酸碱平衡紊乱讲课课件.ppt

酸碱平衡紊乱讲课,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,酸碱平衡紊乱讲课,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,酸碱平衡紊乱讲课,*,酸碱平衡紊乱讲课,1.,掌握,单纯性酸碱平衡紊乱的类型、概念、原因和机制、代偿调节和对机体的影响。,2.,熟悉,酸碱平衡、酸碱平衡紊乱的概念、酸碱平衡紊乱的分类；酸碱平衡的调节、反映酸碱平衡的常用检测指标及其意义。,3.,了解,混合性酸碱平衡紊乱的概念、分类、原因、特点及酸碱平衡紊乱的防治。,教学大纲,2,酸碱平衡紊乱讲课,3,酸碱平衡紊乱讲课,体液,酸碱度,相对恒定,是维持内环境稳定的重要组成部分之一。,机体自动维持体内酸碱相对稳定的过程，称为,酸碱平衡（acid-base balance）,。,因机体出现酸碱超负荷、严重不足或调节机制障碍，导致体内酸碱稳态破坏，称为,酸碱平衡紊乱（acid-base disturbance）或酸碱失衡（acid-base inbalance）,。,Acid-Base Disturbance,4,酸碱平衡紊乱讲课,第一节 酸碱的概念、来源及调节,酸碱的概念、来源,酸碱平衡的调节,5,酸碱平衡紊乱讲课,一、酸碱的概念,能释放,H,+,的化学物质称为酸,，能接受H,+,的物质称为碱。酸总是与相应的碱形成一个共轭体。,H,2,CO,3,H,+,+HCO,3,-,NH,4,+,H,+,+NH,3,H,2,PO,4,-,H,+,+HPO,4,2-,HPr H,+,+Pr,-,Acid-Base Disturbance,6,酸碱平衡紊乱讲课,二、体液酸碱物质的来源,体内酸碱可以来自代谢、摄食。普通膳食条件下，体内酸生成量远超过碱。,（一）酸的来源：,主要由体内代谢产生,1.,碳酸,（代谢过程产生最多的酸）,Acid-Base Disturbance,H,2,CO,3,CO,2,H,2,O,CO,2,CO,2,CO,2,7,酸碱平衡紊乱讲课,2.,固定酸（fixed acid）,只能通过肾由尿排出的酸性物质如,蛋白、糖、脂肪,分解产生的,H,3,PO,4,、H,2,SO,4,、,尿酸,、乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸、,-,羟丁酸等。,另外：,食物或药物是固定酸的另一来源,食物和饮料中含有的乙酸及酸性药物(氯化铵、水杨酸)等。,Acid-Base Disturbance,8,酸碱平衡紊乱讲课,（二）碱,主要来自食物,特别是,蔬菜和水果中所含的,有机酸盐,（柠檬酸盐、苹果酸盐和草酸盐）,多为碱性盐。,体内,代谢过程可生成少量的碱性物质,，如,NH,3,。,Acid-Base Disturbance,9,酸碱平衡紊乱讲课,三、酸碱平衡的调节,血液的缓冲作用,肺的调节,肾的调节,组织细胞的调节作用,10,酸碱平衡紊乱讲课,血液缓冲系统的调节,缓冲系统：由弱酸和其弱酸盐,（,缓冲碱,）,构成。,H,2,CO,3,H,HCO,3,弱酸,弱酸盐,A,-,+H,+,HA,11,酸碱平衡紊乱讲课,表7-1 全血的五种缓冲系统,Acid-Base Disturbance,12,酸碱平衡紊乱讲课,表7-2 全血中各缓冲系统的含量与分布,缓冲系统,占全血缓冲系统%,血浆,HCO,3,-,35,细胞内,HCO,3,-,18,Hb,-,及HbO,2,-,35,Pr,-,7,HPO,4,-,5,53%,Acid-Base Disturbance,13,酸碱平衡紊乱讲课,（1）HCO,3,-,/H,2,CO,3,是血液中最重要的,缓冲系统,含量占体液总缓冲量一半以上；,与呼吸和泌尿功能紧密相联（HCO,3,-,可由肾脏调节，H,2,CO,3,可由呼吸调节）；,仅缓冲体内的固定酸。