新生儿窒息复苏--单红英.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,1-,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,4-,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,5-,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,5-,*,第一节 概述和复苏原则,课程内容:,出生时的生理变化,复苏流程图,需要复苏的危险因素,所需的设备和人员,哪些新生儿需要复苏,大部分新生儿是有活力的,约,10,的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸,仅,1,的新生儿出生时需要进一步的复苏手段(气管插管、胸外按压和/或用药)才能存活,在全球范围内，每年大约有,100,万,新生儿通过,NRP,技术改善了预后。,1987,年，新生儿窒息复苏项目（,NRP,）在美国首次提出。,我国在上世纪,90,年代开展新生儿窒息复苏工作。,2005,年，中国新生儿窒息复苏培训全面开展。,1-,3,CASE1,1-,4,30,岁孕妇，,G1P1,，孕,37,周，因胎膜早破,5,小时胎儿“宫内窘迫”而急诊剖宫产,立即予以面罩复苏囊正压通气，并继续弹足底、挤压胸部等刺激,5,分钟,Apgar,评分,2,分（心率,1,分，呼吸,0,分，肌张力,0,分，反应,1,分，肤色,0,分）,立即断脐后放置于辐射台上，擦干，吸耳球吸引口鼻后，弹足底刺激，婴儿无哭声,羊水,度，呈豌豆汤样，婴儿不哭，喘息，全身皮肤苍白，四肢松弛,10,分钟,Apgar,评分,6,分（心率,2,分，呼吸,1,分，肌张力,1,分，反应,1,分，肤色,1,分）,气管插管，继续复苏囊正压通气，并予胸外按压，肌肉注射肾上腺素和纳络酮,此时,1,分钟,Apgar,评分,5,分（心率,2,分，呼吸,0,分，肌张力,1,分，反应,1,分，肤色,0,分）,CASE2,1-,5,25,岁孕妇，,G1P1,，孕,35,周，因“前置胎盘，大出血”而急诊剖宫产,羊水血性，婴儿无呼吸和心率，全身皮肤苍白，四肢松软,立即断脐后放置于辐射台上，擦干羊水弹足底刺激，,予以面罩复苏囊正压通气，并胸外按压后，,5,分钟,Apgar,评分,0,分,立即予以肾上腺素和,DXM,肌注，并继续拍打足底和臀部、婴儿无反应。,此时,1,分钟,Apgar,评分,0,分,20,分钟,Apgar,评分,3,分（心率,1,分，呼吸,1,分，肌张力,1,分），救护车转我院,10,分钟,Apgar,评分,2,分（心率,1,分，呼吸,1,分）继续面罩复苏囊正压通气并胸外按压,重复肾上腺素肌肉注射，并继续面罩复苏囊正压通气和胸外按压。,胎儿生理,出生后肺和血液循环的变化,1-,8,1-,9,正常的过渡,肺泡内液体被吸收,脐动静脉血管收缩致使体循环压力上升,肺内血管扩张,生后数秒钟内发生以下变化：,过渡过程中可能出现哪些问题,新生儿肺通气不足导致肺动脉持续收缩，阻碍体循环血液的氧合。,新生儿各器官持续的灌注和供氧不足可导致脑和其他组织的损伤，甚至死亡。,窒息新生儿的表现,肌张力低下,呼吸抑制,心动过缓,低血压,呼吸急促,紫绀,肌张力好伴紫绀,肌张力差伴紫绀,宫内或围产期缺氧,1.,原发性呼吸暂停,当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，给予触觉刺激可改善。,2.,继发性呼吸暂停,如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降,不能被触觉刺激逆转，必须给予辅助通气,原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停,原发性呼吸暂停,继发性呼吸暂停,Heart rate,Respirations,Blood pressure,1-,14,继发性呼吸暂停的复苏,措施,-,正压通气,有效的最初表现是,-,心率迅速恢复,两个流程图的比较,2010,指南,2010,流程图,2222005,222222,2005,流程图,新生儿窒息复苏流程,图,2011,中国流程图,羊水胎粪污染的处理,羊水胎粪污染,有活力,无活力,呼吸,是否正常,肌张力,是否好,心率,是否大于,100,次,/,分,有无活力,是,否,擦干、刺激，,重新摆正体位,气管插管，吸引胎粪,擦干、刺激，重新摆正体位,吸引胎粪,2000 AAP/AHA,使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪,正 压 通 气,1-,19,正压通气的指征,无呼吸或喘息样呼吸,心率,100,次/,min,肺的有效通气,是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,正压通气装置的类型,自动充气式气囊,气流充气式气囊,T-,组合复苏器,自动充气式气囊,优点:,挤压后总是重新充盈,总是处于膨胀状态,减压阀使之不易出现过度充气,自动充气气囊,缺点：,即使没有气源也可工作，所以要注意检查氧气是否连接好,为了使肺部得到有效通气，要求面罩必须紧贴婴儿面部,需要储氧器才可供给高浓度氧,不能通过面罩常压给氧,不能给予,CPAP，,无特殊瓣膜不能提供,PEEP,安全装置,:,具有减压阀的自动充气式气囊,正压通气时氧浓度调节,近年来国际上做了大量循证医学研究，证明足月新生儿复苏用空气死亡率低于用,100%,氧，因此，,2010,年美国新生儿复苏指南推荐足月儿复苏用空气。