高血压联合用药组方原则及评价.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,高血压的流行病学,1,高血压的定义及治疗,2,常用联用降压方案介绍,3,高血压的流行病学,1,高血压的定义及治疗,2,常用联用降压方案介绍,3,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,我国多省市心血管病危险因素队列研究,(Chinese Multi-Provincial Cohort Study,，,CMCS),结果纳入,30121,名年龄,35-64,岁的受试者,高血压流行病学,中国高血压流行病学变化趋势,患病率,(%),按,2010,年我国人口的数量与结构，,目前我国约有,2,亿,(,现有,3,亿）高血压患者，,1/5,的成人患有高血压,1.2005,年版中国高血压指南,2.2009,年基层版中国高血压指南,3.2010,年版中国高血压指南,我国,2,次高血压患者,知晓率、治疗率和控制率调查,n=950356,15,岁,n=272023,18,岁,我国,15,组人群,知晓率、治疗率和控制率变化,近,20,年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步,中国高血压流行病学变化趋势,血压水平的定义和分类,Journal of Hypertension 2007,25,:11051187.,分类,收缩压,舒张压,理想,120,和,80,正常,120-129,和,/,或,80-84,正常高值,130-139,和,/,或,85-89,1,级高血压,(,轻度,),140-159,和,/,或,90-99,2,级高血压,(,中度),160-179,和,/,或,100-109,3,级高血压,(,重度,),180,和,/,或,110,单纯性收缩期高血压,140,和,90,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,我国多省市心血管病危险因素队列研究,(Chinese Multi-Provincial Cohort Study,，CMCS),结果纳入,30121,名年龄,35-64,岁的受试者,高血压患者心血管风险分层,其他危险因素和病史,血压,(mmHg),1,级高血压,SBP 140-159,或,DBP 90-99,2,级高血压,SBP 160-179,或,DBP 100-109,3,级高血压,SBP,180,或,DBP,110,无,低危,中危,高危,1-2,个其他危险因素,中危,中危,很高危,3,个其他危险因素，,或靶器官损害,高危,高危,很高危,临床并发症或,合并糖尿病,很高危,很高危,很高危,中国高血压防治指南,2010,修订版,将合并糖尿病患者划为很高危人群,治疗目标,-,中国,对高血压患者而言，治疗的,主要目标,为,最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险,需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗,所有高血压患者的血压应,至少降至,140/90 mmHg,(收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低,对于,糖尿病以及高危或极高危患者,如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者，,目标血压应至少降至130/80,mmHg,以下,中国高血压防治指南,2010,修订版,对大于,60,岁的患者的血压目标值,定收缩压为,150/90 mmHg,；,对小于,60,岁者,无论有没有,糖尿病和慢性肾病患者，降压目,标值为,140/90 mmHg,。,目标血压,140/90mmHg;,糖尿病或肾病患者目标血压,130/80mmHg,。,JNC 7,JNC 8,Hypertension 2003;42;1206-1252;,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427,2014,年，美国发布,JNC8,：,放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作,治疗目标,-,美国,单药治疗的血压水平,-10,-20,mmHg,10,mmHg,法则,（,Rule of TENS,）,每加用一种药物可使血压降低,10mmHg,LOT,10mg,B,10mg,C,10mg,加用,1,种药物,加用,2,种药物,Weir,M.4th annual Diovan International Symposium Feb 2003.Seville,Spain,LOT,10mg,LOT,10mg,B,10mg,HOT study:,目标血压大多数能,够,逐步达到，但多数需要联合用药。,单剂治疗,(30%),两种药物联用,(40%),3,种或3种以上,药物联用,(30%),高血压的流行病学,1,高血压的定义及治疗,2,常用联用降压方案介绍,3,联合用药的适应症,2,级高血压和,/,或伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群,初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物,如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要,3,种，甚至,4,种以上降压药物,联合用药的优势和机制：,患者对不同降压药物的反应不同，小剂量联合,2,种或更多药物，可以通过不同作用机制，协同降压，提高疗效；,联合用药可钝化或平衡某种药物干预后触发的反调节机制，增强降压效果；,联合小剂量药物可避免单药大剂量时产生的剂量依存性不良反应；,小剂量联合用药可增加疗效而不增加不良反应；,联合用药还具有单药治疗所不具备的靶器官保护作用。