病例分析课.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,分析一个病例的基本思路,一、病人的主诉症状,一般可从症状发展变化情况找到病因。注意病人所表述的症状有什么特点，是否是某些疾病所特有的，比如，病人主诉咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾病；主诉心慌、呼吸急促多与右心衰有关；拉黑便一般是上消化道出血所特有，多见于肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡出血。,二、体征和实验室检查结果,医生对病人做物理检查所得出的体征及实验室化验结果，是诊断疾病的重要依据。比如：皮肤有出血点是出血热病人所特有的，而蜘蛛痣则是肝硬化所特有的体征；肺部叩诊浊音或听诊有罗音，是肺部炎症病变所特有的；心脏听诊有吹风样杂音是心脏瓣膜关闭不全所特有的；血压很低，说明有休克的存在；实验室检查,WBC,增高说明有感染；凝血时间延长说明有凝血功能障碍，提示有,DIC,的存在等等。,三、病史,主要了解过去的疾病史，是否是旧病复发，起病的缓急以及治疗过程中疾病的演变过程，从治疗过程中捕获有关疾病的诊断信息。,四、将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析,这是我们讨论病例正确与否的关键。比如：病人为什么咳嗽、胸痛？提示肺部有感染性炎症；病人心慌可能是因为心输出量不足，心脏代偿，心率过快所致等等。我们要仔细分析讨论相应症状体征出现的病理生理学基础，并分析它们之间的相互影响。,病例一,患者，男，,41,岁，因呕吐腹泻伴发热,3,天而入院。入院前因呕吐严重而不能进水进食，曾在卫生所静脉滴注,5%,葡萄糖溶液（,3000ml,日）和抗生素。病人精神萎靡，全身乏力,.,查体：体温,38.4,，呼吸,18,次分，脉搏,82,次分，血压,90,50mmHg,，皮肤弹性差，两眼窝轻度凹陷，四肢肌张力减退，腱反射消失。,实验室检查：血清,Na+115mmol/L,，,K+2.2mmol/L,，,pH 7.310,，,PaCO2 26mmHg,，,HCO3-12.3mmol,L,，,BE-10.0mmol,L,。,ECG,显示,T,波低平，,ST,段降低。,试分析：,（,1,）入院时患者有哪些病理生理紊乱,?,依据是什么,?,（,2,）该患者出现腱反射消失的机制,?,（,3,）该患者,PaCO,2,测定为,26mmHg,，为什么？,入院时患者有哪些病理生理紊乱,?,依据是什么,?,1.,低渗性脱水,主要依据：丢失大量消化液病史；只补水未补盐；,有低渗性脱水的临床表现：精神萎靡，全身乏力,.,脉搏,82,次分，血压,90,50mmHg,，皮肤弹性差，两眼窝轻度凹陷。,实验室检查：血清,Na+115mmol/L,2.,低钾血症,主要依据：,丢失大量消化液病史；,有低钾血症的临床表现：四肢肌张力减退，腱反射消失,实验室检查：,K+2.2mmol/L,；,ECG,显示,T,波低平，,ST,段降低。,3.,代谢性酸中毒,血,pH 7.310,，,PaCO,2,26mmHg,，,HCO,3,-12.3mmol,L,，,BE-10.0mmol,L,病因：脱水引起外周循环衰竭，组织供血供氧不足，乳酸产生增加。,PH,降低,-,失代偿性酸中毒,HCO,3,-,降低,-,见于代酸或呼碱,PaCO,2,降低,-,见于呼酸或代碱,从病因考虑，可能为代酸,是单纯型（代酸）或混合型,(,代酸合并呼碱）？,由代酸代偿公式：,若为单纯代酸，预计,PaCO2=1.5 HCO3-,82,=1.5 12.3,82=26.452=28.45-24.45,实测值,PaCO2=26mmHg,，刚好在预计代偿范围内，故为单纯性代酸,4.发热,依据：感染病史，体温,38.4,，呼吸加快,病例二,患者男性，,64,岁。因反复咳嗽、咯痰,22,年，心悸、气急、浮肿,2,年，,10,天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查：体温,38,，脉搏,104,次,/min,，呼吸,32,次,/min,，血压,95/60mmHg,。慢性病容，神志清楚，半卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率,104,次,/min,律整，未闻及病理性杂音腹平软，肝肋缘下,3cm,，剑突下,5cm,，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。,实验室检查：白细胞,1110,9,/L,（正常,4000-10000/mm3,），中性粒细胞,0.83,（正常,0.70,），淋巴细胞,0.17,。血,pH 7.31,，,PaO,2,52mmHg,，,PaCO,2,64.8mmHg,，,BE 2.8mmol/L,。胸部,X,线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径,18mm,（正常值：,15mm,），心影大小正常。心电图：右心室肥大。,试分析：,1,、该病人有哪些病理生理紊乱？写出其主要依据。,2,、心电图为什么会出现右心肥大征象？