,如,果,复苏开始用,空气,，,90,秒没有改善，氧浓度应当加到,100%,。,推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度仪,新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后,12min,内提供可靠的读数。,脉搏氧饱和度仪的传感器应放在,动脉,导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。,早产儿复苏的给氧建议,32,周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度,。,2010,年美国新生儿复苏指南推荐,应用空氧混合仪并在脉搏氧饱和度的指导下调整,给氧浓度。,早产儿复苏的给氧建议,开始正压通气的氧浓度在空气和,100%,氧之间（,建议浓度为,30-40%,）,。,复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度仪,（,用脉搏氧饱和度仪,监,测氧饱和度，用空氧混合器调整,给,氧浓度,）,，,在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐增加到目标值（见下表）。,当氧饱和度超过,95%,时，停止给氧。,1-,31,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后,110min,的目标值,1 min 60%65%,2 min 65%70%,3 min 70%75%,4 min 7580%,5 min 80%85%,10min 85%95%,空氧混合仪,2011,年中国新生儿复苏指南建议：,如暂时无空气,-,氧混合仪，,可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为,40%,）进行正压通气（如下图）。,正压通气的压力,正压通气时,吸气峰压的监,测,可以帮助供给肺恒定的膨胀压，避免不必要的高压。,如果监,测,压力，早产儿吸气峰压,2025cmH2O,可以有效，在某些足月儿可能需要,30cmH2O,。,如不监,测,压力，则最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动,和,心率增加为标准。如果没有获得心率或胸壁运动的迅速改善，要提高压力。,气囊和面罩,:,安放面罩,边缘,有缓冲垫,无缓冲垫,形状,圆形,解剖形,大小,小,大,气囊和面罩,:,安放,面罩必须覆盖,下颌尖,口,鼻,3-,38,准备工作,选择适当大小的面罩,确认气道通畅,摆正婴儿头部位置,操作者站在婴儿侧面或头侧位置,在开始正压人工呼吸前：,在面部放置面罩,不要在面部用力向下挤压面罩,不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上,不要按压喉部（气管）,为了面罩与面部更好的密闭：,轻轻地下压面罩,可以轻柔地把下颌向上推向面罩,面罩-面部密闭,气流充气式气囊只有在密闭情况下才能充气,自动充气式气囊只有在密闭情况下才能使肺膨胀,堵住,T-,组合复苏器的,PEEP,帽，只有在密闭情况下才能使肺膨胀,密闭是获得有效正压的基础。,心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度改善,有效通气的表现,心率、肤色、肌张力改善,有效通气的表现,:,新生儿病情好转的表现,:,正压通气频率,:,每分钟 40 到 60 次,通气手法：每分钟,4060,次,呼吸,2000 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟,4060,次呼吸,婴儿情况无改善，心率,100,次,/min,胸廓无适当扩张,可能原因,密闭不够,气道阻塞,压力不够,胸廓运动不充分的原因和解决措施,原因,措施,密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬,气道阻塞,重新摆正头部位置,检查口咽分泌物，如有则吸引,通气时使婴儿口稍张开,压力不够,增加压力直到有可觉察到的胸廓运动,考虑气管插管,持续正压人工通气,胃胀气可以,抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张,引起胃返流和吸入,持续面罩正压通气超过,2,分钟，,经口插入胃管以减轻胃胀气,插入胃管,物品,8F,胃管,20-mL,注射器,经口插入胃管,正确测量长度,经口插入胃管,:,方法,从口而不是鼻插入胃管,(,恢复通气,),连接,20-mL,注射器，轻轻抽吸,取下注射器，保持胃管口开放,用胶带把胃管固定在婴儿面颊部,正压通气的,6,步记忆法,6,个缩写字母,MRSOPA,帮助记忆通气步骤,M-Mask,调整面罩保证与面部的良好密闭,R-Reposition