糖尿病DM的药物治疗PPT课件学习PPT教案.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病（,DM,）的药物治疗,第一部分：,DM,的分型及病理,DM,的分型,型,DM(Insulin Dependent DM,IDDM),型,DM(Non-insulin Dependent DM,NIDDM),型,DM,型,DM,占,DM,患者总数的,10%,。,发病年龄早，可提前到青少年期。,胰腺的,细胞坏死，造成,Insulin,合成和释放的停止。,这种病理改变主要多是由于自身免疫反应介导的。,以外源性,Insulin,的替代疗法为主要治疗手段。,型,DM,占,DM,患者总数的,85-90%,。,发病年龄在,35,岁以上，与遗传相关。,主要是由于靶组织对,Insulin,的抵抗，可伴有不同程度,Insulin,分泌水平的改变。,新发患者以非药物治疗首选，转至口服降糖药，中晚期患者加用,Insulin,。,型,DM,DM,患者总数的,5%,。,由于营养不良、药物、代谢疾病等继发引起的。,妊娠期,DM,也属于,型,DM,，治疗以,Insulin,首选。,DM,的病理,DM,是一种代谢紊乱综合症：影响糖、脂肪、蛋白质代谢。,糖代谢异常：高血糖，高渗透压，乳酸生成增加。,脂肪代谢异常：高血脂、高脂蛋白血症、酮体生成增加。,蛋白质,代谢异常：,合成下降、分解增加、,酮体生成增加。,血管系统造成损害。,大血管损害：动脉粥样硬化累及心脑血管,小血管损害：局部微循环受损（肾、眼、神经）,第二部分：三类口服降糖药的临床应用,促进,Insulin,分泌的药物：,Insulin secretagogue,Insulin,增敏剂：,Insulin sensitizer,-,葡萄糖苷酶抑制剂：,-Glucosidase inhibitor,第一类：促进,Insulin,分泌的药物,磺脲类,:Sulfonylureas,美格替耐类：,Meglitinide analogs,I.,磺脲类,:,药理作用,阻止位于,-,细胞表面,ATP,敏感的,K,+,通道，引发去极化，激活,Ca,2+,通道。,Ca,2+,进入细胞，介导胞吐作用，释放,Insulin,。,直接抑制胰高血糖素的释放，从而下降同,Insulin,相抵抗的作用,。,磺脲类,:,适应症、禁忌症和不良反应,II,型,DM,患者（早期、非肥胖体型首选）,可单独使用，或联合用药。,磺胺类药物过敏史患者，磺脲类药物可能交叉过敏，应避免。,I,型,DM,患者和孕妇禁用。,II,型,DM,患者出现并发症，或应激状态时禁用。,肝肾功能受损者禁用。,不良反应：低血糖反应，,体重增加。,磺脲类,:,药物的相互作用及继发性失效,糖皮质激素、雌激素降低,Insulin,受体的敏感性。,TH,、,Glucagon,、,Growth hormone,对抗,Insulin,的作用。,氯霉素、磺胺类药物抑制代谢磺脲类药物的肝酶，同时应用时可延缓磺脲类药物的代谢，低血糖发生率相对提高。,与青霉素、磺胺类药物同时应用时，竞争血浆蛋白，游离的磺脲类药物浓度增加，药效增强，低血糖发生率相对提高。,继发性失效,:,当患者在药效稳定一段时间后，逐渐减弱，甚至消失。多由于,-,细胞丧失的逐渐加重。,第一代磺脲类药物,Tolbutamide,(,甲苯磺丁酸，甲糖宁，,-,）,短效降糖药，,t,1/2,:4-6 hrs,，经肝代谢后，,90%,经肾排出。,对老年患者比较安全，低血糖发生率低。,每日总量不超过,2.0 g,，以,0.5 g,分次口服。,Chlorpropamide,(,氯磺苯酸）,最长效的第一代磺脲类药物，,t,1/2,:32 hrs,，,70-80%,经肝代谢，,20-30%,以原型经肾排出。