叠支配，因此：,.,当一个神经根有刺激性病变时可引起疼痛，而当一个神经根有破坏性病变时常无感觉减退或消失。（如：临床上的腰椎间盘突出）,.,当确定脊髓病变的上界时，必须比“体检所得的感觉障碍的平面”再高出12个脊髓节段计算，即为脊髓病变的上界。（如：患者体检发现，其脐平面以下有感觉减退，故：检查平面为T10，12节，则为T89脊髓病变的上界）,二、脊髓节段与脊柱的位置关系,1.在胚胎早期，脊髓与椎管的长度大致相等。此时所有脊神经自脊髓发出后，都平伸向外通过相应的椎间孔出椎管。,2.但自胎儿的第四个月起，脊髓与脊柱的生长速度出现不平衡现象：“,脊柱比脊髓长得快,”。（而脊髓和脊柱的上端分别连接延髓和颅骨，位置较固定）,结果：,脊髓相对缩短，其下方大部分节段高于相应的椎骨。,3.成人时期,脊髓上部颈节:与相应椎体的位置关系大致相当；,下部颈节和上部胸节：比同序数椎骨约高,1个,椎体；（如：第6颈节约对第5颈椎体）,中部胸节：比同序数椎骨约高,2个,椎体；（如：第6胸节约对第4胸椎体）,下部胸节：比同序数椎骨约高,3个,椎体；（如第12胸节约对第9胸椎体）,全部腰节：约对应,第10、11胸椎体,；,骶尾节：约对,第12胸椎,体和,第1腰椎,体举例：,一位女患者，21岁，因为车祸，出现双下肢的截瘫（运动障碍和感觉障碍，大小便失禁）。,PE：双侧股（大腿）前侧下部以下浅感觉明显减退,思考：股（大腿）前侧下部对应于：脊髓L3，根据向上高出12个节段的原理，可定位：脊髓损害和上界为：脊髓节段L12，根据节段与椎体的关系，可大致判断患者损伤的脊柱为：胸11左右椎体。,患者X光片显示：胸11、12、腰1粉碎性、压缩性骨折。,感觉性神经系统病变临床症状（临床表现）,感觉异常,感觉减退与感觉消失,感觉过敏,感觉分离,感觉倒错,感觉过度,疼痛,1、,感觉异常：,常见，可见于周围神经与中枢神经系统病变。,表现为：病人未受任何刺激而产生的不正常感觉属“自发性感觉异常”。（诸如麻木感、蚁走感、刺痛感、灼热感、冷感或热感等）,2、感觉减退与感觉消失：,是临床上最常见的，是感觉性神经系统不同程度受损引起。,表现为：,感觉减退系对刺激的感受性降低，但并未完全丧失，或感觉的程度减弱。,感觉消失亦称感觉缺失或感觉丧失，是指身体的某部或全部对任何强度的刺激均不能引起感觉。,3、感觉过敏：,常见于周围神经病变，后根病变及末梢神经炎时常见。,表现为：轻度的刺激而有强烈的感觉。（常见的有痛觉过敏、冷觉过敏及热觉过敏等）,4、感觉分离：是指某部位某一种感觉发生障碍，而其它感觉正常。,表现为：,a.浅感觉分离即指某部位的痛、温觉减退或消失，而触觉正常。,见于脊髓空洞症后角型、延髓空洞症累及三叉神经脊束核时。,b.深感觉分离即指深部感觉障碍而浅部感觉正常。,见于脊髓痨、脊髓后索病变等。,5、,感觉倒错：,常见于脊髓传导束的病变,表现为：是对刺激的性质感觉错误。（如：把触觉刺激感觉为疼痛；冷刺激感觉为热等）,6,、感觉过度：,常见于丘脑病变、或中央后回皮质的病变,表现：,1.其特点为兴奋阈增高，对痛刺激又有异常强烈的感觉。,2.病人对微弱刺激的辨别能力丧失，即感觉不出轻微的触觉刺激，温度觉消失，精细分析觉，如确定刺激部位的感觉，体会刺激性质的感觉均受损失。,3.对于痛觉刺激，必须达到一定的程度方能感觉到，从刺激到产生感觉有片刻的潜伏期，一旦产生感觉即为强烈的爆发性剧痛，并不能明确疼痛的部位，疼痛具有扩散的趋势，刺激消除后疼痛仍持续一段较短时间。,7,、疼痛：,引起的原因很多，临床常见的疼痛有：,a.局部疼痛,b.放射性疼痛,c.扩散性疼痛,d.灼性神经痛,e.刺激性疼痛,f.幻肢痛,g.