airway,摆正头位成鼻吸气位,S-Suction,必要时吸口鼻的分泌物,O-Open mouth稍张口并下颌向前移动,P-Increase Pressure,增加压力使胸廓上抬,A-Airway,考虑气道的选择（气管插管或喉罩气道）,新生儿无改善,30秒正压人工呼吸后心率,60 次,/min,应在正压人工呼吸的同时，进行胸外按压。,附录,A,自动充气式气囊,:,基本构造,自动充气式气囊,:,控制氧浓度,连接氧源但没有储氧器，气囊提供约,40%,的氧。,自动充气式气囊,:,控制氧浓度,连接储氧器，可给病人提供,90%,100%,的氧,自动充气式气囊,使用前检测,3-,56,自动充气式气囊,:,压力,挤压气囊的力量,面罩与新生儿面部之间有无漏气,减压阀开放的设定压力,提供的压力由以下三方面决定,胸 外 按 压,1-,57,胸外按压,课程内容,:,胸外按压的指征,胸外按压的方法,胸外按压与正压通气的配合,终止胸外按压,4-,59,胸外按压,胸外按压,暂时性增进循环,必须与通气同时进行,胸外按压,:,指征,经过,30,秒有效的正压通气，心率仍低于,60,次,/,分,在进行正压通气的同时，进行胸外按压。,为保证与胸外按压有效配合，应进行气管插管正压通气。,胸外按压：,压迫脊柱上方的心脏,增加胸腔内的压力,使血液循环至重要器官,包括大脑,胸部按压：,需要两个人,一人按压胸部,另一人继续正压通气,胸外按压术的比较,拇指法,(,首选,),不易疲劳,更好地控制按压深度,双指法,对于小手更加合适,方便脐静脉给药,胸外按压,:,拇指法,用拇指按压胸骨,其他手指支撑背部,胸外按压,:,拇指法,在按压胸骨的过程中施压,撤去压力时让胸廓弹回并且通气,拇指法,胸外按压：双指法,用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨,另一只手托住背部,胸外按压：按压位置,按压位置在两乳头连线中点的下方，即胸骨下三分之一,避开剑突,2000 AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,胸外按压：按压的力度与深度,按压胸骨的深度为,胸廓前后径的三分之一,胸外按压：手法,下压的持续时间应,稍短于放松的时间,胸外按压：并发症,肝脏受损,肋骨骨折,胸外按压：与通气相配合,胸外按压和人工通气的比率,2010,年指南仍,推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率,为,3:1,，因为通气,障碍,几乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气,3:1,的比例,。,如果已知心跳停止是由心脏原因引起，,可,考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（,15:2,）。,4-,74,胸外按压：与通气相配合,一个周期包括,3,次按压和,1,次呼吸,，历时,两秒,。,每分钟,呼吸,频率,30,次,，,按压,频率,90,次,，这相当于,每分钟,有,120,个,“动作”。,1-2-3-,吸,胸外按压：停止按压,在按压与通气进行,30,秒后,停下来测定心率。,应用肾上腺素,胸外按压与人工通气同时进行,30,秒,心率持续低于,60,次,/,分,应用药物肾上腺素。,气 管 插 管,1-,78,气管插管,课程内容：,气管插管的指征,设备的选择和准备工作,应用喉镜插入气管导管,确定导管位置,经过气管导管吸引胎粪,使用气管导管进行正压通气,气管插管的指征,羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪,气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者,有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合,静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素,气管插管的特殊指征,极度早产,给表面活性物质,怀疑膈疝,每次分娩如需插管都应有一位有插管经验的人到场,气管插管的替代方法,喉罩气道,气管插管的器械和用品,器械应保持清洁,防止污染,气管导管的特征,无菌，一次性使用,管径一致（管端无缩窄）,cm,标记和声带线有助于辨认导管位置,无肩,选择适当的气管导管,气管导管的大小依新生儿体重孕周而定,导管剪短 