急性缺血性脑血管疾病的诊疗及护理(1).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑梗死定义,缺血性脑卒中（,cerebral ischemic stroke,CIS,），,是由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局灶性脑组织的缺血性坏死或脑软化。,脑梗死,脑梗死的临床常见类型有,脑血栓形成，脑栓塞和腔隙性梗死,。,脑梗死约占全部脑卒中的,80%。,脑血栓形成,病因,动脉粥样硬化,是本病的基本病因。导致动脉粥样硬化性脑梗死，常伴,高血压,，与之互为因果。,糖尿病，高血脂症和高血压,等可加速脑动脉粥样硬化的发展。,其它病因有非特异动脉炎、动脉瘤、红细胞增多症和头颈部外伤等。,脑血栓形成的好发部位为颈内动脉、椎一基底动脉交界处，动脉分叉处多见。,病理,梗塞后的脑组织由于缺血缺氧发生软化和坏死,病理分期,：,1、超早期（1,6小时）：病变脑组织变化不明显，可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星型胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化：,2、急性期（6,24小时），病变部位脑组织苍白肿胀，神经细胞、胶质细胞及血管内皮细胞呈明显缺血改变,；,病理,病理分期,3、坏死期（24,48小时）：大量神经细胞消失、胶质细胞坏变，中性粒、淋巴及巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿；,4、软化期（3日,3周）病变区液化变软；,5、恢复期（3,4周后）液化坏死组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成疤痕，大病灶形成中风囊此期持续数月甚至2年,。,病理生理,阻断血流30秒-脑代谢改,1,分钟-神经元功能活动停止,5分钟-脑梗死,轻度缺血某些神经原丧失,严重缺血各种神经原均有选择性死亡,严重持久缺血各种神经原、角质细胞、,内皮细胞均坏死,病理生理,脑梗死病灶：中心坏死区、周围缺血半暗带,缺血半暗带 时间窗 再灌注损伤,再灌注损伤机制：,自由基过度形成和自由基“瀑布式”连锁反应、神经细胞内钙超载、兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒,临床表现（一般特点）,1、动脉硬化以中、老年人多见，中青年以动脉炎多见。,2、常伴有高血压、冠心病或糖尿病。,3、多于静态发病。,4、约25%患者病前有,TIA,史。,5、多数病例症状经数小时至1-2天达高峰。,6、通常意识清楚，生命体征平稳，除大脑大面积梗塞或基底动脉闭塞病情严重。,临床表现（,临床类型,）,1,、,完全性卒中,：发病后神经功能缺失症状较重较完全，常于数小时内（,6,h,）,达到高峰。,2,、,进展性卒中,：发病后神经功能缺失症状在,1,数天内逐渐进展或呈阶梯样加重。,3,、可逆性缺血性神经功能缺失,：发病后神经功能缺失症状较轻，持续,24,小时以上，但可于,3,周内恢复,。,4,、缓慢,进展性卒中：,2周以后症状仍逐渐进展。,临床表现（,临床类型,）,1 依症状体征演进过程分：完全性、进展性卒中及可逆性缺血性神经功能缺损,2 依临床表现，特别是神经影像学检查证据分为：大面积脑梗死、分水岭脑梗死、出血性脑梗死 、多发性脑梗死。,临床表现（,颈内动脉,）,典型症状：,患侧视觉障碍和病变对侧瘫痪及感觉减退，,如有眼动脉受累则可出现患侧单眼视力减退或失明；若视神经束和视放射受累可出现病变对侧同向偏盲,。,如脑底动脉环完整，眼动脉和颈外动脉分枝间吻合良好，可以完全代偿其供血，临床也可无任可症状，如出现症状，可仅表现为,TIA,。,偶可出现晕厥发作或痴呆。,临床表现（,大脑中动脉,）,大脑中动脉主干闭塞,：出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲。优势半球受累还可出现失语。当梗塞面积大症状严重者可引起颅内压增高、昏迷，甚至可导致死亡。,皮质支闭塞,：偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，非优势半球受累可出现对侧偏侧忽视症等体象障碍。,深穿支闭塞,：内囊部分软化，出现对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲,临床表现（,大脑前动脉,）,近端阻塞,时因前交通支侧支循环良好可无症状。,前交通支以后阻塞,时，额叶内侧缺血，出现对侧下肢运动及感觉障碍，因旁中央小叶受累排尿不易控制。,深穿支闭塞时,，内囊前肢和尾状核缺血，出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。,双侧大脑前动脉闭塞,时，可出现淡漠、欣快等精神症状及双侧脑性瘫痪。,临床表现（,大脑后动脉,）,常见,对侧同向性偏盲（有黄斑回避）及一过性视力障碍如黑蒙等。优势半球受累除有,皮质感觉障碍外，还可出现失语、失读、失认、失写等,症状；非优势半球受累可有,体象障碍,。,深穿支,阻塞累及丘脑和上部脑干，出现丘脑综合征，表现为对侧偏身感觉障碍，,如感觉异常、感觉过度、丘脑痛,；锥体外系症状如,手足徐动、舞蹈、震颤,等；还可出现动眼神经麻痹、小脑性共济失调,临床表现（,椎,-,基底动脉,）,出现,眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等症状,基底动脉主干闭塞,时出现四肢瘫、球麻痹、意识障碍，常迅速死亡。