麻醉前访视.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻醉前访视(2),如果给我,6,个小时砍树，我会用前,4,个小时磨刀。,-,林肯,麻醉前病情评估的重要性,麻醉前访视的步骤和方法,麻醉前用药,一、麻醉访视的重要性,(,Significance),围手术期潜在的危险因素,大多麻醉药（治疗指数仅,3,4,）、麻醉方法,手术创伤和出血,可能并存有严重的内科疾病,老龄化社会,麻醉的风险性与手术大小并非完全一致,疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血,术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理,对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主要方面,充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复,麻醉医师应在麻醉前一天访视患者，对合并有重要内科疾病的患者应更早访视，目的在于：,1,、获得有关病史、体检和精神状态资料，做出麻醉前病情评估；,2,、对需要进行手术前治疗的症状和疾病提出具体意见和建议；,3,、指导患者熟悉有关的麻醉问题，解决其焦虑心理；,4,、与外科医生和患者取得一致的处理意见。,麻醉前评估工作包括以下几个方面：,1,、充分了解患者的健康状况和特殊病情；,2,、明确全身状况和器官情况存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备；,3,、明确器官疾病和特殊病情的安危所在，书中可能发生哪些并发症，需采取哪些方面的措施；,4,、估计和评定患者接受麻醉和手术的耐受力、选定适应的麻醉药、麻醉方法和麻醉前用药，拟定具体麻醉实施方案。,实践证明，充分的麻醉前评估和准备，不仅可提高手术麻醉的安全性、减少并发症和加速患者康复，还能明显的扩大手术范围和指征，使外科学得到进一步的发展。,二、麻醉前访视的步骤与方法,复习病历（史）,用药检查,体格检查,实验室与诊断学常规检查,特殊检查,麻醉危险性评估,复习病史,（一）个人史,个人史包括劳动力，能否胜任较重的体力活动和剧烈活动，是否出现心慌气短；有无饮酒、吸烟、饮用咖啡等嗜好，每日量多少，有无长期咳嗽、咳痰、气短史；有无药物滥用成瘾史；有无长期使用安眠药等历史；有无怀孕等。,（二）既往史,了解既往病史，特别注意与麻醉有关的疾病（如抽搐、癫痫、高血压、脑血管意外、冠心病、心肌梗死，肺结核、哮喘、慢性支气管炎、睡眠呼吸暂停综合征、肝病、肾病、疟疾、脊柱疾病、过敏性疾病或出血性疾病等），同时询问既往是否出现过心肺功能不全或休克等症状，近期还是否存在相关征象，特别对心前区疼痛、心急、头晕、昏厥、活动后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳嗽多痰等症状引起重视，判断目前的心肺功能状况。,（三）过敏史,应重视了解患者的过敏史，注意明确鉴别过敏反应与药物副作用。麻醉期间发生真性过敏反应和类过敏反应并不少见。其中最常见的由肌肉松弛药引起，其次为乳剂和抗生素。,（四）治疗用药史,有些手术患者因治疗需要，常已应用降压药、抗凝药、受体阻滞药、糖皮质激素、洋地黄、利尿药、抗生素、降糖药、抗癌药、镇静安定药、单胺氧化酶抑制药、三环类抗抑郁药、减肥药等，应了解其药名、药理学特点、用药持续时间和用药剂量、有无不良反应等。（后有详细介绍）,（五）外科疾病史,明确患者当前外科疾病，麻醉处理主要取决于拟实行的手术类型，也取决于手术前的治疗和准备程度，同时要掌握麻醉处理的危险所在，还需要做哪些补充检查和治疗。,（六）既往麻醉手术史,1,、既往做过哪种手术，用,过何种麻醉药物，麻醉中或麻醉后是否出现特殊情况，有无意外、并发症和后遗症，有无药物过敏史，家庭成员中是否发生过类似的麻醉严重问题。,（七）此次手术情况,麻醉前访视中需与麻醉医生交谈，了解手术目的、部位、切口、切除脏器范围、手术难易程度、预计出血量、手术需时长短、手术危险所在，以及是否需要特殊麻醉技术（如低温、控制性低血压等）。,（八）内科疾病史,1,、心血管系统,高血压、瓣膜病、缺血性心脏病、周围血管病病史应列为重点；重点询问风湿热史和心脏杂音史，是否出现过昏厥史，后者常发生于在二尖瓣脱垂病和肥厚性心肌病病人。对高血压病应了解患病的时间、接受何种治疗、治疗时间、是否有效等问题。合并高血压未经治疗或治疗不恰当的病人，围术期血流动力学波动幅度大，危险性倍增，死亡率较高。对中年以上冠状动脉病病人应询问是否有心绞痛史、陈旧性心肌梗塞史（MI）、或充血性心力衰竭史。据报道，术前伴心肌梗塞不足6个月（称近期心肌梗塞）的非心脏手术病人，其围术期的再心肌梗塞率和死亡率都显著增高。因此，对近期心肌梗塞病人的择期手术应予以推迟；如系急诊手术，围术期应加强血流动力学监测，手术全过程要时刻警惕再发心肌梗塞，需要有心脏科医师协助诊治。,此外，要核对当前所用的治疗药物；记录静息无疼痛期的心率和血压；记录运动诱发心绞痛时的心率-收缩压乘积（RPP）；明确是否存在肺静脉高压和充血性心力衰竭。冠心病病人常伴有焦虑，应利用术前药、麻醉处理和其它方法使病人充分安静休息，防止儿茶酚胺大量释放。手术前晚应使病人充分睡眠。术前药宜用地西泮或劳拉西泮(0.15mg/kg)诱导前1小时口服，及吗啡(0.1mg/kg)和东莨菪碱(0.2-0.5mg)肌注。病人入手术室后，在诱导前只限于安置血压计袖套、心电图极板和开放外周静脉通路，不可施行其它疼痛性操作，因疼痛可促发心肌缺血。心血管疾病常合并糖尿病，尽可能避用全麻，因与全麻药之间存在相互不良作用。局麻的恶心呕吐发生率低，术后可迅速恢复经口饮食和服药，对糖尿病病人特别有益。,心律失常：重点注意心律失常的性质与类型，是否已安装心脏起搏器。衡量病人的脉搏和神志的关系。症状性心律失常同样具有重要性。术前指诊摸出室性早搏的病人，择期手术前应加以治疗。有心率快速史的病人，手术期间可能出现阵发性室上性心动过速。某些心律失常（包括非窦性律、房性早搏和每分钟超过,5,次的室性早搏），围术期可能发生心脏意外。,呼吸系统,重点在对肺气肿、支气管炎、哮喘、近期上呼吸道感染、经常性或非经常性咳嗽，以及鼻窦炎病人进行估计。需了解病人的日常活动能力，通过询问问题即可初步获知。例如能否快速登上一层楼？登上后是否上气不接下气。但心脏病同样也可发生呼吸困难，需加以鉴别。对慢性阻塞性肺疾病病人（COPD）应了解每天咳痰量；如果每天痰量增多或痰颜色与平时者不一样，提示病人已合并急性上呼吸道感染，此时，择期手术应推迟，直至感染痊愈以后2周再进行。病人突发不能控制的剧咳，往往是哮喘或胃内容物返流和误吸的唯一征象。患有鼻窦炎或鼻息肉的病人，应禁用经鼻气管内插管。,胃肠系统：胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。麻醉前对病人是否面临返流误吸危险，必须做出明确的判断。对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低血浆白蛋白史，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变。此外，肝功能不全病人常出现凝血机制异常。,