,联合用药的基本原则是,选择药代动力学和药效学上可以互补的药物,避免联合应用降压原理相近的药物,联合治疗应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护,减少抵消不良反应,长效和长效药物联合应用,简化治疗方法，尽可能降低费用,血压轻度升高,低,/,中度心血管风险,常规目标血压,血压明显升高,高,/,极高心血管风险,较低目标血压,低剂量单药治疗,2,种药物联用，低剂量治疗,单药治疗与联合治疗策略,两者之间进行选择,若未达到目标血压,若未达到目标血压,将既往用药,加至足量,换用其他药物，,低剂量治疗,将既往联合用药加至足量,增加第三种药物，,低剂量治疗,23,种药物联用，足量治疗,足量,单药治疗,23,种药物联用，足量治疗,指南对联合降压治疗策略的推荐,策略,描述,细节,A,先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量,，若血压仍不能达标则加用第二种药物；,如果服用第,1,种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；,如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标则添加第,2,种药物（噻嗪类利尿剂,/CCB/ACEI/ARB,）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；,如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂,/CCB/ACEI/ARB,），避免,ACEI,和,ARB,联合使用。将第,3,种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。,B,先选用一种药物治疗，在,增加至最大剂量之前加用第二种药物,；,先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；,C,起始治疗时即采用,2,种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂,起始治疗时即采用,2,种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂,部分委员会成员推荐，,若基线收缩压,160mmHg,或舒张压,100mmHg,，或患者血压超过目标血压,20/10mmHg,，可直接启动两种药物联合治疗,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427,常见联合降压组合,实线表示普通高血压患者首选的联合治疗。方框表示经对照干预试验证明该药有益。,抗高血压药物的联合治疗,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,血管紧张素,转化酶抑制剂,钙通道,阻滞剂,受体,阻滞剂,血管紧张素,II,受体拮抗剂,受体,阻滞剂,利尿剂,2003,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,-,受体阻滞剂,ACE,抑制剂,受体阻滞剂,联合治疗还应包括：抗血小板、调脂和降血糖药物,目前认为，较为优化的联合方案,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,+,钙通道拮抗剂（,CCB,）,ACEI+,利尿剂,ARB+CCB,ARB+,利尿剂,CCB+,利尿剂,抗高血压药物的联合治疗,ACEI/ARB,+,CCB,肾素过多型,（,RAAS,激活）,65%,钠,-,容量型,35%,RAAS,抑制剂,ACEI,、,ARB,、,BB,利尿减容剂,利尿剂、,CCB,高血压的两种类型,ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB,通过不同机制协同降压,保护靶器官，减少心血管事件发生率,ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB,作用互补，减少不良反应,提高用药安全性,临床试验：,ACCOMPLISH,（收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件）,ACEI+CCB,VS,ACEI+,利尿剂,结果：尽管两组的血压差异不大，,ACEI+CCB,联合相比,ACEI+,利尿剂联合心血管事件的发病率和死亡率的联合终点更低,原因：,RAS,系统拮抗剂与,CCB,联用能够更加有效地降低中心动脉压,ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB,ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB,ACEI/ARB,联合,CCB,都可使外周血管阻力减少，有协同降压作用,抵消不良反应,对血糖和脂质代谢无不良影响,适用于,合并动脉粥样硬化、心绞痛、外周血管病、,糖尿病肾病有蛋白尿的患者,ACEI/ARB,+,噻嗪类利尿剂,肾素过多型,（,RAAS,激活）,65%,钠,-,容量型,35%,RAAS,抑制剂,ACEI,、,ARB,、,BB,利尿减容剂,利尿剂、,CCB,高血压的两种类型,ACEI/ARB+,噻嗪类利尿药,通过不同机制协同降压,利尿剂还可以延长,ACEI/ARB,作用时间，从而使降压效果更持久平稳。,ACEI/ARB+,噻嗪类利尿药,作用互补，减少不良反应,提高用药安全性,临床试验,降压达标率：一项加拿大头对头对比临床研究,ARBs,HCTZ,、,ACEIs,HCTZ,、,ARBs,CCBs,、,ACEIs,CCBs,四种组合相比，,ARBs+HCTZ,达标率最高，可高达,35,。,靶器官保护：,GUARD-mini ACCOMPLISH,研究,高血压伴,2,型糖尿病蛋白尿患者,贝那普利氨氯地平,VS,贝那普利氢氯噻嗪,两组血压值均较基线水平有明显下降，其中贝那普利氢氯噻嗪组,DBP,下降较贝那普利氨氯地平组更为明显。