,病理过程,慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺源性心脏病,慢性支气管炎,-,反复咳嗽、咯痰,22,年；受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰；两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。,肺气肿,-,桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，胸部,X,线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽。,右心衰,-,心悸、气急、浮肿；心率,104,次,/min,；肝肋缘下,3cm,，剑突下,5cm,，肝颈静脉反流征阳性，双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。右肺下动脉干横径,18mm,（正常值：,180,次,/,分），由于舒张期缩短影响冠脉灌流，严重时可引起心肌缺血和心室充盈不足，使心输出量下降。,：,患者出现水肿的机制,（,1,）钠水潴留：,心力衰竭时，心输出量减少，动脉血压下降，肾血流灌注减少，使滤过率下降；血压下降，使交感,-,肾上腺髓质系统兴奋，肾动脉收缩，血液灌流减少，使滤过率下降；近球细胞分泌肾素，血管紧张素,可引起可以引起肾动脉的强烈收缩，使滤过率降低，钠、水排出减少，钠水潴留。醛固酮增加，促进水钠的重吸收。,（,2,）毛细血管流体静压增高：,体循环淤血，静脉淤血，毛细血管流体静力压增高，滤过压升高，组织液生成增多，超过淋巴回流的能力，造成水肿。,（,3,）血浆胶体渗透压下降：,肝淤血，白蛋白生成减少，血浆胶体渗透压下降。,女，,36,岁，体重,50kg,，因烧伤入院。烧伤面积,85%,（,度占,60%,），并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压,75/55mmHg,，脉搏,130,次,/,分。实验室检查：,pH 7.312,HCO,3,-,15.1mmol/L,PaCO,2,55mmHg,PaO,2,50mmHg,，,K,+,4.2mmol/L,Na,+,135mmol/L,Cl,-,101mmol/L,。立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后,24h,共补血浆,1400ml,，右旋糖酐,500ml,，,5%,葡萄糖水,1400ml,，,20%,甘露醇,200ml,，10%KCl 10ml,。病人一般情况好转，血压,90/70mmHg,，尿量,1836ml/24h,，,pH7.380,HCO,3,23.4mmol/L,PaCO,2,41mmHg,。入院第,28,天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至,70/50mmHg,，出现少尿甚至无尿，血,pH 7.088,HCO,3,9.8mmol/L,PaCO,2,33.4mmHg,K,+,5.8mmol/L,Na,+,132mmol/L,Cl,-,102mmol/L,。虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。,病例四,病理生理紊乱：,1,、烧伤性休克（入院时）、感染性休克（入院,28,天）,2,、,型呼衰：呼吸道烧伤、,PaCO,2,55mmHg,PaO,2,50mmHg,3,、急性肾衰竭：入院时及入院,28,天表现,4,、高钾血症：入院时,K,+,4.2mmol/L,（正常），入院第,28,天，,K,+,5.8mmol/L,（因,ARF,排钾减少及细胞损伤释放）,5,、缺氧（呼吸性、循环性）：休克、呼吸衰竭，,PaO,2,50mmHg,6,、酸碱平衡紊乱 共有三次血气指标,入院时,pH 7.312,HCO3-15.1mmol/L,PaCO255mmHg,PaO250mmHg,，,K+4.2mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-101mmol/L,两种思路：,（,1,）结合呼吸道烧伤，,CO2,排出减少，考虑急性呼酸,HCO3-=0.1,PaCO21.5=0.1,（,55-40,）,1.5=1.51.5,预计,HCO3-=24+,HCO3-=24+1.51.5=25.51.5=27-24,实测值,HCO3-,为,15.1mmol/L,小于,24,，故为呼酸合并代酸；,（,2,）若考虑血压低，缺氧，先考虑代酸，预计,PaCO2=1.515.1+82=30.652,实测值,PaCO2,为,55mmHg,大于预计值,PaCO2 32.65,故为呼酸合并代酸；,两种计算结果一致。,AG=135-15.1-101=18.9 AG,增大型代酸,入院处理后,pH7.38,HCO323.4mmol/L,PaCO241mmHg,，血气指标正常。,入院第,28,天,创面感染（绿脓杆菌），,血压低，少尿无尿，,pH 7.088,HCO39.8mmol/L,PaCO233.4mmHg,K+5.8mmol/L,Na+132mmol/L,Cl-102mmol/L,。,考虑感染性休克、缺氧、肾衰导致代酸，,预计,PaCO2=1.59.8+82=14.72=16.7-12.7,实测值,PaCO2,为,33.4mmHg,大于预计值,PaCO2 16.7,，故为呼酸合并代酸；,AG=132-9.8-102=20.2 AG,增大型代酸,Thank You!,