术后病人疼痛管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,25床，张三，进行了“左髋关节置换术”术后3小时。,病人家属呼叫：护士，病人伤口很痛呀！,xx护士查看患者：你等一下，我去告诉医生。,xx护士：“xx医生，25床患者说伤口很痛，忍受不了，你去看一下。”,xx医生正在给病人打石膏：知道啦,xx护士继续去忙别的事情了,5分钟、10分钟、半个小时过去了，25床家属呼叫，病人伤口真的很疼，你们医生怎么不处理呀？,Xx护士再次催促xx医生，xx医生边吩咐边开医嘱：给病人肌注一支曲马多吧！可怜的病人等呀等：等医生开医嘱、等护士过医嘱、等配送送药、等护士配药.,学习内容：,1、疼痛的分类,2、疼痛的评估方法,3、术后病人疼痛的规范管理,4、讨论：护理记录怎样书写病人的疼痛,一、疼痛的定义,疼痛：是指机体受到损伤时发生的,不愉快,感受和,不愉快,的情绪体验，往往伴随现有的或潜在的组织损伤。,疼痛是人类的第五大生命体征。,疼痛,关注疼痛,1995年 美国疼痛学会,2000年 世界卫生组织,2004年国际疼痛研究会,将疼痛列入继体温，脉搏，呼吸，血压之后的第五生命体征,慢性疼痛是一种疾病,每年,10月11日确定为世界镇痛日,2004年中华医学会,每年,10月第三周（11-17日）确定为世界镇痛日宣传周,疼痛分类,分类方法,类别,说明,按持续时间,急性疼痛,慢性疼痛,疼痛持续时间3个月,疼痛持续时间3个月,按发生部位深浅,浅表痛,深部痛,中枢痛,疼痛程度剧烈、定位准确疼痛多呈局部性,疼痛程度较轻，定位不准确，有时伴有牵涉痛，可出现痛觉过敏区,中枢神经系统病变或功能失调。疼痛强烈、持久。,按疼痛原因,炎性痛,神经病理性痛,癌性疼痛,精神心理性疼痛,生物源性、化学源性炎症所致的疼痛。,病人术后疼痛是一种急性疼痛，据统,计，75%手术患者有比较明显的术后疼,痛。,疼痛评估方法,1、,数字评分法（NRS）,：是采用010之间的数字表示疼痛强度的方法，其中“0”表示“无痛”，10表示“剧痛”，让患者选出一个最能代表其疼痛程度的数字。NRS也是目前较为常用、有效的评估方法，尤其适用于老年人和文化程度较低的患者。,疼痛评估方法,数字评分法,|,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,疼痛评估方法,2、视觉模拟评分法（VAS）,：是在纸上画一条10cm的直线，一端为0，表示“无痛”，另一端为10，表示：“剧痛”，中间部分则表示由“无痛”到“剧痛”之间逐渐递增的不同程度的疼痛，由患者标记出最能代表其疼痛强度的点。此方法灵活、方便、易于掌握，在临床上广泛应用。,VAS/NRS疼痛分级,疼痛级别,VAS/NRS评分（分）,轻度疼痛,13,中度疼痛,47,重度疼痛,810CM,疼痛评估方法,3、面部表情疼痛量表（FPS）：,它是在模拟评分方法的基础上发展起来的，较为客观并且方便。它用6种不同的面部表情，即从微笑到哭泣来表达疼痛程度，由患者指出可表示其疼痛程度的表情。FPS较直观，易于理解，适合于任何年龄的患者，没有文化背景或性别要求。,疼痛评估方法,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛,轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠,中度疼痛:轻度影响睡眠,需用止通药,重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药,剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状,无法忍受,严重干扰睡眠伴有其他症状或被动体位,4、长海痛尺：,国内外首次将数字与语言结合的新型痛尺,世界卫生组织疼痛分级,0级 1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛),无痛,有疼痛感,不严重,可忍受,睡眠不受,影响,疼痛明显,不能忍受,睡眠受干扰,要求用镇痛药,疼痛剧烈,不能忍受,睡眠严重,受干扰,需要用镇痛药,三、术后疼痛管理,疼痛管理标准,：,强调疼痛管理需要,病人的参与,及提供,系,统的观点处理疼痛。