门诊及手术室外麻醉.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,你们好,门诊与手术室外患者的麻醉与镇静,济医附院麻醉科,目的,1.,掌握门诊手术优点、适应症、禁忌症,2.,了解门诊手术种类,3.,掌握门诊手术的麻醉选择,4.,掌握术后常见并发症的处理,5.,了解术后恢复期分期,6.,掌握镇静的定义、适用范围,7.,了解手术室外工作环境特点,8.,掌握患者术后离院标准,门诊手术的麻醉,门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向,近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了日间手术门诊（,Day surgery/Same day surgery,）,门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐上升,有些国家已达总手术量的,50,60,三方面因素：,治疗观念的改变,外科麻醉技术的改变,医疗保险的要求,门诊手术的优点,缩短了择期手术预约的时间,治疗周期短、高效，缓解床位压力,减少病人（特别儿童）的心理压力,降低创口感染率,减少术后并发症,节省费用,从国家的角度讲,可节省大量医疗费用,可缓解医院床位的紧张,国家可降低新建医院的投资,解决老百姓看病贵看病难问题,从病人的角度讲,可显著缓解病人等手术的时间,解除病人住院必须卧床休息的戒律,避免病人与亲属分离,降低交叉性医院性感染的机会,适应症主要依据麻醉外科医生的技术、经验，医院设施及费用支付等情况而定,不仅限于ASA-,级病人，有些,ASA,级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术,门诊手术种类,普外科：,脓肿切开引流,痔、瘘修补,乳房活检,疝修补,淋巴结活检,趾甲手术,腹腔镜胆囊切除,眼科：,白内障手术,眼板腺切除术,鼻泪管再通,斜视矫正术,眼压测量,妇科：,巴氏腺囊肿切除,活检、刮宫术,宫腔镜检查,息肉切除术,腹腔镜检查术,输卵管结扎术,泌尿科：,包皮环切术,前列腺活检,碎石术,睾丸切除术,经膀胱镜手术,皮肤科：,皮肤病变切除术,激光治疗,骨科：,关节镜手术,骨活检术,囊肿切除术,麻醉下闭合复位,腕管松解、清创,金属器械拆除,口腔科：,面部骨折,拔牙、复位,耳鼻喉科：,扁桃体切除术,异物取出术,喉镜检查,乳突切除术,鼓膜切开、成形术,息肉切除术,儿外科：,包皮环切术,睾丸引降固定术,整形外科：,乳房整形术,基底细胞瘤切除,唇裂修补术,耳鼻成形术,植皮术,疤痕切除术,门诊手术禁忌,可能威胁生命安全的严重疾病，并且未得到最适宜处理（如一过性糖尿病、不稳定型心绞痛、症状性哮喘）,合并症状性心血管（如心绞痛）或呼吸（如哮喘）疾病的病态肥胖,多种慢性中枢兴奋性药物治疗（如单胺氧化酶抑制：帕吉林、反苯环丙胺）和可卡因滥用，可增加术中心血管并发症的风险甚至死亡,孕后年龄小于,60,周的早产儿需气管插管全麻者,术后当晚家中缺乏可负责任的成人护理的患者。,麻醉前准备,1,、术前检查,根据门诊手术病人术前检查标准进行，并告知病人到达医院的时间、穿合适服装、禁食时间、手术持续时间,必需的实验室检查（,40,岁以下既往健康成人不作为常规）包括血常规、尿常规，对,40,岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行,ECG,或,X,线检查、测定凝血功能、血清电解质等,2,、术前准备,麻醉前访视,禁食禁饮,用药情况,麻醉选择与麻醉管理,麻醉药物选择原则,麻醉诱导迅速平稳,麻醉易于维持并有良好的镇痛作用,术后恢复迅速完全,无或低麻醉并发症,良好的术后镇痛作用,术前用药,抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑,建立静脉通路,监测,全麻,区域麻醉,全身麻醉,诱导,异丙酚或依托咪酯,儿童可吸入氟烷或七氟醚诱导,气道控制,面罩、喉罩或气管插管,麻醉维持,吸入麻醉药,(,如地氟醚、七氟醚,),或合用,N,2,O,静脉泵注异丙酚加芬太尼复合,N,2,O,吸入,区域麻醉,蛛网膜下隙阻滞,硬脊膜外阻滞,周围神经阻滞,局部静脉麻醉,臂丛阻滞,术后管理,疼痛,麻醉后恶心和呕吐,门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住院的主要原因,好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗啡类药，应用,N,2,O,，胃胀，严重疼痛，腹腔镜手术、睾丸固定术、斜视矫正术，体位性低血压或低氧血症,治疗：吸氧，,5-HT,3,受体拮抗剂,病人相关因素,手术操作,相关麻醉药物,其他因素,肥胖,斜视矫正术,依托咪酯,术中血液进入胃肠道,妊娠,腹腔镜手术,氯胺酮,未控制的疼痛,晕动病史,扩张宫颈及刮宫术