老年人健康和重性精神疾病管理规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卫生部疾控局,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,卫生部疾控局,*,*,老年人健康管理服务规范,一、服务对象,辖区内,65,岁及以上常住居民,二、服务内容,每年为老年人提供,1,次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。,（一）生活方式和健康状况评估,通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。,二、服务内容,（二）体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,二、服务内容,（,三）辅助检查,包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。,五、考核指标,老年人健康管理率接受健康管理人数,/,年内辖区内,65,岁及以上常住居民数,100,。,健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数,/,抽查的健康体检表数,100,。,70%,2012,年省级考核要求及存在的问题,健康体检表相应表单或内容是否符合,国家基本公共卫生服务规范（,2011,年版）,要求。,档案无编号，未用,11,版健康体检表。,是否有健康体检中的辅助检查报告单（原件或复印件）。,无辅助检查报告单，或有辅助检查报告单，但未填在体检表格内。,2012,年省级考核要求及存在的问题,健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目症状血压身高、体重,老年人生活自理能力评估,生活方式 视力、听力和运动功能 心、肺、腹部检查 血常规和,尿常规,空腹血糖心电图 肝功能和,肾功能,血脂,主要用药情况,健康评价 ,健康指导,老年人健康体检记录是否规范？,1=,规范,2=,不规范,重性精神疾病患者管理服务规范,一、,服务对象,辖区内诊断明确,在家居住的重性精神疾病患者,重性精神疾病（,Psychosis,）,临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状,患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病,主要包括：,精神分裂症,分裂情感性障碍,偏执性精神病,双相（情感）障碍,癫痫所致精神障碍,精神发育迟滞,二、服务内容,（,一）,患者信息管理,在将重性精神疾病患者纳入管理时：,需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息,为患者进行一次全面评估,为其建立一般居民健康档案（个人基本信息表）,并按照要求填写重性精神疾病患者,个人信息,补充表。,二、服务内容,（二）随访评估,对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访,4,次，,每次随访应对患者进行危险性评估,；,检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；,询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。,危险性评估,0,级：无符合以下,1,5,级中的任何行为；,1,级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；,2,级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；,3,级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；,4,级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；,5,级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。,应对所有患者进行危险性评估,（三）分类干预危险性分级,精神症状,自知力,工作、社会功能,药物不良反应,躯体疾病情况,病情稳定患者,病情基本稳定患者,病情不稳定患者,二、服务内容,指,危险性评估为,0,级,，,且,精神症状,基本消失，,自知力,基本恢复，,社会功能,处于一般或良好，,无严重躯体疾病或躯体疾病稳定,，,无其他异常,的患者,病情稳定患者,干预要求：,若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案,每,3,个月随访一次,病情稳定患者,病情基本稳定患者,指,危险性为,1,2,级,，,或,精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者,病情基本稳定患者,干预要求,首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化,分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施,必