眼科急症处理基本原则.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,眼科急症处理基本原则,眼科常见急症,1.,眼外伤,2.,非眼外伤,当我们走到急诊的时候我们应该想到什么？,千万不要被眼科急症的表象而忽略了,全身情况的评估！,1,.,患者全身状态如何？,生命体征,?(,血压，血氧，呼吸，心跳,),意识状态,?,（清醒，昏迷，醉酒，躁狂）,2.,是否合并全身损伤？,脑外科，普外科，骨科，心胸外科，耳鼻喉科，口腔科,3.,是否合并全身病？,冠心病，脑梗，脑出血，哮喘，高血压，糖尿病，肝病肿瘤,4.,过敏史？,抗生素，哮喘，感冒药（非甾体类消炎药）,5.,全身状态总体评估,体健，体弱，衰竭，濒危,当我们走到急诊的时候我们应该观察什么？,当我们走到急诊的时候我们应该观察什么？,患者及家属的状态,高风险患者群体：,1.,涉及第三方的外伤,2.,涉及第三方医疗机构的疾病,3.,患者为儿童,4.,患者或家属醉酒,5.,患者或家属为无业青年（青春期少年）,6.,患者或家属为不良社会人员,7.,患者或家属不讲道理、情绪激动,Take Care!,对待患者及家属的态度,顺势而为，态度和蔼,坚守原则，立场坚定,注意言辞，明哲保身,总而言之！,态度和蔼 立场坚定！,眼外伤,眼睑外伤,眼眶外伤,机械性眼外伤：,眼球钝挫伤,眼球破裂伤,非机械性眼外伤,热烧伤,化学伤,辐射伤,眼外伤处理时首先要注意的问题,视力如何？,是否合并视神经挫伤？,是否合并眼球破裂或者钝挫伤？,是否有泪小管的断裂？,是否有异物（眼睑？眼内？眶内？）,注意：所有外伤病人一定要查视力,如果不配合写出原因，并要写出瞳孔状态。,眼睑外伤,处理前应该想到什么？,千万不要被眼睑外伤的表象忽略了对重要组织的检查！,1.,是否合并眼球的外伤？,2.,是否有异物的残留？,3.,是否有泪小管断裂？,4.,是否有提上睑肌的损伤？,5.,是否有眶壁骨折？,重要的检查不能忘！,视力，瞳孔，眼眶,CT,泪小管断裂,最明显的体征：下泪小点移位如无法确定可行,下泪小点探查。,向患者交待住院,治疗原因及治疗,效果,睑板全层裂伤,首先缝合,对齐睑缘,，以灰线为界，垂直褥式缝合。,其次在睫毛和灰线之间垂直褥式缝合。,前两针对齐睑缘后，睑缘后唇间断缝合。,前三针不打死结，松开后缝合睑板，注意不要把线头漏到结膜面,睑板缝合完成后再把这三针打结固定。,睑缘要轻度外翻，前三针线要留长。,损伤提上睑肌的皮肤裂伤,上睑的深部裂伤可以,切断提上睑肌的腱膜,或肌肉而引起上睑下垂。,处理：暴露组织，,嘱患者做开眼睑动作，,找到提上睑肌，分层缝合。,其他眼睑皮肤裂伤应注意的问题,术前交待：美观，伤疤，上睑活动度，异物残留，感染等,1.,清创很重要,2.,是否有异物残留？,病史最重要,眼眶,CT,为辅助,术前交待要讲清！,术中清创要仔细,3.,是否有皮肤缺损？,要做皮瓣,4.,儿童缝合要考虑伤口对合牢固！,5.,粗糙或较硬的皮肤（如眉弓）可考虑用,4-0,锋线,6.,较深的伤口要严格分层缝合，必要时要放入引流条。,特殊外伤：狗咬伤,人被患狂犬病的动物咬伤、抓伤或经粘膜感染均可引起狂犬病。,狂犬病毒进入人体，沿周围传入神经而到达中枢神经系统，因此头、颈部、上肢等处咬伤和创口面积大而深者发病机会多。,狗咬伤,2010,年卫生部,狂犬病暴露预防处置工作规范,1.,若无生命危险或器官损伤（如眼球破裂伤）时，一期不缝合伤口。,2.,伤口要及时处理：,20%肥皂水冲洗,15,分钟,+,生理盐水冲洗,+,碘伏或酒精消毒,3.,伤口不缝合，不包扎。,4.,涉及眼球外伤生理盐水冲洗即可。,5.,如必须要缝合，则伤口处浸润注射抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白，,2,小时后再缝合。,6.,嘱患者接种狂犬病疫苗,7.,不要忘了破伤风和抗生素,眼眶外伤,是否有视神经挫伤？