甲状腺结节诊治思路课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺结节诊治思路,*,甲状腺结节诊治思路,尸体解剖：,50.5%,人群普查可触及：3-6%,超声发现非触及：20-60%,甲状腺结节的恶性率：6%左右,甲状腺结节的患病率,2,甲状腺结节诊治思路,年龄：,小儿患病率在,0.051.8%,，随,年龄增大而增加,性别：男女比可达到,1:2-4,既往史：头颈部有照射史者新结节以,2%/,年,递增，,10-15,年达高峰,检查方法：超声,触诊；尸检：,50%,（,60,岁）,饮食中碘含量：低碘区发病率高,影响甲状腺结节患病率的因素,3,甲状腺结节诊治思路,甲状腺结节诊断思路,确定颈部包块是否源于甲状腺,确定甲状腺结节的功能状态与性质,了解结节是否恶性病变,4,甲状腺结节诊治思路,确定颈部包块是否源于甲状腺,触诊,B,超,核素扫描,包块穿刺病理学检查,5,甲状腺结节诊治思路,确定甲状腺结节的功能状态,甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激素谱和,TSH,多数病人甲状腺功能正常,功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎或,Graves,病伴发甲状腺结节时，病人血清,T3,、,T4,及,TSH,往往异常,少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学改变,若结节广泛浸蚀甲状腺，尤其患有甲状腺癌时，病人可呈现出甲减的激素谱,6,甲状腺结节诊治思路,实验室检查,临床症状对于甲状腺功能的判断并不敏感,TSH,FT3,FT4,如果异常,（,10%）,核素,抗体,良性结节,排除桥本,判断甲亢或甲减程度,FNAB,淋巴瘤,（占所有甲状腺癌的,5%,但可合并桥本）,正常,几乎所有的甲状腺癌甲功均正常,7,甲状腺结节诊治思路,了解结节是否恶性病变,病史及症状,体征,辅助检查,血清学检查,影像学检查,病理细胞学检查,试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗）,8,甲状腺结节诊治思路,甲状腺结节诊断的关键,-,区分良恶性,良性可能性大,有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史,有甲亢或甲减的症状,痛性结节或质地柔软的结节,9,甲状腺结节诊治思路,年轻（,70,岁）,男性,儿童或青春期颈部外照射史,有甲状腺癌既往史,近期有发声、呼吸或吞咽改变,有甲状腺癌或,2,型多发性内分泌肿瘤的家族史,甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节,甲状腺结节恶性指征,10,甲状腺结节诊治思路,血清学指标,-,甲状腺激素谱,大多数甲状腺结节患者血清,T3,、,T4,和,TSH,在正常范围之内,甲状腺功能异常者较少为甲状腺癌,11,甲状腺结节诊治思路,血清学指标,-,甲状腺特异性抗体,甲状腺刺激抗体（,TSAB,）阳性提示,Graves,病,其他抗体如甲状腺球蛋白抗体（,TGAB,）和甲状腺过氧化酶抗体（,TPOAB,）等测定对鉴别良恶性无特殊临床意义,12,甲状腺结节诊治思路,血清学指标,-,甲状腺球蛋白,(TG),各种原因导致的甲状腺结节均可见,TG,升高,甲状腺癌者,TG,水平与其他疾病并无显著性差异。