,新标准强调以下六方面的问题:,权力与伦理,即病人有权参与疼痛评估和管理。,评估疼痛者,，即对所有疼痛者都要进行疼痛评估；医疗机构要制定有利于持续评估和跟踪观察疼痛评估结果的程序，同时要通过培训确保医务人员（包括新职工）有能力胜任疼痛评估及管理工作。,术后疼痛管理,关怀疼痛者,，,即制定政策和程序来促进正确地开立止痛药物。,教育,和,培训疼痛者,，,使其拥有正确知识或信息。,关怀的连续性,，,即在出院计划中应强调个体对症状管理的需求。,提高医疗机构的成效,，,即把疼痛管理结合到医疗机构的成效及质量改进项目中。要求医疗机构收集资料来监测疼痛管理的正确性和有效性。,此,标准为疼痛管理奠定发展基础，也为,疼痛管理的评价提供了依据。,术后疼痛管理,原则,内容,选择合理评估,对急性疼痛而言，疼痛评分方法需简单,尽早治疗疼痛,提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗,提倡多模式镇痛,使用不同机制的药物，充分发挥镇痛协调或相加作用,注意个体化镇痛,镇痛方法因人而异，以用最小剂量达到最佳镇痛效果重视健康教育,加强对患者的健康教育和沟通，以取得患者的配合,术后疼痛处理原则,术后疼痛管理,一、评估：,评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间、既往疼痛经历、心理社会因素、疼痛对病人的影响,影响方面,具体内容,生命体征,患者可有血压升高、心率增快、呼吸浅促,功能锻炼,患者因惧怕疼痛而拒绝或减少功能锻炼,并发症,因患者活动减少而导致压疮、肺部感染、关节僵硬、肌肉萎缩等并发症的发生率增加,自主神经系统,可引起内分泌功能紊乱、胃肠道反应、影响患者睡眠质量等,疼痛对病人的影响,术后疼痛管理,评估频率：,常规评估,：将疼痛作为第五项生命体征评估,术前评估:,术前主管医生、护士、麻醉师应根据病人的手术的部位、手术的大小、手术的种类、创伤程度、病人的耐受力等提前进行,预见性的,评估,术后评估：,术后患者清醒后、每次疼痛治疗干预后30分钟1小时；患者疼痛评分3分，或者患者接受疼痛治疗时，则至少24小时评估一次疼痛；如患者疼痛评分连续2次评估5分，应立即通知医生处理。,方法的选择：,急性疼痛评分方法需简单，根据病人情况综合评估,术后疼痛管理,疼痛缓解效果分级,完全缓解：疼痛完全消失,部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受 干扰，能正常生活。,轻度缓解：疼痛有所减轻，但仍感明显疼痛，睡眠生活仍受干扰。,无 效：疼痛无减轻感。,术后疼痛管理,二、术后尽早治疗疼痛,提倡超前镇痛，即在麻醉药尚未完全消失时就应给病人使用镇痛药物,有研究表明，早期治疗疼痛可以有效缓解随后发生长时间的疼痛，还可以促进病人早日康复。,术后疼痛管理,三、提倡多模式镇痛（平衡镇痛）,是指联合应用不同类型的镇痛模式和作用于不同部位的药物，利用他们之间相加和协同的作用来控制疼痛，其目的是以最小剂量来获得最理想的镇痛效果，而副作用最小。,世界麻醉医师联合会对手术引起的急性疼痛提出了三阶梯治疗方案：,术后疼痛管理,术后镇痛的第一阶段：（疼痛强烈阶段）：联合应用强效阿片类镇痛药物、局麻药、外周性镇痛药,术后镇痛的第二阶段：主要联合应用外周性镇痛药及弱效的阿片类镇痛药,术后镇痛的第三阶段：主要应用外周性镇痛药,重度疼痛（,7-10分）,III.强阿片类药,弱阿片类药,辅助药,中度疼痛（,4-6分）,.弱 阿 片 类 药,非阿片类药,辅助药,轻度疼痛（,1-3分）,I.