第三十六章-阑尾疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阑尾疾病,内蒙古民族大学第二临床医学院普外科,刘新刚,解剖生理概要,阑尾位置,阑尾的体表投影,解剖生理概要,1.,回肠前位,2.,盆位,3.,盲肠后位,4.,盲肠下位,5.,盲肠外侧位,6.,回肠后位,解剖生理概要,阑尾尖端方向,解剖生理概要,阑尾为一管状器官，,远端为盲端，近端开,口于盲肠，位于回盲,瓣下方处,解剖生理概要,动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。,阑尾的组织结构,类似结肠的组织结构,分为：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层,阑尾是一个淋巴器官，参与,B,淋巴细胞的产生和成熟，具一定免疫,功能12-20,岁时,达高峰，以后渐,减少，,60,岁后渐,消失。,解剖生理概要,急 性 阑 尾 炎,acute appendicitis,描述了急性阑尾炎的,早期表现，最明显的,腹部压痛点和手术切,口,McBurney,（,1889,）,Fitz,（,1886,年）,首先描述本病的,病史、临床表现,并提出阑尾切除术是合理的治疗方法,病因,细菌入侵,其他,阑尾管腔阻塞,最常见病因,淋巴滤泡增生,粪石,异物,炎性狭窄,食物残渣,蛔虫,肿瘤,细菌繁殖,分泌毒素,损伤粘膜上皮,阑尾缺血,梗死和坏疽,先天畸形,阑尾过长,过度扭曲,官腔细小,血运不佳,临床病理分型,急性单纯性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,坏疽性及穿孔性阑尾炎,阑尾周围脓肿,急性单纯性阑尾炎,病变早期,炎症局限在粘膜和粘膜下层,阑尾轻度肿胀、充血,临床表现轻,急性化脓性阑尾炎,阑尾肿胀明显,浆膜高度充血,表面覆以脓性分泌物,临床表现重,坏疽性及穿孔性阑尾炎,重型阑尾炎,阑尾管壁坏死或部分坏死,穿孔部位多在根部或尖端,感染扩散致弥漫性腹膜炎,阑尾穿孔进展缓慢，大网膜,和周围组织将阑尾包裹，形成,炎性肿块。,阑尾周围脓肿,急性阑尾炎的转归,炎症消退,炎症局限化,炎症扩散,单纯性阑尾炎药物治疗后，炎症消退。,可转为慢性阑尾炎。,化脓、坏疽及穿孔性阑尾炎被周围组,织包裹，形成阑尾周围脓肿,阑尾炎症重，未及时手术，或穿孔过,程快，未包裹，发展为腹膜炎、化脓,性门静脉炎、感染性休克。,临床表现,体 征,症 状,腹痛,胃肠道症状,全身症状,右下腹压痛,腹膜刺激征象,右下腹肿块,其他体征,实验室检查,血常规、尿常规,影像学检查,腹平片、彩超、,CT,腹腔镜检查,辅助检查,症 状,1.,腹痛,转移性右下腹痛（,70-80%,）,典型腹痛起始于上腹，移向脐部，,6-8h,后转移并局限于右下腹。,不同位置阑尾炎，腹痛部位,有区别,不同病理类型阑尾炎腹痛性质有差异,症 状,2.,胃肠道症状,厌食，恶心，呕吐，有些患者出现腹泻,盆腔位阑尾炎，引起里急后重感,弥漫性腹膜炎时，引起肠梗阻症状,腹胀、腹痛，排气排便减少,症 状,3.,全身症状,早期乏力,炎症重时发热、心悸,阑尾穿孔时出现高热，体温达,39,以上,门静脉炎时，出现右上腹痛，寒战、高热，,轻度黄疸,体 征,1.,右下腹压痛,右下腹固定压痛点,压痛部位随阑尾位置而异,压痛程度和范围与炎症程,度相关,体 征,2.,腹膜刺激征象,肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失,小儿、老人、盲肠后位时腹膜刺激征不明显,提示炎症加重，化脓、坏疽或穿孔,体 征,3.,右下腹包块,提示阑尾周围脓肿,其他体征,1.,结肠充气试验（,Rovsing,征）,其他体征,2.,腰大肌试验（,Psoas,征）,其他体征,3.,闭孔内肌试验（,Obturator,征）,其他体征,4.,直肠指检,盆腔位阑尾或阑尾穿孔时直肠前壁,有压痛,阑尾周围脓肿时，可触及痛性肿块,实验室检查,血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例增高,尿常规：炎性阑尾与输尿管或膀胱靠近时，,尿中出现少量红细胞。