检测,TG,对甲状腺癌的诊断意义不大,观察,TG,的动态变化，有利于早期发现甲状腺癌的术后复发,13,甲状腺结节诊治思路,血清学指标,-,降钙素,有助于早期确诊甲状腺髓样癌,不作为常规检查指标,14,甲状腺结节诊治思路,筛查及随诊,区分囊性和实性病变,限定甲状腺穿刺的范围和辅助穿刺定位,甲状腺超声检查的意义,15,甲状腺结节诊治思路,缺乏晕环征,实体或低回声,回声异质性,边缘不规则,微钙化,腺体外延伸,超声下甲状腺结节癌变征象,16,甲状腺结节诊治思路,甲状腺核素检查,17,甲状腺结节诊治思路,不能发现小于,10mm,的结节,对癌症诊断的敏感性是,89-93%,特异性仅有,5%,适应征：高功能腺瘤,(,良性居多,),检查颈部转移,甲状腺核素扫描,18,甲状腺结节诊治思路,甲状腺核素检查,高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎均为良性,无功能的结节占,90%,以上，其中,5%,的可能性为恶性,TSH,下降，核素检查证实高功能结节，无需再行,FNAB,可以看到结节在胸骨后的部分,一般不用于测量结节的大小,更倾向于使用,I,123,及,I,131,显像,19,甲状腺结节诊治思路,颈部,/胸部平片,不常规使用,可以看到,:,气管移位,肺脏转移,钙化,(,提示乳头状癌或者髓样癌,),20,甲状腺结节诊治思路,影像学检查,-,CT,及磁共振,对了解结节大小、数量、位置及淋巴结肿大情况较有价值,不能确定结节的性质，临床上无须常规使用,21,甲状腺结节诊治思路,其他影像学检查,CT,和,MRI,对于良恶性的判断亦无确定意义,CT,和,MRI,很少使用，主要用于胸骨后甲状腺结节，可以评价气管受压情况,PET,可以区分良恶性，但是价格昂贵，一般单位无此设备，且不能替代活检,22,甲状腺结节诊治思路,甲状腺细胞学检查,可采用手术、粗针或细针穿刺获取甲状腺组织，通过病理细胞学检查确定结节性质。此法是区别良恶性病变最有价值的手段,甲状腺细针穿刺细胞学检查（,FNAC23,甲状腺结节诊治思路,精确性,95%,特异性92%,敏感性83%,假阴性5%,假阳性0-3%,失败率5-15%,FNAC,24,甲状腺结节诊治思路,甲状腺穿刺细胞学,敏感性,65-100%特异性70-100%准确度92-95%,对癌变的诊断价值,美国 结节手术率 手术甲癌发现率,1980年 89.9%14.7%,1993年 46.6%32.9%,25,甲状腺结节诊治思路,甲状腺细针穿刺检查,2-4,次抽吸可以使,80%,的样本具有诊断价值，重复穿刺可使诊断价值提高,超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大增加，尤其在混合性结节时,诊断准确性依赖于对于可疑病变的处理,穿刺显示滤泡样增生核素高功能避免手术,对于混合性的，实质部分必穿,除降钙素的免疫染色外，无其他免疫组化或分子手段可以区分良恶性,26,甲状腺结节诊治思路,甲状腺穿刺细胞学,能够肯定诊断的疾病,乳头状甲状腺癌,甲状腺髓样癌,未分化癌,桥本甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,化脓性甲状腺炎,甲状腺囊性病变,甲状旁腺囊肿,27,甲状腺结节诊治思路,用生理剂量,L-T4(优甲乐100 g/天)可反馈抑制TSH,抑制效果：弥漫性多结节，多结节单结节,某些甲状腺癌亦可部分抑制,T4抑制试验,28,甲状腺结节诊治思路,甲状腺激素试验性治疗,以往认为，甲状腺癌对甲状腺激素抑制疗法无反应，而甲状腺良性结节可明显缩小,13,15%,的甲状腺癌患者对抑制性治疗呈现一定反应性，且大多数良性甲状腺结节经甲状腺激素治疗后并不见明显变化,对甲状腺结节随访,15,年，发现,53%,的病人结节自发缩小，,19%,不再触及，,11.4%,经,B,超检查已经消失，仅,13%,的结节变大，其中,26.3%,为甲状腺癌,29,甲状腺结节诊治思路,诊断思路小结,诊断三步骤,关键是鉴别良性和恶性,恶性甲状腺结节的鉴别需要综合考虑，要借助病史、临床表现和一些特殊检查,30,甲状腺结节诊治思路,难题,恶性结节中只有很少一部分有上述的表现,上述表现也见于很多良性的结节,31,甲状腺结节诊治思路,但是,两个或者更多的危险因素,高度怀疑,活检有助于手术方式的选择,32,甲状腺结节诊治思路,经验之谈,临床高度怀疑恶性的手术，不管,FNAB,的结果,TSH,下降核素扫描高功能结节排出恶性,无诊断价值的,FNAB,重复,50%,满意结果,如果超声检查发现另外,10mm,的结节,FNAB,复发的囊肿,