牵涉性疼痛,内脏牵涉痛区,感觉性神经系统病变的定位诊断,浅感觉：,躯体、四肢感觉 后根 脊髓后角 白质前联合 交叉到对侧 脊髓丘脑束 上行,丘脑 丘脑皮质束 丘脑辐射 大脑皮质（中央后回）,面部感觉 三叉神经 三叉神经核 三叉神经丘脑束 上行,深感觉：,深感觉 脊髓后索 薄束、楔束,延髓的薄束核、楔束核 内侧丘系,丘脑 丘脑皮质束 丘脑辐射 大脑皮质（中央后回）,可见：,1、,所有感觉都要经过丘脑,感觉中枢，经丘脑、皮质之间的传导束“丘脑皮质束”，形成“丘脑辐射”位于：内囊的后肢，到达大脑皮质的感觉中枢“中央后回”。,2、,丘脑辐射,即丘脑将感觉向上往大脑皮质传导的神经纤维，因为其类似与“辐射状”，故以此命名。重点在于定位位于：内囊后肢。丘脑辐射损伤在临床上成为了内囊病变的一个特征性的症状之一。损伤了就会引起：感觉障碍。,3、除面部的感觉以外，其他,躯体的感觉都经白质前联合，交叉到对侧,。因此：,在交叉以前的传导径路受损，则病变,同侧,感觉障碍；,在交叉以后的传导径路受损，则病变,对侧,感觉障碍；,在交叉前联合处受损，则病变脊髓节段支配区“感觉分离性障碍”，即两侧对称性的痛、温度觉丧失，而部分触觉保存。,4、,脊髓丘脑束,为脊髓将感觉向上往丘脑传导的神经纤维组成，是“脊髓”与“丘脑”之间感觉通路的纽带。位于：脊髓的侧索，简单的说，就是位于脊髓的侧边。,脊髓丘脑束的损害，则病变平面以下对侧感觉障碍。,5、,脊髓,是人体重要的感觉传导通路，在定位上也有非常重要的意义。,6、外周的感觉，通过末梢神经，经“,后根,”传入脊髓。前面已经讲过，每一个脊髓后根输入纤维都来自一定的皮肤区域，（如：乳头平面胸4；脐平面胸10；腹股沟平面胸12、腰1支配），而且，绝大多数皮肤区域是由23个后根重叠支配。,a.一个后根的受损，不会引起感觉的缺失。,b.后根的病变，临床上主要是刺激性症状为主。,表现为：放射性疼痛。又称为根性疼痛。（如：椎间盘突出引起的根痛）,7、不论是浅感觉，还是深感觉，在,进入脊髓后根以前,，,传导径路,为：,末梢神经神经干（如：桡神经、坐骨神经）神经丛（如：臂丛、颈丛、腰丛、骶丛）脊神经节后根,损伤时，则分布区域的感觉障碍。,末梢神经病变：,特点：,1、双侧、对称性的、四肢末端为主、手套状及袜状的感觉障碍。（病人常主诉，自感手脚仿佛总是穿着手套或袜子，感觉上仿佛隔了一层东西。）,2、还会伴有其它麻木、疼痛，等其他症状。,见于：末梢神经炎或多发性神经炎。,常为糖尿病患者的并发症。,下面，我们就详细谈谈每个部位的病变的临床特点和症状：,神经干病变：,特点：,1、支配皮肤区域的感觉发生障碍 （与周围神经支配皮肤区域一致）；,2、感觉障碍程度不一：中心部感觉消失，周边部位感觉减退；,3、常伴有自发性疼痛、麻木或其它感觉异常；,4、同时可出现下运动神经元性病变表现：运动障碍、反射障碍等；,5、自主神经功能障碍。,见于：外伤等引起的损伤。,神经丛病变：,特点：,1、出现各神经丛支配区内的各种感觉障碍（常伴有：麻木、疼痛等）；,2、下运动神经元病变表现：肌力减弱，肌张力减低，肌肉萎缩，腱反射减弱或消失；,3、自主神经功能障碍。,见于：颈丛、臂丛、腰丛、骶丛的任何一个神经丛损害。,脊神经节病变：,特点：,1、节段性分布的感觉障碍；,2、各种感觉均有障碍；,3、病变初期有疼痛及带状疱疹。,见于：脊神经节炎。,后根病变：,特点：,1、一条神经后根损害,a.破坏性病变：不出现感觉障碍；,b.刺激性病变：后根支配区内出现“根性疼痛”、“脑脊液冲击征”咳嗽、喷嚏等增加腹内压的动作会诱发或加重疼痛,2、多条神经后根损害,a.破坏性病变：出现节段性感觉障碍；,b.刺激性病变：后根支配区内出现“根性疼痛”、“脑脊液冲击征”,3、常伴有前根损害的症状和体征。