中国经济专题2010-第-9讲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,难解之象,2003-2007,辩论：有“市场化医改”这回事吗？,准入管制与价格管制,对现行医疗体制的“诊断”,医改线索：区分医疗的服务保障与财务保障,新医改还要看实践,第,9,讲 中国医改,现象里的逻辑？,“,看病难,”,与,“,看病贵,”,并存,市场的常理：“贵”的商品和服务，通常不会为了得到它而排大队，也就是不会很“难”；反过来，人们要排大队才能得到得商品服务，通常就是因为还不够“贵”！,春节返乡，为什么火车票难得，飞机票易求？,为什么飞机的经济舱位卖不到了，通常商务舱头等舱还有？,也许买房子是例外？追涨杀跌？,医疗服务不是金融资产，为什么既难且贵，内在逻辑何在？,医疗卫生服务具有许多不同于其他服务活动的特殊性。不过，与其他活动一样，医疗卫生服务同样也要通过特定的体制，动员人力、物力、财力和技术等资源，来满足人民不断增长的需要。,我国医疗卫生系统的资源动员的实际状况如何？在响应需求的方面出现了哪些变化趋势？,表,1,中国医疗服务的需求、供给与潜在供给,1978,1990,1995,2000,2005,1978,2005,GDP,（亿元）,3645,18718,59811,98001,184739,5068%,卫生总费用（亿元）,110,747,2155,4587,8668,7865%,其中：政府预算,35,187,387,710,1561,4404%,社会卫生支出,52,293,768,1172,2586,4950%,个人现金卫生支出,23,267,1000,2705,4521,20075%,人均卫生费用（元）,11.5,65.4,177.9,361.9,662.3,5759%,人口（万人）,96259,113368,121121,126743,130756,136%,卫生机构数（个）,169732,208734,190057,324771,298997,176%,其中：医院,9293,14377,15663,16318,18703,201%,门诊部所,94395,129332,104406,240934,207457,220%,疾病防控中心,2989,3618,3729,3741,3585,120%,医院卫生院床位（张）,1847300,2624100,2836100,2947900,3134930,170%,每千人床位（张）,2.32,2.39,2.38,2.45,106%,卫生人员（人）,3105572,4906201,5373378,5591026,5426851,175%,其中：医生,1033018,1763086,1917772,2075834,1938272,188%,医师,609608,1302997,1454926,1603266,1555658,255%,护士,406649,974541,1125661,1266838,1349589,332%,高校招生（人）,402000,608850,925940,2206072,5409412,1346%,本专医学招生（人）,46772,65695,149928,386905,386905,827%,基本事实的梳理及问题,1978,2005,年，我国医疗机构数增长了,76,，卫生人员数增长了,75,，床位增长了,70,。,但同期，我国,GDP(,现价）增长了,50.5,倍，卫生总费用增长了约,78,倍，其中个人现金支付的医疗费用增加了,200,倍。,就是说，我国卫生总费用的增长（,78,倍）快于,GDP,的高速增长（,50,倍），其中个人现金开支增加又快于卫生总费用的增加（,200,倍），但是，同期全国卫生机构、人员、床位的增长皆不超过,1,倍。,含义：我国医疗卫生资源的动员，严重跟不上高速经济增长带来的对卫生医疗服务高需求增长的需要。,医卫领域，保留着非常鲜明的短缺经济的特征。,什么妨碍了医疗服务资源的动员？,表,2.2005,年 我国医疗卫生机构的体制特征,卫生机构,其中：医院,床位,卫生人员,其中：执业医生,总数,298997,18703,3350810,5426851,1938272,非营利性,95.6%,营利性,4.0%,其他,0.4%,国有,30.5%,74.7%,85.480.3%,76.8%,集体,16.0%,8.1%,9.7%,10.1%,11.2%,联营,0.8%,0.7%,0.2%,0.3%,0.3%,私营,48.9%,10.8%,2.6%,7.2%,9.7%,其他,3.8%,5.7%,2.1%,2.1%,2.1%,政府办,24.4%,52.8%,80.7%,77.0%,74.2%,卫生部门办,21.4%,48.9%,78.2%,75.0%,72.3%,企业办,9.9%,23.8%,11.1%,9.3%,9.2%,其他,8.1%,13.7%,16.6%,卫生人力资源的配置,1978,2005,年，我国医生人数增加了,88,，护士增加了,2.3,倍；可是同期，我国本、专医学专业人才招生增长了,7.5,倍，中等医药专业招生增加了,6,倍；,2005,年，全国医生人数比,1997,年减少了,4.7,万人，但同期全国累计毕业的高等医学专业人才有,85.4,万人之多；,在一个需求猛增、供不应求的服务部门，为什么不但没有动员更多的人力资源进入，反而发生了“逆向动员”,医生人数还有所减少？