,脑桥基底部梗塞,可出现闭锁综合征（,Locked-in syndrome,），,患者意识清楚，因四肢瘫、双侧面瘫、球麻痹，不能言语、不能进食、不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。,临床表现（,小脑后下动脉,）,此处梗塞又称延髓背外侧综合征或,Wallenberg,综合征。,临床表现为突然眩晕、恶心呕吐，眼球震颤，吞咽困难，病灶侧软腭及声带麻痹（舌咽，迷走神经疑核受损），共济失调（前庭小脑纤维受损），面部痛觉温度觉障碍（三叉神经脊髓束核受损），,Horner,综合征（交感神经下行纤维受损），对侧半身痛觉温度觉障碍（脊髓丘脑束受损）。,辅助检查,血、尿常规、血沉、血糖、血脂及心电图应列为常规检查项目,脑脊液,头颅,CT,扫描，6,h,内多正常，在2448小时后出现低密度影，其后病灶处可见到低密度区。,磁共振（,MRI），,检查则可在早期发现梗塞部位，尤其是弥散成像。,脑血管造影、CTA、MRA。,其他,TCD SPET、PET,诊断,1、突然发病的中老年病人，有高血压、高血脂、糖尿病等病史。,2、发病前有,TIA,史。,3、在安静休息时发病。,4、症状逐渐加重。,5、发病时神志清醒，而出现偏瘫、失语等神经系统局灶体征。,6、脑,CT/MRI,发现梗死灶，或排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等。,鉴别诊断,中年以上高血压及动脉硬化 患者突然发病，一至数日出现脑局灶性损害症状体征，并可归因于某颅内动脉闭塞综合征。还应与,脑出血、脑栓塞、颅内占位性病变等鉴别,。,治疗,1 急性期：以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。,超早期，针对脑梗塞后的缺血瀑布及再灌注 损伤进行综合保护治疗，个体化，防治并发症，整体化观念,2 恢复期 治疗：继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练，除药物外，可配合使用理疗、体疗和针灸等。,治疗（,急性期,）,（1）对症治疗：卧床休息 防褥疮及呼吸道感染，维持水、电、酸碱平衡及心肾功能，2448,h,后不能进食者应鼻饲，调整血压，防治感染，降颅压，预防深部静脉血栓形成与肺栓塞。心电监护，控制血糖和癫痫发作,治疗（,急性期,）,（,2）超早期溶栓治疗 超早期（6,h）,及进展型者 1）静脉溶栓：尿激酶,t-PA,2）,动脉溶栓,CT,证实 病人无出血素质 无意识障碍,75岁 血压 家属同意 监测出凝血时间,发病时 间小于3小时，进展性可延长。,并发症 出血 再灌注损伤 再闭塞,治疗（,急性期,）,（3）脑保护治疗,在缺血瀑布启动前超早期，应用钙离子拮抗剂、抗兴奋性氨基酸、自由基清除剂及亚低温 。,（4）抗凝：用以防止血栓扩延和新的血栓发生。用药期间也须严密注意出血倾向，出血性疾病、活动性溃疡、严重肝肾疾病、感染性血栓及高龄者忌用 低分子肝素 肝素,治疗（,急性期,）,（5）降纤治疗 降低血中纤维蛋白，增强纤溶系统活性，抑制血栓形,（6）抗血小板治疗 阿斯匹林,（7）卒中单元,（8）中药治疗,（9）外科治疗,（10 康复治疗,（11）预防性治疗,治疗,恢复期 治疗,继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练，除药物外，可配合使用理疗、体疗和针灸等,可长期服用抗血小板聚集剂，如潘生丁或阿斯匹林等,活血、通络 扩张血管,护理,1,、,护理评估,2、常用护理诊断,3、护理目标,4、护理措施及依据,5、评价,6、其他护理诊断,7、保健指导,护理评估,1、病史：发病时的情况，过去史、生活方式、饮食习惯,2、身体评估：查体,3、实验室检查及其他检查：血糖、血脂、血液流变学；头颅CT、MRI；SPECT；TCD,常用护理诊断,1、躯体移动障碍,2、吞咽障碍,3、语言沟通障碍,护理目标,1、病人情绪稳定，能配合进行语言和肢体功能的康复训练、语言表达能力和躯体活动能力逐渐增强。,2、能掌握进食的恰当方法，维持正常的营养供给，吞咽功能逐步恢复正常。,3、不发生受伤、误吸、压疮及各种感染。,护理措施及依据,1、,躯体移动障碍,2、,吞咽障碍,3、语言沟通障碍,护理措施及依据,躯体移动障碍,1、心理护理,2、生活护理,3、康复护理,4、安全护理,5、用药护理,护理措施及依据,吞咽障碍,1、评估吞咽障碍的程度,2、饮食指导,3、防止窒息,4、鼻饲饮食的护理,评价,1、病人能按计划循序渐进、持之以恒地进行语言或肢体功能的康复训练，生活需要得到满足，日常生活活动能力逐步增强。,2、病人和照顾者能叙述防止呛噫与窒息的恰当方法，正确进食或鼻饲，营养需要得到满足。,3、未发生各种并发症。,其他护理诊断,1、焦虑：与偏瘫、失语或担心医疗费用等有关,2、有废用综合症的危险,保健指导,1、告知本病的康复治疗知识与自我护理方法。,2、生活起居有规律。,3、病人起床起坐或低头系鞋带等体位变换时动作要慢，不宜转头过猛，洗澡时间不宜过长，平时外出时多加小心，防止跌倒，气候变化注意保暖，防止感冒。,4、积极防治高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、肥胖病。,预后,病死率5%-15%，存活中约1/3可部分或完全恢复工作。,谢谢,