,阿片类药物,体位变化过快,既往术后呕吐病史,睾丸固定术,N,2,O,较早下床活动,饱胃,曲张静脉切除术,肌松药,较早进食,焦虑,耳部手术,吸入麻醉药,全身性低血压,女性,空气进入胃肠道,迷走神经兴奋,月经周期的,4-5,天,抗胆碱酯酶药,糖尿病,年龄（,2,岁以下很少见）,引起术后恶心和呕吐的因素,防治,PONV,指南,危险因素：女性、,PONV,史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物,低风险,20,1,个危险因素,未预防性用药,中度风险,40,2,个危险因素,1,种止吐药,高风险,60,3,个危险因素,2,种止吐药,极高风险,80,4,个危险因素,3,种止吐药复合其它手段,止吐药物：,5,HT,3,拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、,NK,1,拮抗剂、,乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用）,补充措施：,P6,穴位针灸刺激,其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉,药物种类与药物,药物剂量和给药途径,苯扎明类,成人,1020mg,静注,甲氧氯普胺,儿童,0.10.2mg/kg,静注,酚噻嗪类,甲哌氯丙嗪,510mg/70kg,静注,/,肌注,类固醇,成人,410mg,静注,地塞米松,儿童,0.51.0mg/kg,静注,5-,羟色胺拮抗药,成人,14mg/4080kg,静注,昂丹司琼,儿童,0.1mg/kg,静注拟交感神经药,麻黄碱,1025mg/70kg,静注,/,肌注,抗胆碱能类,东莨菪碱片,经皮给予,0.5mg,3,天以上,术后恶心和呕吐的预防和治疗,恢复三个阶段,早期：麻醉结束,-,麻醉苏醒，并发症高发期，严密监护,中期：清醒,-,达到出院标准,晚期：出院,-,完全恢复，改良,Aldrete,评分法,意外住院,0.1,5.0,，其中因恶心呕吐、疼痛需住院治疗者占,50,以上,术前评估,术前准备,术中麻醉,术后镇痛,术后评价,出院随访,决定手术,住院,手术室外麻醉的特殊性,与麻醉工作指南,一、镇静技术,镇静定义,给予药物，使病人在执行侵入性操作的时间段内降低焦虑，失去记忆以及止痛为目的,分类：轻度镇静、中度镇静、深度镇静,目的：抗焦虑、镇静、镇痛、舒适满意,应用范围,消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术,各种血管造影、介入性诊断及治疗,牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石,体表包块和病灶切除及其它整容外科手术,关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术,膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术,会阴部短小手术,宗旨,监测生命体征，不危害循环呼吸条件下，应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物，使病人有一个轻松而舒适的 术前期、平稳的 无应激反应的手术过程，同时还必须有一个快而满意的恢复期,药物选择,镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯,镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺,止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、罗非昔布、酮洛酸,2,-,受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等,吸入性麻醉药：,N,2,O,、七氟烷、地氟烷等,拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等,给药方式,经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等,间断性分次给药和连续泵入,病人自控镇静,(patient controlled