,大量红细胞说明泌尿系统病变,血,HCG,检查：鉴别,影像学检查,腹平片可见盲肠及回肠末端扩张、积气,腹部彩超、,CT,检查,可见肿大的阑尾,腹腔镜检查,直观，明确诊断有决定性作用,同时可以行阑尾切除术,诊 断,诊 断 阑 尾 炎,病史,症状,体征,辅助检查,鉴,别,诊,断,胃十二指肠溃疡穿孔,妇产科疾病,右侧输尿管结石,急性肠系膜淋巴结炎,其他引起右下腹痛的疾病,鉴别诊断,1.,胃十二指肠溃疡穿孔,既往有溃疡病史,突然发作的剧烈腹痛，腹壁板状强直,上腹部具有疼痛,和压痛,X,线检查膈下游,离气体,鉴别诊断,2.,右侧输尿管结石,突然发生的腹部剧烈疼痛，向会阴部放散,右下腹无明显压痛或仅有深压痛,尿常规见到多量红细胞,彩超或,X,线摄片可见到结石影,鉴别诊断,3.,妇产科疾病,异位妊娠破裂,卵巢滤泡或,黄体囊肿破裂,急性输卵管炎,急性盆腔炎,停经史，突然下腹痛，休克症状，,腹腔内出血体征。彩超、腹穿检查,排卵期发病，与异位妊娠相似，病情轻,下腹痛逐渐发生，腹部压痛点低，,指诊盆腔对称性压痛,卵巢囊肿蒂扭转,剧烈腹痛，腹部可触及压痛性肿块,彩超和,CT,检查,鉴别诊断,4.,急性肠系膜淋巴结炎,多见于儿童,有上呼吸道感染病史,腹部压痛部位不固定,鉴别诊断,5.,其他疾病,急性胃肠炎,胆道系统感染,右侧肺炎、胸膜炎,回盲部肿瘤,Crohn,病,M,eckel,憩室,小儿肠套叠,治 疗,治 疗 原 则,急性阑尾炎诊断明确后，应早期手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。,即使药物治疗炎症消退，约,3/4,的患者复发。,非手术治疗适用于不同意手术的单纯性阑尾炎、诊断尚未明确、已形成炎性肿块、,伴其他严重器质性疾病而手术禁忌者。,不同类型急性阑尾炎的手术方法,急性单纯性阑尾炎,阑尾切除术,切口一期缝合,可采用腹腔镜,行阑尾切除术,清除脓液,一期缝合,也可采用腹腔镜,右下腹经腹直,肌切口,切除阑尾,清除脓液,放置引流,一期缝合,也可采用腹,腔镜,穿孔性阑尾炎,急性化脓性或坏疽性阑尾炎,阑尾周围脓肿,未破溃按急性化脓性阑尾炎处理,病情稳定可抗炎，超声引导穿刺引流,脓肿扩大行切开引流,阑 尾 切 除 术,1.,麻醉与体位,常用硬膜外麻醉，也可用,局部麻醉,小儿采用全身麻醉,体位取仰卧位,2.,切口选择,常用麦氏切口,诊断不清时，采用,右下腹经腹直肌切口,阑 尾 切 除 术,切开腹壁各层,阑 尾 切 除 术,3.,寻找阑尾,阑 尾 切 除 术,4.,处理阑尾系膜,阑 尾 切 除 术,5.,处理阑尾根部,阑 尾 切 除 术,包埋阑尾残端,阑 尾 切 除 术,缝合腹壁各层,腹腔镜下阑尾切除,术,麻醉与体位,一般采用全身麻醉。,头低足高位，左侧倾斜。,术者站在病人左侧，助手分别站于病人两侧。,穿刺点：脐上缘弧形切口,10,mm，插入直径,10mm,套管，经套管置入,腹腔镜,。在腹腔镜引导下在右下腹部离阑尾根部最近处,(,一般在麦氏点及附近,),穿刺直径,10,mm,套管,(A,孔,),。在左下腹部穿刺直径3.5,mm,套管,(B,孔,),。,探查腹腔,腹腔镜检查环视腹腔，按右上、左上、左下、盆腔、右下的顺序观察腹腔一般情况，明确诊断。,寻找阑尾,沿结肠带寻找。,处理阑尾系膜,经,A,孔置入阑尾钳，提起阑尾，展开阑尾系膜,，,于阑尾根部系膜上打孔。,经,B,孔置入超声刀，使用超声剪刀贴近阑尾全层钳夹系膜，切断系膜,，,或其他方法结扎。,处理阑尾根部,于阑尾根部用血管夹和钛夹夹闭阑尾，两夹之间切断。或用套扎器将阑尾套入，套扎阑尾根部，予以切断,。