,是否有球后出血？,眼球活动度如何？,是否有复视？,是否合并眶骨折？,是否有眶内异物？,视神经挫伤,颅脑外伤中占,2%-5%,外伤受力点在前额部（眉骨）及颞部要加小心。,昏迷或者不清醒的病人（以及儿童）尤其要注意。,对于此类患者病历要记录：,1.,视力：不配合；,2.,瞳孔：瞳孔散大（也可不散大），直接消失，间接灵敏，,RAPD,（,+,）,3.,眼眶,CT,；,4.,考虑诊断：视神经挫伤？；,5.,全身情况允许建议激素冲击,+,营养神经治疗；,6.,清醒后复查。,7.,向患者家属交待病情。,重要的检查,:RAPD,眶内出血,眼睑肿胀,+,眼球突出,+,疼痛,+,眼球运动障碍,+,视力丧失,查眼眶,CT,少量：加压包扎,+,冷敷（一定要让患者家属不间断的检查有无光感）,+,止血药物,+,甘露醇,+,激素,大量：手术：穿刺抽吸；切开引流。,眼眶骨折,如病史支持，即使外观无明显变化也应查眼眶,CT,明确诊断。,检查：视力，瞳孔大小、活动度，上睑活动度，眼球活动度，是否有复视。,处理1.,向患者交待为什么眼眶骨折不需要一期处理,(,需要手术的情况：眼球运动障碍，复视，眼球内陷,)2.,冷敷,3.,可给与激素减轻水肿，也可给与抗生素预防感染。,请眼眶病专家会诊。,眶内异物及眼睑异物,1.,病史很重要,2.,必要时要请脑外科及其他相关科室协同诊断，协同手术。,3.,眼眶,CT,有时对植物性异物、塑料、有机玻璃不敏感，必要时,MRI,眶内异物及眼睑异物,眶内异物及眼睑异物,处理：,1.,植物异物要取出！且向患者交待感染的可能性和严重性。,2.,小的金属异物（未在敏感部位）可不取出,但铜的异物要取出。,3.,塑料、砂石、玻璃如无炎症且未造成功能障碍可不取出,（,但一定要向患者解释,）,。,4.,不配合的儿童一定要注意结膜囊内的异物！,（结合病史查眼眶,CT,）,5.,眼睑皮肤伤口的异物一定要结合病史仔细处理。,眼球钝挫伤,注意：,是眼球钝挫伤？还是破裂伤？（致伤物很重要）,1.,仔细检查角膜，角巩膜缘，巩膜是否有破裂,2.,大量结膜下深红色出血时应高度怀疑，必要时探查。,眼球钝挫伤,1.,有无前房积血,-,是否有虹膜根部离断？是否有房角损伤,2.,眼压,-,是否增高，还是降低,3.,晶体有无半脱位还是全脱位,4.,眼后段是否有损伤,处理：对症处理：止血，消炎，降眼压。,注意：早期外伤既不散瞳也不缩瞳。,眼球穿通伤、眼球破裂伤,1.,检查时一定不要加压,2.,小的角膜穿通口易漏诊，所以一定要结合病史并观察前房炎症反应。高度怀疑者应查眼眶,CT,除外异物。,3.,巩膜小的穿通伤易被结膜下出血掩盖，要仔细检查。,4.,儿童检查要仔细轻柔。,眼眶,CT,很重要！,角膜异物,1.,是否是角膜穿通伤？,（如果深层异物,建议住院）,2.,异物种类：,植物,-,栗子刺，玉米穗,金属,玻璃,3.,取异物要,量力而行,。,4.,植物异物是否给予预防用药？,化学伤,1.,问清病史，烧伤物酸性还是碱性？,2.,充分冲洗（要翻开眼睑冲！）,3.,向患者交待严重后果，尤其碱烧伤。,4.,处理：维生素,C+,散瞳,+,抗炎（局部激素要斟酌）,+,预防感染,+,组织修复,特殊：,502,胶水，充分冲洗，局部抗感染。,辐射伤,电光性眼炎,有使用电焊的病史！,局部润滑眼药,+,预防感染,非眼外伤,1.,视力下降,2.,眼红,3.,眼痛,4.,其它,视力下降,较缓慢视力下降,RD,，视神经炎,视力下降伴反复,RAO,，,TIA,突然视力下降,RAO,，眼底出血,视力下降,1.,仔细询问病史，视物不清时间，诱因，是否合并眼痛，是否视物变形，是否视物遮挡，是否有缓解，是否合并全身病。,2.,要仔细查视力，年轻人包括近视力检查,3.,散瞳前要检查瞳孔（视神经炎）,4.,小瞳孔下眼底检查若无法判断，则测眼压，散瞳详查眼底。