,表现为：（1）肌力减弱、肌张力减低、腱反射及浅反射减退或消失；（2）肌肉萎缩；（3）肌束震颤。,见于：1、神经根炎；2、脊髓痨；3、后根附近的肿瘤；4、椎间盘突出。,脊髓后角及白质前连合的病变：,共同特点：表现为分离性感觉障碍。,后角病变：a.同侧的 b.节段性、痛温度觉障碍；c.部分触觉（精细触觉）正常；d.深感觉完全正常。,白质前联合病变：a.双侧的、对称性的；b.节段性、痛温度觉障碍；c.部分触觉（精细触觉）正常；d.深感觉完全正常。,见于：脊髓空洞症、髓内肿瘤。,脊髓的传导束：,脊髓后索病变：,特点：,1、病变平面以下的深感觉障碍（薄束、楔束）；,2、病变平面以下的部分触觉（精细触觉）消失。,表现为：,1、深感觉（传导性位置觉、运动觉和振动觉）消失；,2、感觉性共济失调走路不知深浅、闭目难立征阳性；（如让病人双足并拢直立，睁眼时尚可，如让病人闭目，则立即摇晃倾倒）。,3、精细触觉消失。,4、两点辨别觉的消失，是后索病变的一个重要指征。,见于：亚急性联合变性、肿瘤等。,脊髓的传导束：,脊髓外侧索病变,特点：脊髓丘脑束损害。,表现为：损害平面以下的、对侧、肢体传导束性的 痛温度觉障碍；,a.髓外病变则，感觉障碍从下向上发展；,b.髓内病变则，从损害平面开始，自上向下发展。,多见于：肿瘤、炎症、外伤,脊髓的传导束：,脊髓半侧病变：,特点：1、感觉障碍：病变以下对侧出现传导束性痛、温觉障,碍；,病变节段同侧出现各种感觉障碍；,节段性感觉障碍的上方出现感觉过敏带,2、运动障碍：病变以下同侧肢体呈现中枢性瘫痪。,见于：脊髓压迫症（炎症、肿瘤多见）、脊髓外伤等。,脊髓的传导束：,脊髓横贯性病变：,特点：1、病变节段以下肢体出现各种感觉障碍；,2、病变节段以下双侧肢体中枢性瘫痪；,3、大小便功能障碍。,见于：炎症、肿瘤、外伤等。,脊髓的传导束：,脑干病变：,脑干，包括延髓、脑桥、中脑。,要点：1、传递面部感觉的,三叉神经核,位于延髓；,2、传递深感觉的,薄束核、楔束核,也位于延髓，并在延髓发出纤维左右交叉，形成“内侧丘系”：,3、传递浅感觉的“,脊髓丘脑束,”，也在延髓中向上行，穿过延髓、脑桥、中脑后到达“丘脑”人体感觉的二级中枢。,（一）延髓的病变,延髓一侧外侧部病变：,特点：1、损害了三叉神经核；,2、损害了脊髓丘脑束。,表现为：1、同侧颜面部三叉神经支配区的痛温度觉障碍；,2、对侧半身肢体的痛、温度觉障碍。,又名：“,交叉性感觉障碍,”,见于：“延髓外侧综合征”（Wallenberg综合征）,由于：小脑后下动脉血栓形成引起。,延髓一侧中心部病变：,特点：1、损害了内侧丘系；,2、不影响脊髓丘脑束、三叉神经核,和三叉神经脊束。,表现为：1、对侧肢体的深感觉障碍；,2、而浅感觉、面部感觉不受影响。,见于：脑血管病。,延髓内侧丘系交叉以上的、一侧的病变：,特点：1、损害了内侧丘系；,2、损害了脊髓丘脑束；,3、损害了三叉神经核及脊束；,表现为：1、对侧肢体的深感觉障碍；,2、对侧肢体的浅感觉障碍；,3、同侧面部三叉神经支配区的痛、温度障碍；,即：对侧肢体全部感觉障碍,多见于：脑血管病变。,（二）脑桥和中脑的病变,要点：,其中，有内侧丘系、脊髓丘脑束、三叉丘系，,均传递的是对侧颜面部、肢体的各种感觉。,特点：损害了内侧丘系、脊髓丘脑束、三叉丘系。,表现为：对侧半身（颜面部+肢体）的各种感觉障碍。,多见于：脑血管病变。,丘脑病变：,要点：,丘脑为感觉的二级中枢，是感觉的中继站，所有的感觉都传递到“丘脑”。,然后，经“丘脑皮质束”丘脑辐射传递到“大脑皮质”。,特点：1、对侧半身的各种感觉障碍；,2、可伴有“丘脑痛”一种严重的自发性的、病变对侧、半身疼痛。,3、可伴有“感觉过度”，有时可有感觉倒错。