sedation,PCS),和医生控制镇静,静脉给药在成人较普遍,儿童肠道给药易于接受,丙泊酚目前应用最多的静脉麻醉药,咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，可作为术前用药,芬太尼是目前最常用的麻醉性镇痛药,瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期,35min,，是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注负荷量,0.51.0gkg,-1,，维持,0.050.25g/kgmin,，具有显著的优点,镇静的监测,血压、心率和心电图是基本要求,监测镇静水平,Ramsay,评分,警惕性镇静评分,(OAA/S),镇静目测类比评分,(VAS),脑电图,-,双频指数,(EEG-BIS),并发症,促成与麻醉相关并发症的最常见因素,气道梗阻,误吸,支气管痉挛,严重心律紊乱,预防,镇静不宜过深，维持气道通畅,适当的监测,专业人员在场负责给药和监护,二、工作环境的,特殊性,多在远离手术室的条件下进行麻醉，有些需在暗室或线下进行，能见度差，影响麻醉操作和急救的顺利进行,线机为高压电装置，禁用易燃、易爆麻醉药,线，,CT,和,MRI检查，射线防护，麻醉医师 远离检查病人，应注意预防意外事故的发生,监护、急救设备及各种药品均不如手术室齐备,室内空气易被吸入麻醉药污染,体位的重力影响和突然改变体位，可严重干扰呼吸和循环稳定，造成各种意外事故,三、造影剂或其它药物的不良反应,造影剂不良反应的发生率约为,1/4,万，其中有,5%,属严重反应,近年来，由于制药工艺的改进，其发生率和死亡率已明显下降,造影剂不良反应,造影剂本身毒副作用：碘造影剂，严重,-,过敏性休克,造影剂与麻醉药物和其它治疗用药之间的相互作用：肾功能不全,四、技术操作的危险性,各种内镜检查与治疗，可造成脏器穿孔,心导管检查可引起大血管损伤，而致严重出血，亦可能引起气栓和严重心律紊乱,快速加压注射造影剂或腹腔内注入,CO,2,都可能发生并发症,五、手术室外麻醉指南,ASA,关于手术室外麻醉推荐的指南,可靠的备用供氧,吸引装置,废气清除装置,必要的装备、药物和监护仪器,充分安全的电源插座,照明设备,空间要求,急救设备：除颤仪、急救药品，急救车,良好的沟通和协同救助能力,设备使用安全规范,麻醉处理原则,保障病人安全的前提下减少病人痛苦和不适,方法简便有效，心血管和呼吸抑制轻微,麻醉诱导快而平稳，可控性强，可满足手术、检查和治疗的要求,苏醒迅速，在麻醉恢复室停留较短时间，即能快速安全离院,术后恶心呕吐、尿潴留等并发症少,麻醉恢复质量高，很快恢复到正常状态,麻醉具体要求,认真做好麻醉前准备,消除病人紧张和恐惧心理，减少麻醉 并发症,对术中的病情变化及意外要有足够的 心理、药物和设备准备，做好适时监测和处理，但又要避免反应过度,麻醉深度：,维持生命体征稳定、不呛咳、不躁动,无需深麻醉，但必须讲究与检查步骤 密切配合,主动了解检查的进度，估计检查时间的 长短，灵活调节麻醉深度,强调术后清醒迅速、安全，恢复保护性反射，减少恶心、呕吐等副作用,病人的选择,适应证（,Indications,）：,大多数病人均为,ASA,分级,III,级,近几年认为,ASA,分级,IIIIV,级处于稳定或代偿状态病人、老年人也可考虑,禁忌证（,Contraindications,）：,健康状态差于,ASA III,级,困难气道，不易气管内插管,早产儿及伴有呼吸道疾病的儿童,手术出血量大的手术,术后严重疼痛,凝血功能障碍,近期内滥用药物者,心理缺陷者等,麻醉前准备和用药,根据病情作有关的化验检查,术前必须强调严格禁饮禁食,成人术前禁食,8h,，禁饮,4h,过度肥胖、糖尿病、孕妇等禁食需更 严格，即术前禁食,12h,、禁饮,4h,小儿遵循原则：,2,、,4,、,6h,麻醉前用药,成人一般不用，短效苯二氮卓类药物及,2,受体激动剂的应用,常用的麻醉方法,局部麻醉,神经及神经丛阻滞,椎管内阻滞,基础麻醉,神经安定镇痛麻醉,全身麻醉,MAC(Monitored Anesthesia Care),技术,麻醉后恢复与离院标准,麻醉后恢复分三期,I,期：病人恢复自主反射、能按指令行动,此期气道梗阻及其它并发症发生的风险较高，应加强护理治疗，严密监测生命体征,II,期：目标是达到离院标准，有一般护理,III,期：目标是完全恢复生理和心理状态,离室评分标准（评分,9,分方能离开观察室，婴幼儿处于安静环境下可保持清醒,20,分钟以上）。,生命体征,术前值的,20,内 ,2,分,术前值的,2040%内,1分,术前值的,40,以上,0,分,恶心呕吐,可耐受，无需治疗 ,2,分,药物治疗后好转 ,1,分,需反复治疗 ,0,分,疼痛（,VAS,）,轻度（,1,3,分）,2,分,中度4,6,分）,1,分,重度（,7,分）,0,分,手术出血,无需更换敷料 ,2,分,最多更换,2,块敷料 ,1,分,需要换,3,块以上敷料,0,分,行 走,步态稳定、无眩晕 ,2,分,需搀扶 1分,不能行走、眩晕 ,0,分,离院标准,总 结,门诊手术优点、适用范围、禁忌,麻醉选择、常见并发症处理,术后恢复期的三个阶段,镇静的定义、常用药物,手术室外工作环境特点,术后离院标准,复习题,一填空：,1.,术前抗焦虑首选（）,2.,门诊术后常见并发症（）（）,二,.,判断：,1.,门诊手术推荐常规实验室检查,2.,丙泊酚诱导或维持可显著减少术,后恶心呕吐发生率,三简答：,1.,门诊手术优点,2.,镇静定义,3.,术后离院标准,