非阿片类药,辅助药,WHO疼痛治疗用药 三阶梯方案,疼,痛,持,续,或,加,重,药物疗法,NSAIDs为疼痛治疗基础用药；,解热、止痛及抗炎作用；,无耐药性和依赖性；,有剂量极限性（天花板效应）；,如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物；,以阿司匹林为代表，其它有对乙酰氨基酚(扑热息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服宁、和双氯芬酸等。,非阿片类止痛药（非甾体抗炎药NSAIDs）,非甾体抗炎药（NSAIDs）,常见不良反应,消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性肝功能障碍、过敏反应等。非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严重程度与用药剂量密切相关。,临床分类：强阿片药物，弱阿片药物,弱阿片类：以可待因为代表，还有曲马多等,强阿片类：以吗啡为代表，还有芬太尼、度,冷丁、地佐新等。,阿片类药物分类,阿片类药物常见副作用,（一）,呼吸抑制,降低呼吸中枢对PCO2的敏感性，使呼吸缓慢，不规律。呼吸10次/min，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。,（二）,便秘,使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少；发生率为80%100%，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类药物的用药期。,（三）,恶心、呕吐,刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致。,发生率约30，一般发生在用药初期，多在用药一周后症状减轻。,（四）,尿潴留,通常低于5。,（五）,嗜睡及过度镇静,（六）,精神错乱,发生较为罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高血钙症，使用精神药物者。,术后疼痛管理,四、注意个体化镇痛,镇痛方法因人而异，以用最小剂量达到最佳镇痛效果。,患者自控镇痛（PCA）,是一种新型止痛技术，即术后患者根据自己疼痛需要自我控制给药时机和剂量。,给药途径：静脉、硬膜外、皮下,优点：,给药准确性高，随个体差异给最小的剂量。减少护士工作量、减轻病人的痛苦。,缺点：增加病人的费用,术后疼痛管理,使用PCA注意事项：,1、注意做好标识、区分PCA输注管道和静脉输液管道,2、保持PCA管道通常、无扭曲、打折。,3、注意观察不良反应：,（1）恶心、呕吐 （2）皮肤瘙痒,（3）腹胀、尿潴留 （4）呼吸循环抑制,4、使用过程中不间断评价，未达到舒适目标或疼痛评分超过中度（56）分，应报告麻醉师。,PCA通道,输液通道,术后疼痛管理,五、影响术后疼痛管理的因素,患者因素：,1、对镇痛药物的认识有误区，怕成瘾、怕副作用,2、患者不能准确表达疼痛程度，担心疼痛是病情恶化的症状,3、担心治疗经费，不愿叙述自己的疼痛,术后疼痛管理,医护人员因素：,1、对疼痛评估不够重视、不准确、不及时,2、观念有误区，痛时才用药，不熟悉药物的作用,3、缺乏相关镇痛知识、评估方法有限,4、忽略患者个体差异,5、疼痛评估缺乏常规性,6、担心病人对止痛药产生耐受性，担心止痛药的副作用,术后疼痛管理,意大利,：Visentin等对904名医务人员进行疼痛知识和态度调查，问卷总的正确率是,61%,，,其中医生65%，护士59%。,台湾,：,Ger等对356名医生进行癌症止痛剂应用问卷调查发现：影响癌痛管理的最大障碍来自,医生自身,。,中国,：,Wang等对200名儿科医生和60名肿瘤科医生进行了调查，发现只有,42%,的人在实践中应用标准疼痛评估工具，,42%,的人担心病人用阿片类药物会成瘾，,53%,的人用安慰剂控制癌痛。