FNAB,手术,乙醇注射,不推荐甲状腺激素抑制治疗,33,甲状腺结节诊治思路,甲状腺结节的治疗,大多数结节的转归并不清楚,大多数良性无功能性的结节都在生长，尤其是实质性的,生长的可能性与结节的大小正相关，与,TSH,的水平负相关,34,甲状腺结节诊治思路,基本治疗措施,随访观察,外科手术,酒精介入疗法,放射性碘治疗,激光凝固治疗,高频超声治疗,甲状腺激素抑制疗法,36,甲状腺结节诊治思路,甲状腺激素抑制,最近的荟萃分析表明将,TSH,抑制到,0.3mU/L,以下，结节与对照组相比无明显缩小，虽然,50%,的病人结节变小,抑制,TSH,抑制到,0.1,以下可以明显减少新发结节，但是房颤等心脏病变风险增加,治疗停止后可出现再长,抑制与甲状腺囊肿抽吸后的复发无关,37,甲状腺结节诊治思路,手术,主要指证：临床或者组织病理怀疑或证实恶性；或者因结节引发症状,术前组织病理提示良性，可行一侧切除,甲状腺激素替代仅用于术后甲减,专业培训的手术者术后甲旁减及喉返神经损伤的可能性均为,1%,38,甲状腺结节诊治思路,核素治疗,不管有无生化甲亢，核素均可用于功能性的结节,妊娠及哺乳妇女禁用,一次使用I,131,以100Gy，75%达到核素扫描及TSH正常，40%甲状腺大小缩小,最主要的副作用为甲减，五年内为10%，并随着时间推移增加；与剂量无关，而与TPoAb及结节外组织的摄碘有关,大多数,结节,并不,消失,而是触诊变硬,每年复查甲功有无甲减发生,核素治疗结节一般不再长大，如果长大应行FNAB,39,甲状腺结节诊治思路,经皮乙醇注射,对于各种良性结节均有效,机制与凝固坏死和小血管栓塞有关,之前必备良性细胞学证据、技能和经验,副作用主要有局部疼痛及其他严重并发症的风险,40,甲状腺结节诊治思路,经皮乙醇注射,平均四次注射可使,2/3,的高功能结节及,3/4,的良性有功能结节不伴甲亢的患者恢复,TSH,及核素检查正常,对于良性无功能结节一次注射可使结节体积下降,50%,，再次注射效果有限,对于囊性结节同样十分有效,41,甲状腺结节诊治思路,对绝大多数患者而言随访即可，随访过程中结节,增大者可重新穿刺确定病变性质或直接手术,多发结节可采用,L-T,4,抑制治疗,对高功能腺瘤可采用放射治疗,可手术治疗：一侧或一侧大部切除,良性甲状腺结节的处理原则,42,甲状腺结节诊治思路,甲状腺囊性病变的处理原则,保守治疗：行单纯细针穿剌抽吸治疗，部分,囊性病变可经一次穿剌而愈；复发者可于,2-,4,周后再次穿剌；经,2-3,次单纯抽吸治疗后仍,复发者可行硬化治疗,硬化治疗吸尽囊液后向囊腔内注入盐酸四,环素生理盐水,(,浓度,100mg/ml),或者无水乙醇,(,每,10ml,囊液：,1ml,硬化剂,),43,甲状腺结节诊治思路,吸出囊液行常规病理检查，必要时行,T,3,、,T,4,及,PTH,等激素分析,囊液吸尽后仍遗留结节者对其结节也应行细针,穿剌确定性质,囊液中或遗留结节穿出物发现癌细胞或可疑癌,细胞者均应手术治疗,遗留结节为良性仅随访或用甲状腺素抑制治疗,甲状腺囊性病变的处理原则,44,甲状腺结节诊治思路,可疑癌性病变,癌性病变,手术治疗：单侧切除，一般不需冰冻切片,短期治疗观察：结节明显缩小或消失可排除,手术治疗,甲状腺可疑癌性,/癌性病变的处理,45,甲状腺结节诊治思路,甲状腺结节诊治流程,甲状腺结节,病史、体检、,TSH测定,TSH正常或者升高,TSH减低,核素扫描,自主功能结节,同位素治疗、随访观察、手术、无水乙醇注射治疗、激光治疗,临床评估,超声引导下细针穿刺,有确诊结果的,无确诊结果的,恶性,怀疑,良性,手术,重复穿刺,无确诊结果,手术,随访观察、或者手术、甲状腺激素抑制治疗、乙醇注射、激光治疗,怀疑恶性,手术,46,甲状腺结节诊治思路,甲状腺激素抑制治疗,47,甲状腺结节诊治思路,甲状腺激素抑制治疗,48,甲状腺结节诊治思路,总 结,甲状腺结节具有较高的发病率,甲状腺结节具有异质性,甲状腺结节的诊断思路,-,三步曲,甲状腺结节的治疗策略,基本方法有七种,结节性质不同，选择的方法有差异,49,甲状腺结节诊治思路,