至,13 to 15 cm,探针,(,可选,),导管内径（,mm）,新生儿体重（,g）,妊娠周数(,w),2.5 1,000 3,000 38,准备喉镜,物品,首先选择适当型号的镜片,早产儿用0号,足月儿用1号,检查喉镜光源,调节吸引器的吸引压力到100,mmHg,连接10,F（,或10,F,以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物,如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则准备较小号的吸引管,准备插管,准备复苏装置和面罩,打开氧气。,取听诊器。,剪胶布及准备固定气管导管。,插管的辅助工作,助手的工作,准备好器械,摆好婴儿位置，固定头部,常压给氧,吸引,给插管者递送导管,如插管者需要，压环状软骨,插管的辅助工作,助手的工作,两次插管的尝试之间给正压人工呼吸,连接气管导管与复苏装置,连接,CO2,监测器,听诊心率评估是否有改善,注意,CO2,监测器 的颜色改变,听诊心音，观察胸廓运动,固定导管,气管插管：,上部气道解剖,气管插管：解剖标志,5-,92,气管插管：摆放位置,气管插管：左手握持喉镜,气管插管：第一步：准备插管,稳定新生儿头部在,“鼻吸气位”,整个过程中应常压给氧,气管插管：第二步：插入喉镜,喉镜镜片应沿着舌面右边滑入,将舌头推至口腔左边，,推进镜片直至其顶端刚超过舌根，至会厌软骨。,气管插管：第三步：左移镜片,提起整个镜片，不仅是尖端,暴露咽喉区,不可用旋转动作,气管插管：第四步：寻找解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或象反向的字母“,V”,向下用力压环状软骨有助于看到声门,吸出分泌物也有助于改善视野,5-,98,会厌软骨谷 小指的两个用法,气管插管：第五步：插入气管导管,沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面,如声门关闭，等待其开放,插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。,操作时间不超过,20,秒,气管插管：第六步：撤出喉镜,将导管按在婴儿上腭,，,撤出喉镜,如有金属芯，将其从气管导管中撤出，,Click on the image to play video,通过气管导管吸引胎粪,连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器。,堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管。,必要时重复插管和吸引直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气。,胎粪吸引管,通过气管导管吸引胎粪,当撤出气管导管时，导管内吸引时间不要超过35,s。,如未发现胎粪，进行复苏。,如再发现胎粪，检查心率：,如无明显的心动过缓,再,次插管吸引。,如有明显心动过缓进行正压人工呼吸。,气管插管：检查导管位置,导管位置正确的指征,生命体征改善（心率,.,颜色,.氧饱和度）,CO2,检测器检出,CO2,存在,有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音,人工呼吸时胃区不扩张,5-,105,CO2,检测,气管插管：检查导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管：,尽管进行正压人工呼吸新生儿仍紫绀及心动过缓,CO2,检测器未发现呼出,CO2,未听到良好的双肺呼吸音,可见腹部膨胀,听到胃内有嘈杂声,导管内无雾气,每一次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动,气管插管：导管在气管内的位置,体重,(kg),插入深度,(cm,端唇距离,),1*,6-7,2,7-8,3,8-9,4,9-10,*,新生儿体重,750g,，仅需插入,6cm,气管插管：,X,线确认,正确 不正确,避免插管时的低氧血症,在气管插管前预先给正压人工呼吸,(,插管吸引胎粪除外,),气管插管时常压给氧,插管努力限制在,20秒,内完成,气管插管的替代装置：喉罩气道,喉罩气道,推荐应用,喉罩气道,，,当面罩通气不成功，气管插管不能进行或不成功时，可用喉罩气道。,也可用于腭裂、小下颌、大舌等畸形患儿。,喉罩气道可作为第,二选择的,通道，成为体重,2000 g,或,胎龄,34,周的新生儿气管插管的替代物,。,而体重,2000 g,或,胎龄,34,周者应用,尚无经验,。,喉罩气道的使用限制,此装置不能从气道内吸引胎粪。,当需要施行胸外按压及需要气管内给药时，推荐喉罩气,道依据尚不充分。