,（2）Hb,缓冲对作用占第二位，主要缓冲挥发酸,碳酸酐酶,（CO,2,进入Rbc HCO,3,-,和H,+,，H,+,与,Hb,氨基结合氨基甲酸血红蛋白,），该反应较快。,Acid-Base Disturbance,H,2,CO,3,HCO,3,pH,14,酸碱平衡紊乱讲课,肺的调节,肺通过改变CO,2,的排出量来调节血浆,H,2,CO,3,浓度，维持血浆,HCO,3,-,/H,2,CO,3,接近正常，保持pH相对恒定,15,酸碱平衡紊乱讲课,PaCO,2,脑脊液,H,+,PaO,2,PaCO,2,H,+,e,中枢化学感受器 外周化学感受器,呼吸中枢,兴奋性,呼吸深快,呼出,CO,2,降低体内,H,2,CO,3,Acid-Base Disturbance,16,酸碱平衡紊乱讲课,通过调节,排出酸,或,保留碱,的量，调节血浆,HCO,3,-,，维持pH相对恒定。,排酸,：,通过泌H,+,、排NH,4,+,及酸性磷酸盐,排出固定酸。,保碱,：,重吸收原尿中HCO,3,-,，在肾小管上皮中新生成HCO,3,-,防止丢失、补充消耗,。,肾脏对酸碱平衡的调节方式主要有四种:,Acid-Base Disturbance,（三）肾的调节作用,17,酸碱平衡紊乱讲课,1.,H,+,Na,+,交换:,主要在近端小管进行，占其泌H,+,的2/3,Acid-Base Disturbance,18,酸碱平衡紊乱讲课,2.,主动泌H,+,：,主要在远端小管和集合管的闰细胞进行，也占近曲小管泌H,+,的 1/3。,Acid-Base Disturbance,19,酸碱平衡紊乱讲课,3.,产NH,3,、排泌 NH,4,+,：,近端小管（产NH,NH,4,+,的主要场所）的NH,4,+,-Na,+,交换与远端小管泌NH,3,Acid-Base Disturbance,20,酸碱平衡紊乱讲课,1.,肾小管上皮细胞酸化时,，碳酸酐酶、谷氨酰胺酶,活性,排酸保碱,；肾小管上皮细胞变碱时，酶活性抑制直接排碱。,2.肾调节作用,强大而持久，但启动慢,，数小时后方开始发挥作用，35天可达最大代偿。,肾调节酸碱紊乱的特点：,21,酸碱平衡紊乱讲课,通过细胞膜内外的离子交换和细胞内液的缓冲系统（,磷酸盐和蛋白,）完成，发挥作用需2,4 h。,（四）组织细胞的作用,Na,K,H,H,H,H,Na,K,K,Na,HCO,3,-,Cl,-,酸碱平衡紊乱与钾代谢之间有密切联系,22,酸碱平衡紊乱讲课,Ca,3,(PO,4,),2,+4H,+,3Ca,2+,+2H,2,PO,4,-,慢性酸中毒时，骨骼的缓冲作用：,23,酸碱平衡紊乱讲课,血液缓冲系统：反应最迅速，,但总体能力有限,（缓冲对总量有限；要靠肺、肾协助）；肺：效能大而快，,但仅对挥发性酸,有调节作用；,组织细胞的缓冲：作用较快，需24 h发挥作用，,易造成钾代谢紊乱,；肾：调节作用强而持久，但,启动慢。,数小时后方开始发挥作用，35天可达最大代偿。,四种调节方式比较：,24,酸碱平衡紊乱讲课,第二节,酸碱失衡的类型及常用指标,25,酸碱平衡紊乱讲课,机体通过多种调节途径维持酸碱平衡：,当体内酸碱变化程度超过机体最大代偿能力时，或调节酸碱平衡的器官功能障碍时,体内,酸碱量,发生明显变化；,或同时,酸碱比值（pH）,发生明显改变,酸碱平衡紊乱,Acid-Base Disturbance,26,酸碱平衡紊乱讲课,根据血液PH的高低分,血液pH,酸,中毒,血液pH,碱,中毒,根据,HCO,3,-,和,H,2,CO,3,含量变化分,HCO,3,-,-,代谢性,H,2,CO,3,-,呼吸性,根据酸碱失衡时PH是否正常分,代偿性,失代偿性,临床分类,单纯性,混合性,pH,一、分 类,27,酸碱平衡紊乱讲课,二、常用检测指标,pH值,动脉血CO,2,分压（PaCO,2,）,标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐(SB/AB),缓冲碱(BB),碱剩余(BE),阴离子间隙(AG),28,酸碱平衡紊乱讲课,（,一）酸碱度（,pH）,概念：溶液中,H,+,浓度的负对数,正常值：动脉血7.357.45,意义：区分酸碱中毒,7.35 7.45,酸中毒,6.8,碱中毒,7.8,death,death,pH,16 nmol/L,40,160,【H,+,】,29,酸碱平衡紊乱讲课,判断酸碱平衡紊乱的性质及程度,不能确定酸碱平衡紊乱的类型,PH值正常是不是说明体内酸碱是平衡的呢？