,可能有各种原因，但绝不是因为中国没有后备医学人才的供应！,为什么在国民经济的其他部门，人们很难看到类似现象？,2003,年，香港中文大学教授王绍光撰文指出，中国公共卫生形势之所以恶化，“,更主要的原因恐怕与我们改革总体思路中隐隐约约存在的两种迷信有关,”,其一是迷信经济增长（对非经济部门不重视），其二就是迷信市场。特别是“,九十年代以后，建立市场经济被确立为改革的目标，医疗卫生事业也逐步被推向市场”，结果，“中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一,”（见“中国公共卫生的危机与转机”，刊,比较,2003,年第,7,期）。,2003-2007,的医改辩论,2005,年，由葛延风负责的国务院发展研究中心课题组发表专项研究报告，,在讴歌,“,计划经济时期,中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出,”,之余，该报告指证，中国自改革以来“,医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化”，其消极后果“主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下”，而“问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律,”（见“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议（概要与重点）”，刊,中国发展评论,2005,年增刊,1,期）。,2003-2007,的医改辩论,2003-2007,的医改辩论,2005,年，北京大学中国经济研究中心李玲教授也发表文章，重复上引王、葛等人发现的问题，即中国的高速经济增长“没有直接带来人们健康水平的提高”，且在投入增加的条件下，“医疗卫生的绩效反而下降”。李的解释也如出一辙：“,主要原因是政府失职和市场失灵。政府在改革的过程中对医疗卫生事业的发展没有明确的方向和目标，盲目地将医疗卫生推向市场,”（见“中国应采用政府主导型的医疗体制”，刊,中国与世界观察,2005,年第,1,期）。,2005,年,5,月，卫生部政策法规司长宣布，,“,市场化非医改方向,”,；,7,月，,“,市场化医改失败,”,，见诸全国报端。,以上表明，几方专家和政府主管部门官员已就中国医疗卫生的现状达成了共识，这就是改革开放以来，中国医疗卫生的体制现状就是已经完成了“市场化”。在这些论者看来，由于医疗卫生的特殊性，所以市场化医改路线必然失败，而新的医改总方向，顺理成章就应该是反市场化之道的“政府主导”。,2003-2007,的医改辩论,到底有没有“市场化”这回事？,医院的体制特征：,96,的床位按,非营利机构,注册；,82.8%,的医院、,95.1,的床位、,90.4%,的卫生人员（,88,执业医生）属国有和集体机构；,52.8%,的医院、,80.1%,床位、,77,的卫生人员（,74.2%,执业医生）归政府办医疗机构；,人事控制：,绝大多数医院院长由政府任命，医生执业资格、医疗服务人员编制由政府控制和审批；,服务准入：新设医疗机构须经行政审批；,价格机制：所有医疗服务、药品和用品价格受行政管制；,政府出资少（卫生总费用的,17,）、管制多；,什么才是“市场化”？,动员、配置资源的体制和机制,资源动员的参照：市场化的餐饮业,表,3,我国人民衣、食、住、行、用、通讯、和医疗的变化（,1978,2005,）,1978,1990,1997,2004,2005,2005,1978,的,家用洗衣机,0.04,825,1254,2533,3036,7590000.0,公用电话,1.2,4,193.9,2215,2681.2,223433.3,餐饮零售额,54.8,419.8,2488.2,7550.4,8886.8,16216.8,卫生总费用,110.21,747.39,3196.71,7590.29,7590.29,6887.1,民航客运量,231,1283,5630,12123,13827,5985.7,社会消费品零售总额,1559,8101,31253,59501,67177,4309.0,餐饮网点,11.7,151.1,2800,380.0,400.0,3418.8,餐饮从业人员,104.4,414.8,800.0,1500.0,1800.0,1724.1,公交营运车辆,25839,59671,169121,281516,313296,1212.5,公路客运量,149229,644508,1204583,1624526,1697381,1137.4,水产,465.4,1151.7,3601.8,4901.8,5107.6,1097.5,城市道路长度,2.7,9.6,13.9,22.3,24.7,914.8,城市人均住宅,6.7,13.5,17.8,25,26.1,389.6,农村人均住宅,8.1,17.2,22.5,27.9,29.7,366.7,邮政函件,28.4,57.3,68.6,82.8,73.5,258.8,医生,1033018,1763086,1984867,1906382,1938272,187.