,最好不用于高通气压力，因空气可由喉罩周围的空隙中,漏出太大，不宜用于极低出生体重儿,喉罩气道如何安放？,1.,像拿钢笔一样将气道管握在食指，边圈不充气。,2,.,张开新生儿口腔，并引导喉罩的背部或平坦部紧靠婴儿,口腔顶部（硬腭）。喉罩的背部是不开口的部分。,3.,用你的食指引导喉罩沿着婴儿硬腭至喉部直到你感觉有,阻力。,4.,用你另外一个手保持气道导管的位置，由婴儿口腔撤出,手指。,喉罩气道如何安放？,5,.,用5,ml,注射器将2-4,ml,空气注入面罩边圈，使其扩张。,6,.,连接正压装置到15-,mm,接管口上。,7.,将,CO2,监护仪装在接管口与正压装置之间。,8.,像固定气管导管一样固定喉罩,药 物1-,115,新生儿复苏药物,课程内容：,用药指征,放置脐静脉导管的指征,如何插入脐静脉导管,如何给肾上腺素,何时和如何静脉输液扩充血容量,药物应用,在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足,及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方,法。,但是在足够的,100%,氧正压通气和胸外按压,30,秒后心率仍,60,次,/,分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。,肾上腺素的剂量和给药途径,首选静脉给药：,1,：,10000,溶液,0.10.3ml/kg,（,0.01-0.03mg/kg,）,吸于,1ml,的注射器中给药,在静脉途径未建立前，可气管导管内给药，但剂量加,大：,1,：,10000,溶液,0.51.0ml/kg,（,0.05-0.1mg/kg,）,吸于,3ml5ml,的注射器中给药,通过脐静脉给药,静脉给药的最好途径,3.5F,或,5F,端孔导管,无菌操作,放置脐静脉导管,放置脐静脉导管,插入导管,2-4cm,抽吸有回血,早产儿插入导管浅,插入过深可损害肝脏,给肾上腺素:作用、重复给药,肾上腺素增加心脏收缩的强度和速率及产生外周血管的收,缩,如果需要可重复给药,如首次给药通过气管导管，重复给药通过脐静脉,给肾上腺素:,反应不良,(,心率,100,次,/min,？,决定是否需要复苏 决定是否需要气管内,吸引胎粪,1-,131,初步复苏,保暖,摆正体位，清理气道,擦干全身，给予刺激,*,羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管吸引胎粪,正压通气,-,氧饱和度监测,初步复苏,30,秒，评价呼吸和心率，,如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率,100,次,/min,进行正压通气。,如有条件，连接脉搏氧饱和度仪，进行氧饱和度监测。,如有呼吸困难或持续中心性紫绀，则清理气道，进行氧饱和度监测，常压给氧或,CPAP.,正压通气,正压通气,30,秒，如心率,100,次,/min,，检查通气操作是否正确有效，并进行矫正。,胸外按压,正压通气,30,秒，如心率,60,次,/min,，在继续正压通气的同时给予胸外按压。,为保证正压通气与胸外按压的有效配合，,建议气管插管正压通气。,药物,充分的正压通气和胸外按压后心率仍60次/分,在继续正压通气和胸外按压的同时使用肾上腺素。,新生儿复苏流程图中的重点,新生儿复苏中最重要和有效的措施是,正压通气,继发性呼吸暂停中有效的正压通气常表现在,心率的迅速恢复,如果心率无改善，可能是,通气无效和,/,或需要胸外按压和使用肾上腺素,为确保正压通气的有效性，建议胸外按压前,气管内插管,脉搏氧饱和度监测：,为在复苏过程中正确指导氧气的应用，强烈推荐，尤其对早产儿。,1-,137,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的自生后,110min,的目标值,1 min 60%65%,2 min 65%70%,3 min 70%75%,4 min 75%80%,5 min 80%85%,10min 85%95%,复苏准备：人员和设备,每个新生儿出生时，都必须有至少一名熟练掌握初步复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿,。,此人或另一位在需要时能立即到场的医务人员要掌握全套的复苏技术。如果有更进一步的需要，还应当有另外掌握复苏技术的人员参加。,准备必要的设备,打开辐射暖箱电源,检查复苏器械和用品,吸球,吸引器,吸氧设备,8,号胃管,注射器（,1,、,5,、,10,、,20,、,50ml),婴儿复苏气囊,面罩,氧气设备,喉镜,气管插管,金属芯,剪刀,手套,辐射保暖台,听诊器,器械,如有条件应准备：,脉搏氧饱和度仪,空氧混合仪,T-,组合复苏器,药品,肾上腺素,1,：,1000,（稀释成,1:10000,）,生理盐水,复苏准备:高危因素,多数情况下，可通过识别分娩前和分娩时的高危因素预测新生儿需要复苏,1-,143,感谢聆听！,