,视网膜动脉阻塞,是否有全身病,是否伴有全身症状,一般视力较差，直接瞳孔光反射迟钝,诊断明确,住院治疗,诊断不明确,预防性治疗（球后,6-542,，舌下硝酸甘油，口服醋甲唑胺），查造影，请神经内科会诊（,TIA,？），注意血压的控制。,视神经炎,1.,视力明显下降,2.,一般不伴有眼底改变,3.RAPD,最重要（可鉴别单眼伪盲），色觉检查简单便捷,4.,能够明确诊断,给予激素,不能够明确诊断,给予神经营养药物并和患者交待，同意后也可给予激素,5.,进一步检查：,VEP,，视野，造影，,MRI,视力下降,如无法找到视力下降原因，向患者解释原因（如夜班辅助检查不充分等），并建议第二日门诊详查。,RAO,的患者一定提高警惕，不要漏诊。,眼红,要考虑：是结膜炎？还是虹膜炎？,1.,仔细询问病史（有无分泌物）,2.,详查视力,3.,仔细检查眼前房,（,KP,、房闪、浮游物,瞳孔）,并记录（结膜炎也要记录,前房检查！）,结膜炎,问清病史,给予抗生素滴眼液,（儿童要给托百士，孕妇要慎重）,要求其复查,虹膜睫状体炎,问清病史：是否有免疫风湿病。,测视力、眼压,对症治疗：典必殊、普拉洛芬、散瞳、降眼压,门诊进一步检查：,FFA,、,B,超等，并请免疫风湿科会诊。,眼痛,所有眼痛（以及神经科转诊的头痛）都要查眼压。,眼压高,青光眼,眼压不高,视疲劳？,虹膜炎？,巩膜炎？,神经内科疾病？,急性闭角型青光眼,1.,毛果云香碱很重要！,2.,马来酸噻吗洛尔要慎重（哮喘、COPD,、心脏病：如心动过缓，房室传导阻滞，心衰）,3.,甘露醇要看情况（老年人，肾病病人）,4.,苏为坦没必要。,5.,全身止痛药物不是必须,6.,球后注射麻药的益处和风险,7.,穿刺的重要性与风险,其它类型青光眼,外伤、,NVG,及其它继发性青光眼,在处理原发病的同时，止痛也非常重要。,止痛一般选择球后注射。,其它,眶蜂窝织炎,1.,全身评估（仔细，谨慎）,儿童（,儿童眼球突出的最常见病因,）,生命体征评估,全身病（糖尿病、长期激素、肝脓肿、肾病）,诱因和原发灶（败血症，牙周炎，鼻窦炎）,累及其它组织器官（海绵窦血栓，败血症）,2.,眼科情况：眼球突出？视力？眼球活动？,3.,眼眶,CT,4.,鉴别：炎性假瘤,5.,处理：抗生素,+,酌情使用激素,病历本书写,1.,过敏物,2.,生命体征,3.,视力（必要时查近视力）,4.,主诉,5.,既往病史（尽量详细）,病历本书写,6.,查体：,全身：大致评估,+,意识状态,眼科：,.,眼睑（活动度，泪小点）,.,眼球（活动度）,.,角膜、结膜、巩膜（有无裂伤）,.,前房（房闪，浮游物，积血）,.,瞳孔（昏迷的病人很重要）,.,晶体、眼底。,病历本书写,7.,诊断：不明确打问号。,8.,处理：,.,关于病情的谈话，要让家属签字。,.,一定强调需要进一步检查的项目，,并写清明日门诊复查。,.,相关科室会诊,9.,检查项目,.,眼眶,CT,在眼外伤中非常重要。,.,所有需要入院,(,尤其是手术,),的病,人都应在急诊查心电图。,.,需要全身使用激素的病人要查胸片。,.,糖尿病及老年病人要查随机血糖。,.,抽血验尿结果要仔细阅读！,如何看辅助检查？！,心电图,胸片,血常规,凝血常规,术前四项,尿常规,凝血常规,1.,凝血酶原时间（,PT,）反应外源凝血途径，,高于正常值,3s,有意义,增高主要见于：口服抗凝药（如华法林钠）、肝功能损伤、,DIC,2.,部分凝血酶原时间：（,APTT,）：反应内源性凝血途径，,高于正常值,10s,有意义,增高见于：（,1,）单纯,APTT,升高有出血倾向的男性，应该考虑是否有血友病的可能，应进一步追问家族史以及完善内源性凝血因子活性。,（,2,）,DIC,（,3,）：肝功能损害,(4),肝素抗凝物质存在,3.,血浆纤维蛋白原：升高主要见于高凝状态、肾病、感染、妊娠、等；降低主要见于：肝功能损伤、,DIC,、某些恶性血液系统疾病、遗传性纤维蛋白原减少等。