6,卫生机构数,169732,208734,315033,297540,298997,176.2,原油,10405,13764,16074,17587,18135,174.3,铁路客运量,81491,113807,93308,111764,115583,141.8,诊疗人次,10.53,14.43,12.27,13.81,14.74,140.0,表,4,我国人民衣、食、住、行、用、通讯、和医疗的变化（,1997,2005,）,1978,1990,1997,2004,2005,2005,1997,的,公用电话,1.2,4,193.9,2215,2681.2,1382.8,餐饮零售额,54.8,419.8,2488.2,7550.4,8886.8,357.2,民航客运量,231,1283,5630,12123,13827,245.6,家用洗衣机,0.04,825,1254,2533,3036,242.1,卫生总费用,110.21,747.39,3196.71,7590.29,7590.29,237.4,餐饮从业人员,104.4,414.8,800.0,1500.0,1800.0,225.0,社会消费品零售总额,1559,8101,31253,59501,67177,214.9,公交营运车辆,25839,59671,169121,281516,313296,185.2,城市道路长度,2.7,9.6,13.9,22.3,24.7,177.7,城市人均住宅,6.7,13.5,17.8,25,26.1,146.6,餐饮网点,11.7,151.1,280.0,380.0,400.0,142.9,水产,465.4,1151.7,3601.8,4901.8,5107.6,141.8,公路客运量,149229,644508,1204583,1624526,1697381,140.9,农村人均住宅,8.1,17.2,22.5,27.9,29.7,132.0,铁路客运量,81491,113807,93308,111764,115583,123.9,诊疗人次,10.53,14.43,12.27,13.81,14.74,120.1,原油,10405,13764,16074,17587,18135,112.8,邮政函件,28.4,57.3,68.6,82.8,73.5,107.1,医生,1033018,1763086,1984867,1906382,1938272,97.7,卫生机构数,169732,208734,315033,297540,298997,94.9,不同的诊断,“,看病难”是过去吃饭难、住店难、交通难、通信难等一系列民生老大难中的“硕果仅存”；“看病贵”则是医服准入不足、价格机制僵化的结果。,政府对公共卫生投入严重不足，对普通医疗卫生服务又,“包而不办”,，构成我国医疗卫生资源动员能力低下的病根。其中，普通,医疗服务的,准入管制与相对价格的管制不当,，是问题的两个关键。,“特殊论”妨碍医卫领域从自己的行业特点出发，借鉴其他行业和领域解决民生难问题的成功经验；而所谓“市场化改革失败”的判断，是脱离现实状况的无的放矢，无助于推进政府管制机制的改革，也阻碍在医卫领域通过恰当利用市场机制，增加我国医疗服务的资源动员能力。,关于医疗服务的准入,医疗服务领域的开放程度级低,高端：对国际、境外大医院的进入开放不足,台湾长庚医院“落户”北京，传闻六年，无疾而终,医疗服务的国际开放,怎样看待教会医院、佛教医院？,商业中心城市民营综合医院很少,低端：农村赤脚医生转乡村医生中的考试的标准及其执行；结果存在一个广大的“法外行医”空间,重新解读赤脚医生的历史经验,重新认识“全盘公医制”的失败,来源：王绍光（,2003,）,P3.,赤脚医生的由来,事情要从毛泽东,1965,年关于卫生工作的一次谈话说起。这次以,“,626,指示,”,而著称的谈话，提到,“,卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作,”,，提到,“,广大农民得不到医疗。一无医生，二无药,”,，也提到,“,卫生部不是人民的卫生部，改城市卫生部或城市老爷卫生部好了,”,。,怎样解决问题呢？,“,626,指示,”,开出了两个方子：（一）,“,把医疗卫生工作的重点放到农村去,”,；（二）培养一大批,“,农村也养得起,”,的医生，由他们来为农民看病服务。关于第一条，毛主席甚至下令,“,城市里的医院应该留下一些毕业后一年、二年的本事不大的医生，其余的都到农村去,”,。关于第二条，毛泽东以他特有的风格发问：,“,华佗读的是几年制？明朝李时珍读的是几年制？,”,他自己的答案是，,“,医学教育用不着收什么高中生、初中生，高小毕业学三年就够了。主要在实践中学习提高，这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医的要好,”,。,从解决问题的角度看，还是培养、启用农村赤脚医生的办法管了大用。我查看到的数据，到上世纪,70,年代，全国赤脚医生总数已达,180,万，加上,350,万卫生员和,70,多万接生员，,1,中国农村仿佛突然冒出了一支新的乡医大军！乡医在乡，他们就近为广大农村人口提供便捷的医疗服务。,参考：张开宁等编，,从赤脚医生到乡村医生,，云南人民出版社，,2002,年版，第,20,页。