要时与患者原主管医生取得联系,病情基本稳定患者,干预要求,或在精神科执业医师指导下治疗，经初步处理后观察,2,周,若情况趋于稳定可维持目前治疗方案，,每,3,个月随访一次,若初步处理无效，,建议转诊,到上级医院，,2,周内随访转诊情况,病情不稳定患者,指,危险性为,3,5,级,，,或,精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者,病情不稳定患者,干预要求,基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院,必要时报告当地公安部门，协助送院治疗,对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，,2,周内随访,其他要求,每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育、康复指导、心理支持和帮助。,二、服务内容,（,四）健康体检,在患者病情许可的情况下,征得监护人与患者本人同意后,每年进行,1,次健康检查，可与随访相结合。,内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规,(,含白细胞分类,),、转氨酶、血糖、心电图。,三、服务要求,（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。,（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。,（三）随访包括预约患者到门诊就诊电话追踪和家庭访视等方式。,（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。,2012,年省级考核要求及存在的问题,健康管理档案相应表单或内容是否符合,国家基本公共卫生服务规范（,2011,年版）,要求。,未使用,2011,版健康体检表和随访表、基本信息补充表。,2012,年省级考核要求及存在的问题,患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：监护人姓名、,电话,知情同意,既往主要症状 既往治疗情况,诊断情况,治疗效果 对家庭社会的影响 关锁情况 经济状况,专科医生意见,医生签字。,表格涂改太多,。,2012,年省级考核要求及存在的问题,有无,2012,年健康体检记录。,无健康体检记录或有记录无辅助检查化验单。,2012,年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明原因。症状 体重 血压,血糖,一般体格检查 血常规（含白细胞分类）,转氨酶,心电图,用药情况,2012,年省级考核要求及存在的问题,2012,年记录中随访次数是否达到,2011,年国家规范要求次数。,2012,年记录中随访次数没有达到或未进行面访,。,重性精神疾病患者健康管理档案规范？,1=,规范,2=,不规范,病情是否已稳定？,1=,稳定，,2=,不稳定,重性精神疾病管理治疗工作考评标准,业务管理基层医疗卫生机构考评（,300,分）,考核,指标,分,值,考核内容及要求,考核方式,评分标准,1.1,组织,管理,（,100,分,）,20,制订基本公共卫生服务项,目,重性精神疾病患者,管理服务工作制度或工作,流程。,查看原始,文件或材,料。,未制订工作制度或工作流程，扣,20,分。,30,配备接受过重性精神疾病,管理相关培训的专,/,兼职人,员。,查看文件,与现场提,问。,（,1,）未配备专兼职人员，扣,30,分；,（,2,）配备人员但未接受过专业培训，扣,15,分。,30,定期与街道（乡镇）、派,出所、居（村）委会等相,关工作人员沟通，互通患,者信息，协商管理事宜。,提供相关,工作记录,。,未能提供相关工作记录，扣,30,分。,20,组织开展本辖区精神卫生,健康教育活动（至少,2,次,/,年,）。,提供相关,工作资料,。,（,1,）未组织，每少一次扣,10,分；,（,2,）组织过但工作记录不全，酌情扣,2,5,分。,1.2,患,者,信息管,理（,50,分）,50,按照,国家基本公共卫生,服务规范（,2011,版）,中,重性精神疾病患者管理,服务规范,要求，为辖区,内重性精神疾病患者建立,健康档案及相关信息表。,按照要求填写,纸质档案,无缺项、错项。,重性精神疾病信息管理系,统中的患者信息准确、完,整。,随机抽查,5,例患者，,现场或电,话询问患,者，进行,核实。,（,1,）未建立患者健康档案，每缺一例扣,5,分；,（,2,）所建档案不符合要求，酌情扣,1,3,分；,（,3,）患者信息未录入信息系统，每缺一例扣,5,分；,（,4,）访视内容与实际情况不符，酌情扣,1,5,分；,（,5,）拒访患者无相关人员签字或记录说明，扣,3,分。,1.3,随,访,评估,（,30,分,）,30,危险性评估。,随机抽取,5,例患者，,查看危险,性评估结,果。,（,1,）未按要求开展危险性评估，每例扣,5,分；,（,2,）评估结果不准确，酌情扣,1,3,分。,1.4,分类,干预（,80,分）,60,按照要求分别对病情稳定,、基本稳定、不稳定患者,进行随访管理，随访频次,符合要求，有关处置措施,得当。随访表内容填写完,整、准确，无缺项、错项,。,随机抽取,5,例患者，,查看相关,材料。