,以上常规检查，出现明显异常，第一完善病史，追问是不是有特殊用药史（如华法林、肝素、低分子肝素、是否进行血液透析，是否有长期慢性腹泻影响,Vk,吸收）及家族史；第二：复查,DIC,常规、血常规（有无血小板下降）、肝肾功能；第三：请血液内科会诊。,血常规,具体看一下三个值：白细胞计数（WBC），血红蛋白（HB），血小板计数（PLT）,1.,WBC：（1）升高常见于：急性感染、应激状态、急性失血，若轻度升高无其他两系改变，可复查，积极抗感染寻找感染灶；若白细胞升高明显，伴Hb、PLT升高或下降，应行白细胞人工分类及请血液内科会诊除外血液系统疾病。（2）下降：常见于某些药物、感染、结缔组织病血液系统损害、血液系统疾病、肝硬化 脾亢等。仔细追问病史有无特殊用药（如抗甲状腺药物）、近期有无感冒，有无免疫风湿系统临床表现等。应对措施：a.复查白细胞释放试验（抽血前让患者少活动，或给予肾上腺素1mg或DEX5mg）；b.中性粒细胞绝对值大于1.5*109/L时，不用急于升白细胞；c.粒细胞减少或缺乏时，应积极调整抗生素使用；d.请血液内科会诊血常规,2.血红蛋白（Hb）升高常见于：失水状态、慢性阻塞性肺病、慢性骨髓增殖性肿瘤、久居高原生理性升高等，应积极排查病因；下降常见于：各种造血要素缺乏所致贫血、失血性贫血、血液系统疾病、肝硬化 脾亢、慢性病贫血、溶血性贫血等。对策：a.当贫血症状严重，或Hb小于70g/L时，可输注红细胞支持；b.请血液内科会诊以协助诊治。,血常规,3.血小板（PLT）升高常见于：感染、应激、脾切除术后、血液系统疾病等；轻度升高可定期复查，若明显升高请血液科会诊了解病因，同时无禁忌可给予抗血小板凝聚药物。下降常见于：药物、感染、ITP、恶性血液系统疾病、DIC、结缔组织病等。策略：a.仔细询问病史，有无血小板减少病史，病毒感染、特殊用药等。b.初发的无出血倾向男性血小板减少：复查血小板形态，必要时更换抗凝剂复查除外假性血小板减少；c.血小板低于20*109/L，或有明确出血倾向、或严重DIC发生时，输注血小板以支持；d.及时请血液内科会诊。,心电图,按起搏位点将心律失常分为：,1,窦性心律失常，,2,房性心律失常，,3,室上性心律失常，,4,室性心律失常,5,传导阻滞,1,窦性心律失常：,窦性心动过速，一般为代偿性的增快，需要积极寻找增快的因素，是否低氧，补液不足或过量,窦性心动过缓：如心率,110,次,/,分，可给与静脉西地兰处理,房颤：一般心室率大于,110,次,/,分，可给与静脉西地兰处理,心电图,3,室上性心律失常：,如果患者有室上速发作，需要静脉应用盐酸普罗帕酮转复,4,室性心律失常,室性早搏：单独的室早，可以观察，如室早形成二联律，三联律，需要静脉应用美西律或胺碘酮,室性心动过速：需要应用胺碘酮转复或如有血流动力学障碍电复律,室颤：一般会有血流动力学障碍，需要电除颤和心肺复苏,5,传导阻滞,房室传导阻滞：一度房室传导阻滞可以观察,二度房室传导阻滞，需要判定是否需要安装起搏器,三度房室传导阻滞，必须起搏器,右束支传导阻滞：新发的一定要除外肺栓塞，以前就有可以观察,左束支传导阻滞：新发的一定要除外心肌缺血,其它,Tips,1.,饮酒患者不要马上使用抗生素（具体使用时间？）,2.,饮酒患者可用破伤风，但假阳性率高,3.,醉酒患者、躁狂不配合患者不要勉强缝合，但要向家属交待原因。,4.,如需全麻一定要强调禁食水！,5.,急诊病人要在急诊把应该的会诊及检查全部完善再住院。,6.,重症患者：吸氧,+,一级护理,+,心电监护,+,急会诊,+,上级大夫,7.,突发情况：注意自身安全，联系二班及医院总值班。,8.,如眼科有问题但要收入其它科室，要在病历本上写清眼科处理方案，并善意提醒其他科大夫。,9.,具体病情及愈后尽量在急诊或入院之前向患者及家属交待清楚，有利于接下来的工作。,10.,交待病情要找患者及其重点家属。,To cure sometimes,To relieve often,To comfort always,Thank You,！,