,残端电凝灼烧，无需加固缝合包埋。,腹腔镜阑尾切除特点,腹腔镜阑尾切除术较传统手术相比，创伤小、恢复快，容易探查阑尾以外脏器。,对设备要求高。,术者需有一定经验。,特殊情况下阑尾切除,术,阑尾逆行切除,盲肠后位阑尾,阑尾残端无法荷包包埋时，,8,字缝合加固。,腹腔引流,移动盲肠,并发症及其处理,急性阑尾炎的并发症,1.,腹腔脓肿,是未及时治疗的后果,脓肿部位：阑尾周围、盆腔、膈下、肠间,表现：肠麻痹所致腹胀、压痛性包块、全,身感染中毒症状,治疗：超声引导下穿刺抽脓，置管引流，,必要时手术切开引流,2.,内、外瘘形成,X,线钡剂检查或者经外瘘置管造影可了解走行，并选择相应的治疗方案,小肠,大肠,膀胱,脓肿,3.,化脓性门静脉炎,感染性血栓,阑尾静脉,肠系膜上静脉,门静脉,肝脓肿,治疗：及时处理阑尾及其他感染灶，大剂量,抗生素治疗有效！肝脓肿需置管引流,感染性休克,/,脓毒症,阑尾切除术后并发症,原因：结扎线松脱,表现：腹痛、腹胀和失血性休克,治疗：输血补液，再次手术,1.,出血,原因：化脓或穿孔性阑尾炎感染重,表现：术后,23,日体温升高，切口胀痛，,局部红肿压痛，触之有波动感,治疗：试穿抽脓，波动处拆线，定期换药,2.,切口感染,原因：局部炎症重，手术损伤，术后卧床,表现：肠梗阻表现,治疗：早期手术，早期离床活动，重者手术,治疗,3.,粘连性肠梗阻,原因：阑尾残端保留过长超过,1cm,表现：阑尾炎症状,治疗：炎症较重时再次手术,4.,阑尾残株炎,原因：结扎线脱落，盲肠结核、癌症，,组织水肿缝合裂伤,表现：类似阑尾周围脓肿，局部切口或,腹腔引流管有粪样液体流出,治疗：非手术治疗（充分引流，营养支,持）粪瘘可闭合自愈。,2-3,个月不闭合，需手术治疗。,5.,粪瘘,特,殊,类,型,阑,尾,炎,新生儿急性阑尾炎,小儿急性阑尾炎,妊娠期急性阑尾炎,老年人急性阑尾炎,AIDS/HIV,感染病人,的阑尾炎,新生儿急性阑尾炎,特点：比较少见；,早期的临床表现是非特殊性的，,仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水、,发热及白细胞计数升高均不明显,穿孔率高达,80%,，死亡率高；,诊断时宜仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。,小 儿 急 性 阑 尾 炎,临床特点,病情发展快且重,-,因大网发育不全，炎,症不能局限,右下腹体征不明显，但局部有压痛、肌紧,张,穿孔率高（,15-50%,），并发症、死亡率高,治疗原则,早期手术，使用广谱抗生素,妊娠期急性阑尾炎,临床特点,阑尾位置上移，压痛点也上移,腹壁被抬高，压痛反跳痛不明显,腹膜炎不易被局限，易在腹腔内扩散,容易导致流产或早产,治疗原则,早期手术，切口位置偏高,妊娠后期可行剖宫产术，同时切除阑尾,老年人急性阑尾炎,临床特点,对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，体征不明,显，临床表现轻而病情重,体温和白细胞升高不明显,由于动脉硬化，阑尾容易发生缺血坏死,常伴发其他内科疾病,治疗原则,及时手术，同时治疗伴发病,AIDS/HIV,感染病人的阑尾炎,临床特点,临床症状及体征不典型,白细胞不高,穿孔率高,治疗原则,早期及时手术，同时治疗伴发病,慢性阑尾炎,大多数慢性阑尾炎是急性阑尾炎消退,后遗留下来的病变，也有一开始就呈慢性,经过。,慢性阑尾炎的病理,阑尾壁纤维化和慢性炎性细胞浸润,管壁增厚，管腔狭窄，妨碍了阑尾的排空,多数阑尾腔内有粪石，或者粘连，淋巴滤泡过度增生，使管腔变窄,慢性阑尾炎的临床表现,既往经常右下腹疼痛或不适，剧烈运动可诱发,阑尾部位局限性压痛，位置固定,钡剂灌肠阑尾不充盈或充盈不充分，,72hr,后仍有钡剂残留,治 疗,诊断明确后需手术切除阑尾，并行病理检查。,吉林大学中日联谊医院胃肠外科,Thank You!,