,术后疼痛管理,麻醉药品的消耗：,WHO把,吗啡消耗量,作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的重要指标。,根据各国吗啡消耗量数字大小分为高、中、低三个档次：,高：10/人（20个国家）,中：19/人（44）,低,：1/人（54）,中国在118国中排名第,102,位，居相当,靠后,的位置。,术后疼痛管理,美国,：,1236,名护,士,9,（疼痛知识和态度调查问卷）,NKAS,正确率是,56%,(Glajchen and Bookbinder,2001),台湾,：,1900,名护士,NKAS,正确率是,50.5%,（,Lai Yeur-Hur et al.2003),中国,：武汉市,411,名护士,NKAS,的正确率仅为,38.9%,（张春华等，,2006,）,术后疼痛管理,医院卫生管理体系因素：,1、医患、护患之间的沟通交流不足,2、疼痛管理未形成成熟体系，对止痛治疗重视不够,3、医院没有疼痛管理专职人员，缺乏疼痛治疗、评估的设施和条件,4、止痛药管理的限制性政策,5、护士工作量大，无暇顾及每个患者。,术后病人疼痛管理不规范原因分析,人,物,法,医生,病人,科室药物基数,缺乏急性疼痛应急处理流程,镇痛知识缺乏,担心治疗经费,观念有误区,镇痛知识缺乏,护士,疼痛评估方法有误，缺乏常规性,忽略患者个体差异,缺乏疼痛相关评估表,被动的工作模式,其他,医护人员工作忙,配送药物,缺少疼痛专科护士,怕麻烦,健康宣教未落实,缺少培训,部门沟通、协作,术后疼痛管理,六、改进措施：,1、加强对医护人员的培训,：提高对镇痛药物、疼痛评估和治疗重要性的认识。,无痛理念 无痛病房,无痛病房：,“并非意味着患者在住院期间一点疼痛都没有，也不是单纯地为了止痛而止痛，而是通过规范化的疼痛管理流程、完善的疼痛评估体系，为患者制定,个体化的镇痛方案,，尽量将疼痛控制在微痛甚至无痛的范围内，使患者安全、平稳、顺利、舒适的接收相关的治疗和积极配合功能锻炼。,术后疼痛管理,疼痛的个体化护理,（1）药物的护理：根据药物的半衰期按时准确给药、预防性给药；注意药物的服用方法及副作用,（2）无痛护理：熟悉临床常用的镇痛方法，开展无痛注射、输液、穿刺等,术后疼痛管理,2、,制定规范化疼痛管理制度：,评估、治疗、再评估,疼痛管理专业的组成人员正在从以麻醉医师为主体的模式转向,以护士为主体,的模式，即以,护士为基础、以麻醉师为督导,的急性疼痛服务体系，充分发挥护士的作用，被认为是,目前最佳的术后疼痛管理模式。,护士是患者疼痛状态的主要评估者；,护士是止痛措施的具体落实者；,护士是其他专业人员的协作者；,护士是疼痛患者及家属的教育者。,疼痛护理学赵继军,2002,术后疼痛管理,3、加强对病人的教育和沟通,（1）宣教疼痛的相关知识、药物的作用及副作用、新型的止痛技术,（2）制作宣传手册,4、加强心理护理：,5、加强多学科的合作：,麻醉科、药剂科,6、增加护理人力资源的配置,术后疼痛护理,心理疗法,健康教育,社会支持,音乐疗法,非药物疗法,药物疗法,基础护理,无痛,一张科室培训的图片,科室备用的止痛药物:,1、非甾体类：醋氯芬酸钠缓释片、泰勒宁、西乐葆、芬必得胶囊,2、麻醉性镇痛药：曲马多缓释片、曲马多注射液,3、其他：罗通定注射液、舒乐安定,“疼痛”护理记录书写？,疼痛评估的记录,当患者疼痛4分时须通知医生给予药物处理并将疼痛的部位，程度处理措施记录于护理记录单中。非消化道给药后的30分钟,口服给药后的1h须记录疼痛评分结果，直至3分。,护理记录的书写,1、疼痛的部位、性质、程度,2、选择疼痛的评估方法,建议选择NRS评分法，对于小儿和年龄较大难于沟通的病人可以选择面部表情评分法。,举例,腰痛,NRS评分,腰痛/NRS评分,NRS评分/腰痛,轻度,3分,轻度/3分,3分/轻度,疼痛评估护理单,携手共创无痛世界,谢谢聆听！,