,（,一）酸碱度（,pH）,PH正常?,无紊乱,代偿性,相消性的混合型,30,酸碱平衡紊乱讲课,H,2,CO,3,HCO,3,pH=pKa +,lg,=6.1+,lg,24,1.2,(mmol/L),=6.1+,lg,20,1,=6.1+,1.3,=,7.4,H,2,CO,3,HCO,3,pH,Henderson-Hasselbalch,方程,HCO,3,-,/H,2,CO,3,决定血pH高低,31,酸碱平衡紊乱讲课,32,酸碱平衡紊乱讲课,二、,PaCO,2,是,物理溶解在动脉血中的CO,2,产生的张力,。,正常值：,33 46 mmHg,1.若33 mmHg（过度通气）可能为：,呼碱,(原发性变化),代偿后,代酸,(继发性变化),Acid-Base Disturbance,2.若,46 mmHg（CO,2,潴留）可能为：,呼酸,(原发性变化),代偿后,代碱,(继发性变化),意义：,反映,呼吸性,因素,33,酸碱平衡紊乱讲课,三.SB,(,标准碳酸氢盐,)与,AB,(,实际碳酸氢盐,),SB,:,标准条件下动脉血浆HCO,3,AB,:,实际条件下动脉血浆,HCO,3,SB,:排除,呼吸性,因素影响，反映,代谢性,因素,AB,:未排除,PCO,2,因素，受,呼吸+代谢,影响,血液中CO,2,含量的变化会影响,HCO,3,-,的量,CO,2,+H,2,O H,2,CO,3,HCO,3,-,+H,+,34,酸碱平衡紊乱讲课,AB与SB的关系：,两者为不同条件下测得的同一物质（HCO,3,-,）的量.,正常时,因PaCO,2,为40 mmHg，故,ABSB（22 27 mmol/L）；,若ABSB,反映PaCO,2,40 mmHg，CO,2,潴留,若AB SB,反映PaCO,2,16 mEq/L 示AG增高型代谢性酸中毒,38,酸碱平衡紊乱讲课,常用指标小结,1 区分酸硷中毒：pH,2 反映代谢因素指标：SB、BB、BE、AG（区分代酸）,3 反映呼吸因素指标：P,a,CO,2,、,AB与SB差值,39,酸碱平衡紊乱讲课,第三节 单纯性酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性碱中毒,40,酸碱平衡紊乱讲课,H,2,CO,3,HCO,3,pH,代谢性,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,41,酸碱平衡紊乱讲课,一、代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,概念：,细胞外液,H,+,增加和（或）HCO,3,-,丢失而引起的以血浆,HCO,3,-,原发性，PH呈降低趋势,为特征的酸碱平衡紊乱。,42,酸碱平衡紊乱讲课,依AG值将代酸分为两类：,（1）AG增高血氯正常型代酸,（固定酸增多）,（2）AG正常血氯增多,型代酸,（碱丢失过多）,正常情况,AG增高血氯正常型代酸AG正常血氯增多,型代酸,（,一）代酸的分类,Acid-Base Disturbance,Cl,-,AG,HCO,3,-,Cl,-,AG,HCO,3,-,Cl,-,AG,HCO,3,-,43,酸碱平衡紊乱讲课,（二）代酸的病因与机制,1.,AG增高血氯正常型代酸,固定酸增多,消耗HCO,3,-,Acid-Base