,如果累及视辐射、纹状体，则会出现同向偏盲、不自主运动。,注意：,丘脑疼痛的,特点,：,1、病灶对侧半身性疼痛；,2、是一种痛苦难忍的，异常不适的，定位不确切的、发作性剧痛，持续性刺痛，或持续性疼痛发作性加重。,3、疼痛自发或刺激诱发。（如来自外界的刺激，声响、摩擦、压迫、寒冷等均可使疼痛加重）,4、此种疼痛难以用药物控制。,多见于：1、脑血管病变；,2、肿瘤。,内囊病变：,内囊为：,上行、大脑皮质下行神经纤维的主要通路。,位于：,丘脑、尾状核、豆状核之间。,结构上分为：内囊前肢、膝部、后肢。,其中的排列从前往后的顺序是：皮质延髓束皮质脊髓束丘脑辐射视辐射、听辐射。,内囊的病变将会影响到以上结构。,内囊：位于大脑皮质深处，由大量的神经纤维组成联络“大脑皮质”与“脑干”。,内囊：由大量的神经纤维组成。,纤维向上联系各叶大脑皮质，向下会聚于大脑脚。,内囊与基底节的关系：位于尾状核、,豆状核、背侧丘脑之间。,内囊的结构：内囊,前脚、内囊后脚、内囊膝部,内囊中的传导束：,1、内囊前脚额桥束、丘脑前辐射,2、内囊膝部皮质延髓束,3、内囊后脚皮质脊髓束、丘脑辐射、,视辐射、听辐射,意义：内囊作为，大脑皮质与脑干之间的上行、下行神经纤维的密集处，其病变,将：,1、易引起严重的神经受损；,2、表现为相应受损传导束的功能缺失。,3、三偏征，是内囊病变的特征性表现。,偏瘫、偏盲、偏侧感觉障碍,内囊病变：,特点：1、对侧半身的感觉减退或消失“偏身感觉障碍”；,2、无丘脑痛和感觉过度；,3、常损伤到：皮质脊髓束、皮质延髓束、视辐射、听辐射，而出现：内囊的典型症状“三偏”征候群：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍。,（补充：由于大部分颅神经都是由双侧的皮质延髓束支配，除面神经、舌下神经外，故一般一侧的病变不会出现临床症状。另外，听中枢的病变不会引起听觉的丧失，而会引起幻听等。）,见于：脑血管病变，多见于内囊出血。,脑皮质病变：,大脑皮质的中央后回是人体的感觉中枢，管理着对侧半身的各种感觉，故病变时，常引起对侧半身的感觉减退，感觉障碍。,人体各部在感觉中枢的投影：,特点：,1、代表区的大小，与身体不同部位的,“感觉灵敏度”有关。,感觉灵敏的部位，所占的代表区就大，反之则小。,2、人体在皮质感觉区的投影，类似倒立的人体。,3、感觉传入的皮质投射是交叉的。,左侧大脑半球的感觉中枢管理：右侧身体的感觉；,右侧大脑半球的感觉中枢管理：左侧身体的感觉。,特点：1、皮质管理感觉的分布范围不一致,a.单肢感觉丧失（皮质病变的特征）,b.对侧半身的感觉减退，而且感觉障碍常在肢体的远端部位（因为，肢体远端部位在大脑皮质上的投射区域大些所致）,2、精细的、复杂的感觉障碍较严重如：图形觉、关节肌肉觉、实体觉障碍。,3、很难进行感觉检查回答迟慢多变、前后不符、,注意力易疲劳。,4、刺激性病变会引起“感觉性癫痫发作”。（在病灶对侧的相应部位发生阵发性感觉异常，可以向邻近部位扩散，亦可扩散至皮质运动区引起运动性癫痫发作，甚至全身性癫痫发作。）,5、大脑皮质病变恢复有一定的顺序根据不同部位的皮质代表区的大小，代偿机制而定。,见于：各种病变，特别是脑血管疾病。,功能性感觉障碍,特点：,1、感觉障碍的分布区不符合解剖生理的界限（如为一侧身体感觉障碍，其分界常在正中线上，整个半身均匀的感觉减退或消失）；,2、常表现为各种“不同形式”、各种“不同程度”的感觉障碍（疼痛，感觉减退或感觉消失等，不符合解剖结构）；,3、感觉障碍的范围和程度常有变化，易受暗示的影响而改变。,4、具有“癔病”特点,a.神经系统检查难以发现客观器质特征;,b.病前多有精神因素；,c.青年女性较多见。,见于：癔病。,