,（,1,）未按要求进行随访，每缺一次扣,10,分；,（,2,）随访表格填写不符合要求，酌情扣,2,5,分；,（,3,）患者随访信息未按要求录入信息系统，每缺一次扣,5,分。,20,定期开展患者康复指导与,家属护理教育。,提供相关,工作记录,。,（,1,）未开展，扣,20,分；,（,2,）工作记录不全，酌情扣,2,5,分。,1.5,双,向转,诊（,20,分,）,20,与精神卫生医疗机构建立,患者双向转诊制度。,提供转诊,流程或转,诊记录。,（,1,）未建立转诊制度，扣,20,分；,（,2,）转诊记录不全，酌情扣,1,3,分。,1.6,健,康体,检（,20分,）,20,每年,1,次，包括体格检查、,血压、体重、血常规、转,氨酶、血糖、心电图等。,随机抽取,5,例。,未按要求进行体检，每缺,1,例扣,4,分。,工作效果考评,（,100,分）,患者检出率、检出患者管理率和规范管理率、检出患者病情稳定率,以国家重性精神疾病基本数据收集分析系统数据为准,工作指标及测算方法,分,值,考核方法,评分标准,重性精神疾病管理治,疗网络覆盖率,建立,重性精神疾病管理治,疗网络的区县数,/,辖区,内全部区县数,100,20,提供开展重,性精神疾病,管理治疗工,作的区县名,单及工作方,案等，并进,行现场或电,话核实。,（,1,）不能提供相关材料，扣,20,分；,（2,）网络覆盖率,70%90%,扣,2,5,分，低于,70%,扣,6,10,分。,患者检出率,=,所有登,记在册的确诊患者数,/,辖区内常住人口总数,100%,20,要求提供登,记在册的重,性精神疾病,患者统计名,单，辖区内,常住人口总,数。,（,1,）不能提供相关材料，扣,20,分；,（,2,）按照,2012,、,2013,、,2014,、,2015,年患者检出率分别达,2.5,、,3,、,3.5,、,4,的要求，每少,0.5,，东、中、西部省份分别扣,4,、,3,、,2,分。,检出患者管理率,=,在,管患者数,/,所有登记,在册的确诊患者数,100,10,要求提供登记,在册的重性精,神疾病患者数,和在管患者数,。,（,1,）不能提供相关材料，扣,10,分；,（,2,）管理率以,80%,为基数，每少,5%,扣,1,分，扣完为止。,检出患者规范管理,率,=,规范管理患者数,/,所有登记在册的确,诊患者数,100,10,要求提供规范,管理重性精神,疾病患者数和,登记在册重性,精神疾病患者,数。,（,1,）不能提供相关材料，扣,10,分；,（,2,）规范管理率以,70%,为基数，每少,5%,扣,1,分，扣完为止。,在管患者病情稳定,率,最近一次随访,时分类为病情稳定,的患者数,/,（在管患,者数失访患者数,）,100,20,提供最近一次,随访时分类为,病情稳定的患,者数、在管患,者数及失访患,者数。,（,1,）不能提供相关材料，扣,20,分；,（,2,）病情稳定率以,60%,为基数，每少,5%,，东、中、西部省份分别扣,3,、,2,、,1,分，扣完为止。,检出患者轻度滋事,率,检出患者中轻,度滋事人数,/,所有登,记在册的确诊患者,数,100,5,由本级公安机,关提供检出患,者轻度滋事人,数、检出患者,数。,不能提供相关材料，扣,5,分。,检出患者肇事肇祸,率,检出患者中肇,事肇祸人数,/,所有登,记在册的确诊患者,数,100,5,由本级公安机,关提供检出患,者肇事肇祸人,数、检出患者,数。,不能提供相关材料，扣,5,分。,普通人群心理健康,知识和精神疾病预,防知识知晓率10,以精神卫生宣,传教育核心信,息和知识要点,为基础开展相,关问卷调查，,提供相关调查,材料。,（,1,）不能提供相关材料，扣,10,分；,（,2,）资料不全，酌情扣,1-3,分。,轻度滋事,指公安机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情,例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类,以当地,公安机关,的资料为准,肇事肇祸,包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类,肇事行为是指患者行为触犯了我国,治安管理处罚法,但未触犯我国,刑法,，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的,肇祸行为是指患者行为触犯了我国,刑法,，属于犯罪行为的,以当地,公安机关,的资料为准2013,年重性精神疾病考核指标完成情况,区县,人口数,13,年任务数,录入总数,完成率,绵阳市,4623100,13869,11886,86%,涪 城,718600,2156,815,38%,高新区,143300,430,122,28%,游仙区,427100,1281,1287,100%,科学城,43500,131,81,62%,三台县,1043800,3131,3780,121%,盐亭县,426700,1280,1455,114%,安 县,370100,1110,1025,92%,梓潼县,305000,915,733,80%,北川县,198900,597,443,74%,平武县,170800,512,352,69%,江油市,775300,2326,1793,77%,信息来源,国家重性精神疾病基本数据收集分析系统,截止时间,20130430,飘扬的绿丝带,中国精神卫生标志,谢谢！,