Disturbance,乳酸：产生或利用障碍,酮体：,-,羟丁酸,和乙酰乙酸,水杨酸中毒：经,HCO,3,-,缓冲后水杨酸根潴留,固定酸来源,严重急、慢性肾功能衰竭,固定酸排除,44,酸碱平衡紊乱讲课,消化道,肾小管性酸中毒（RTA),RTA-(,远端,):,HCO,3,生成,RTA-(,近端,):,HCO,3,丢失,HCO,3,碳酸酐酶抑制剂,抑制小管细胞,CA,活性,泌,H,、重吸收,HCO,3,-,血液稀释,高钾血症,2.AG正常血氯增高型代酸,腹泻、肠瘘、肠引流,大量输入生理盐水,肾脏,轻、中度肾功衰,HCO,3,-,丢失或被稀释 血HCO,3,-,Cl,-,。,45,酸碱平衡紊乱讲课,血浆,上皮,管腔,K,+,K,+,H,+,K,+,H,+,高血钾,K,+,H,+,碱性尿K,+,尿,Na,+,Na,+,高钾血症和反常性碱性尿,反常性,碱性尿,酸中毒患者排碱性尿称为反常性碱性尿。,Acid-Base Disturbance,46,酸碱平衡紊乱讲课,（三）代酸时机体的代偿调节,1.血液的,缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节,接着H,+,入胞(24 h后),H,+,i,，ICF缓冲调节，引起,K,+,e,。,Acid-Base Disturbance,H,+,H,HCO,3,-,H,2,CO,3,CO,2,H,2,O,H,Buffer,-,HBuffer,H,+,K,+,47,酸碱平衡紊乱讲课,外周化学感受器,2、肺的代偿调节,H,呼吸中枢,兴奋,呼吸频率幅度,CO,2,排出,Pa CO,2,H,2,CO,3,HCO,3,-,pH（-）,H,2,CO,3,PaCO,2,=,HCO,3,-,1.22,Kussmal大呼吸,48,酸碱平衡紊乱讲课,3.肾代偿调节,H,+,i,碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性,肾小管排泌H,+,、NH,4,+,，重吸收和生成HCO,3,-,补充体液中减少的碱,排酸性尿。,4.慢性代酸骨盐溶解,有一定的代偿作用，但使骨质疏松、软化。,Acid-Base Disturbance,49,酸碱平衡紊乱讲课,常用指标的变化趋势,原发性变化：,SB,AB,BB,，,BE,负值,pH,正常（代偿性）或（失代偿）,继发性变化：,Pa CO,2,血K,ABSB,50,酸碱平衡紊乱讲课,代酸对机体的影响,心血管系统,心律失常,(H,+,-K,+,交换,血钾,传导阻滞,/,室颤,),心肌收缩力,(,H,+,Ca,2+,与肌钙蛋白结合,/,Ca,2+,内流,/,肌浆网释放,Ca,2+,),血管系统对儿茶酚胺的反应性,血管扩张、,血压,休克,51,酸碱平衡紊乱讲课,心血管系统,心律失常,代酸,高钾血症,心律失常,心收缩力,pH 计算的代偿值范围。,诊断：代碱+呼酸,分析：pH在正常高限,（碱中毒）,；呼吸功能障碍可致,CO,2,潴留或缺氧,(呼酸?代酸？),；,利尿剂使肾泌,H,+,，可致肾小管HCO,3,-,生成和重吸收,（代碱）,，选用代碱预测公式：,Acid-Base Disturbance,82,酸碱平衡紊乱讲课,酸碱紊乱列线图,据大量测算资料绘制出的,pH、PaCO,2,、HCO,3,-,之间的关系图，依据其中的两项指标值，即可查找出第三项指标值,并能据交叉点在图中的位置判定属何种酸碱紊乱。,pH 7.42，PaCO,2,70 mmHg，AB 45 mmol/L，,SB 38 mmol/L，BE 15 mmol/L。,Acid-Base Disturbance,83,酸碱平衡紊乱讲课,七、三重性混合型酸碱平衡紊乱,体内引起三种酸碱平衡紊乱的病因同时存在。,1.呼吸性酸中毒合并,AG增高型代酸和代碱。,2.呼吸性碱中毒合并AG增高型代酸和代碱。,结合详实的病史，实验室检查并计算AG,值，综合分析判定。,Acid-Base Disturbance,84,酸碱平衡紊乱讲课,