,贝那普利氢氯噻嗪组在尿蛋白肌酐比下降幅度和尿蛋白肌酐比正常化比例均优于贝那普利氨氯地平组。,ACEI/ARB+,噻嗪类利尿药,ACEI/ARB,联合噻嗪类利尿剂,通过不同机制，协同降压,ACEI/ARB,可抵消,HCTZ,的不良反应,尤其适用于老年收缩期高血压、肥胖（代谢综合征）高血压、,糖尿病高血压,、容量负荷增加或伴心功能不全、高盐饮食盐敏感性高血压、难治性高血压,ACEI/ARB+,噻嗪类利尿药,CCB,+,噻嗪类利尿剂,肾素过多型,（,RAAS,激活）,65%,钠,-,容量型,35%,RAAS,抑制剂,ACEI,、,ARB,、,BB,利尿减容剂,利尿剂、,CCB,高血压的两种类型,二氢吡啶类,CCB+,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类CCB：减少外周阻力，也有排钠作用,利尿剂：排钠、减少血容量作用,理论上不宜联用,VALUE研究：CCB联用利尿剂在心肌梗死发生的风险和脑卒中的危险较ARB联用利尿剂显著降低，说明这两种药联用方案有利于心血管的保护,长期采用这种方案有利于提高患者的依从性和时效性，这对于老年人来说是较好的选择,二氢吡啶类,CCB+,噻嗪类利尿剂,临床试验证实：利尿剂联合,CCB,可降低高危高血压患者心脏猝死、致死及非致死性,MI,、,PCI,及冠脉旁路移植术后死亡及心衰再住院的死亡等,临床选择时应选择长效,CCB,噻嗪类利尿剂应应用小剂量,尤其适用于老年患者,二氢吡啶类,CCB,+,受体阻滞剂,肾素过多型,（,RAAS,激活）,65%,钠,-,容量型,35%,RAAS,抑制剂,ACEI,、,ARB,、,BB,利尿减容剂,利尿剂、,CCB,高血压的两种类型,二氢吡啶类,CCB+-,受体阻滞剂,降压机制互补：,CCB,：扩张小动脉，减少血管阻力，同时也有排钠和减少血容量的作用,-,受体阻滞剂：通过负性肌力和负性频率作用减少心脏排出量,不良反应互相抵消：,CCB,可抵消,-,受体阻滞剂引起的外周血管阻力增加,-,受体阻滞剂可抵消,CCB,引起的交感神经兴奋,二氢吡啶类,CCB+-,受体阻滞剂,降压机制互补：,CCB,：扩张小动脉，减少血管阻力，同时也有排钠和减少血容量的作用,-,受体阻滞剂：通过负性肌力和负性频率作用减少心脏排出量,不良反应互相抵消：,CCB,可抵消,-,受体阻滞剂引起的外周血管阻力增加,-,受体阻滞剂可抵消,CCB,引起的交感神经兴奋,-,受体阻滞剂和,CCB,均具有抗心绞痛作用，所以对并发心绞痛的患者，是一种有效联合治疗方案,2010,年,中国高血压防治指南,已把二氢吡啶类,CCB,受体阻滞剂作为优化联合治疗方案推荐,美国、欧洲指南中未获推荐,二氢吡啶类,CCB+-,受体阻滞剂,利尿剂,+,受体阻滞剂,受体阻滞剂,+,利尿剂,临床试验证实，,受体阻滞剂,+,利尿剂的组合能偶达到较好的降压效果,降低心血管事件的效果不及,ARB+,利尿剂联合及,CCB+ACEI,联合,在易感个体中似乎会引起更多的糖尿病新发病例,被定义有用但受限（如在糖尿病、代谢综合征患者中）的联合方案,更多用于合并心功能不全的患者当中,不宜合用的,降压药,以下情况不宜合用,作用机制相同的不同种药物，联合用药后疗效增加不明显，而不良反应却可能明显增加,ACEI+ARB,不良反应可能会叠加的药物,-,受体阻滞剂和非二氢吡啶类,CCB,保钾利尿剂和,ACEI/ARB,多药联合的,降压策略,三药联合的方案：,二氢吡啶类钙通道阻滞剂,ACEI(,或,ARB),噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用,四药联合的方案：,在上述三药联合基础上加用第四种药物如,受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或,a,受体阻滞剂等,固定配比的,复方制剂,传统的固定配比复方制剂,复方利血平（复方降压片）,利血平,0.032mg,、氢氯噻嗪,3.1mg,、盐酸异丙嗪,2.1mg,、硫酸双肼屈嗪,4.2mg,复方利血平氨苯蝶啶片（降压,0,号）,利血平,0.1mg,、氨苯蝶啶,12.5mg,、氢氯噻嗪,12.5mg,、硫酸双肼屈嗪,12.5mg,珍菊降压片,可乐定,0.03mg,、氢氯噻嗪,5mg,新型的固定配比复方制剂,主要组分,相应组分的不良反应,氯沙坦钾,/氢氯噻嗪,偶见血管神经水肿，血钾异常,缬沙坦,/氢氯噻嗪,偶见血管神经水肿，血钾异常,厄贝沙坦,/氢氯噻嗪,偶见血管神经水肿，血钾异常,替米沙坦,/氢氯噻嗪,偶见血管神经水肿，血钾异常,卡托普利,/氢氯噻嗪,咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常,复方阿米洛利,血钾异常，尿酸升高,贝那普利,/氢氯噻嗪,咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常,培哚普利,/吲达帕胺,咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常,氨氯地平,/缬沙坦,头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿,氨氯地平,/贝那普利,头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿,赖诺普利,/氢氯噻嗪片,咳嗽，血钾异常,复方依那普利片,咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常,尼群地平,/阿替洛尔,头痛，踝部水肿，支气管痉挛，心动过缓,降压药与非降压药组成的多效固定复方制剂,主要组分,相应组分的不良反应,依那普利,/叶酸片,（依那普利10mg/叶酸0.8mg）,咳嗽，恶心，偶见血管神经水肿,氨氯地平,/阿托伐他汀,（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg）,头痛，踝部水肿，肌肉疼痛，转氨酶升高,依从性差是血压控制不佳的重要因素,固定剂量的单片复方制剂能够减少药片的数量，从而显著增加患者依从性，有助于更好控制血压,感谢聆听！,