,今天我的解读，就是扩大了准入、降低了合法行医的门口,毛泽东一九六五年六月二十六日发表农村卫生工作指示,告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作，而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。,医学教育要改革，根本用不着读那么多书，华陀读的是几年制？明朝李时珍读的是几年制？医学教育用不着收什么高中生、初中生，高小毕业生学三年就够了。主要在实践中学习提高，这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医的要好，而且农村也养得起。,书读得越多越蠢。现在那套检查治疗方法根本不适合农村，培养医生的方法，也是为了城市，可是中国有五亿多农民。脱离群众，工作把大量人力、物力放在研究高、深、难的疾病上，所谓尖端，对于一些常见病，多发病，普遍存在的病，怎样预防，怎样改进治疗，不管或放的力量很少。尖端的问题不是不要，只是应该放少量的人力、物力，大量的人力、物力应该放在群众最需要的问题上去。,还有一件怪事，医生检查一定要戴口罩，不管什么病都戴。是怕自己有病传染给别人？我看主要是怕别人传染给自己。要分别对待嘛！什么都戴，这首先造成医生与病人的隔阂。城市里的医院应该留下一些毕业后一年、二年的本事不大的医生，其余的都到农村去。四清到,65,年扫尾，基本结束了，可是四清结束，农村的医疗、卫生工作没结束啊！把医疗卫生工作的重点放到农村去嘛！,“,公费”就等于“公平”吗？,“,1964,年，,.,全年卫生事业费供,9,亿,5000,余万元，其中用于公费医疗的,2,亿,8000,余万元，占,30,；用于农村的,2,亿,5000,余万元，占,27,；其中用于县以下的占,16,。这就是说，用于,830,万享受公费医疗人员的经费，比用于,5,亿农民的还多,”,。,（数据来自卫生部党组,1965,年,8,月,11,日给毛主席并中央 的报告，转引自温益群（,2002,），第,14,页）。,毛泽东（,1965,）：,广大农村缺医少药。,前卫生部副部长殷大奎（,2006,）：,“,政府投入的医疗费用中，,80,是为了,850,万党政干部为主的群体服务的（中科院调查报告）；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有,200,万各级干部长期请病假，其中有,40,万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为,500,亿元,”本报道转发于,人民网,2006,年,9,月,19,日,08,：,45,，见,区分开来,医疗的服务保障：动员专业人才、设备和其他资源，经由恰当的体制，提供有效医疗的服务；,医疗的财务保障：由个人、家庭、社区和国家分工合作筹集资金，为治疗疾病、获得医疗服务提供支付保障；,发达国家经过多年积累，医疗服务资源已经得到比较充分的动员，所以那里医疗系统的主要问题，是医疗的财务资源的筹集；,中国作为快速增长的发展中国家，医疗的服务保障和财务保障都面临较大的压力；,在中国，即便有了医疗的财务保障，也不等于自动就有了医疗的服务保障；,医改的重点，是充分动员资源满足上述两方面的需求。,医改中的经济学,两个基本概念,“,外部性,”,增加他人成本的行为,如何处理？取决于识别和纠正外部性的成本,不是任何外部性都值得大动干戈的,公用品,何谓,“,公用品,”,？,从消费角度看：,从供给角度看：,究竟有没有公用,“,品,”,一个基本问题：在本来没有免费午餐的世界里，为什么有很多不收费的服务？,关于医改思路与方案,不甚恰当的问题：“市场化”还是“政府主导”？,概念：哪个市场里完全没有政府？,含糊不清的“政府主导”,包办医疗服务和财务？财政基础、体制基础何在？,哪些医疗服务非由政府直接提供？,免费医疗服务下的行为：公正与效率？,政府机构可以完全不顾市场价格机制吗？,责任边界和权力边界,政府的“公益活动”非要垄断排他吗？,医改思路：对民怨的被动反应，还是精心选择解决阶段性急迫问题的实际路径？,关于医改目标：“人人享有卫生健康”,医改方案，要不要以地方实践为基础，然后在地方经验、法规的基础上形成全国的经验和法规？还是靠书生“纸上谈兵”设计医改？,制定医改方案的几个问题,认识变革的约束条件,医疗服务需求量的增长与多样化结构,城市化、工业化途中，人口流动与空间布局尚在变化,财政体制与财力,地区间差异与不平衡,“公立医院”改革：放弃因名责实的思路，从实际出发，实践探索,医院本位论,多种所有权、产权、营运模式并存,满足对高端医疗服务的品牌需求,收缩价格管制范围,改革家与事业家,小结,“,医疗保障”包括获得健康、治疗疾病的财务保障，也包括有效动员资源、满足日益增长的对医疗服务需要的供给保障；,在,财务保障方面,，要综合考虑增加政府财力的现实性和可持续性，更要考虑整个政府系统的执行能力和监督能力；,在,资源动员方面,，服务准入不足和相对价格失调，是最大的限制性因素，医改要有针对性强的改革措施；,面对国家幅员辽阔、各地经济社会以及政府服务能力的极端不平衡的现实，放弃医改的中央集权模式，增加地方自主探索、多样化实践的空间；,降低全民对一锤子医改方案的过高预期,医改看实践：,8500,亿要求加快医疗服务的开放,