,低血糖发生率高，特别是肝肾受损者。老年患者最好不用。,每日,0.25 g,，晨服。,第二代磺脲类药物,Glyburide,(,格列本脲，优降糖）,降糖效果明显，,t,1/2,:10 hrs,，经肝代谢后，分别以,50%,从胆汁和肾脏排出。,低血糖发生率高，特别是肝肾受损者。肝肾受损者禁用。,起始量为,2.5 mg,，每日总量,5-10mg,，分次口服。,Glipizide,(,格列吡嗪，美吡达）,t,1/2,:2-4 hrs,，,90%,经肝代谢，,10%,以原型经肾排出。,低血糖发生率低于,Glyburide,。肝肾受损者禁用。,起始量为,5 mg,，每日总量,15mg,，分次口服。,Glyquidone,(,格列喹酮，糖适平）,最短效的第二代磺脲药物，,t,1/2,:1.5 hrs,，经肝代谢后，,95%,从胆汁排出，,5%,从肾脏排出。,低血糖发生率低。,适于肾功受损者,。,每日总量低于,150 mg,，分次口服。,第三代磺脲类药物,Glimepiride,(,格列美脲）,短效磺脲药物，,t,1/2,:5 hrs,，从肝脏、肾脏排出。,低血糖发生率低。肝肾受损者禁用。,起始量为,1 mg,，每日总量低于,4 mg,。是磺脲类药物中以最小剂量达到降糖效果的药物。,II.Meglitinide analogs,:,药理作用,这类药物与磺脲类药物相似：阻止位于,-,细胞表面,ATP,敏感的,K,+,通道，引发去极化，激活,Ca,2+,通道。,Ca,2+,进入,-,细胞，介导胞吐作用，释放,Insulin,。,但是，,这类药物占据,K,+,通道的位点更广泛，因此，关闭,K,+,通道的能力更强，释放,Insulin,的效果更明显。特别适用于餐后高血糖的控制。,Meglitinide analogs,:,适应症、禁忌症和不良反应,II,型,DM,患者餐后高血糖的控制。,常联合用药，很少单独用药。,I,型,DM,患者和孕妇禁用。,II,型,DM,患者出现并发症，或应激状态时禁用。,肝肾功能受损者禁用。,不良反应：低血糖反应（多集中于肝脏受损者）。,Meglitinide analogs,:,药物的相互作用,糖皮质激素、雌激素降低,Insulin,受体的敏感性。,TH,、,Estrogen,、,Glucagon,、,Growth hormone,对抗,Insulin,的作用。,药物经肝脏,CYP3A4,代谢，因此与,CYP3A4,抑制剂同用时（酮康唑，红霉素），应适当减量，以防低血糖。与,CYP3A4,诱导剂同用时（卡马西平，利福平），应适当加量。,Meglitinide analogs,Repaglinide,(,瑞格列奈，诺和龙）,t,1/2,:1 hr,，餐前,30,分内服药。,低血糖发生率低。,起始量为,0.25 mg/,餐，最大量低于,4 mg/,餐（注意肝功损害）。,Nateglinide,(,那格列奈）,t,1/2,:1 hr,，餐前,15-30,分内服药。对正常人无效。,低血糖发生率,最,低。在重建餐后,Insulin,的正常分泌上优于,Repaglinide,。可用于,肾功受损患者,。,起始量为,60 mg/,餐，最大量为,120mg/,餐。,第二类：,Insulin,增敏剂,双胍类,:Biguanides,噻唑烷二酮类：,Thiazolidinediones,（,TZD,）,I.,双胍类,:,二甲双胍（,Metformin,）的药理作用,Insulin,增敏作用：,下降肝脏和肾脏,Glucose,的生成。,延缓肠道,Glucose,的吸收。,增加靶组织对,Glucose,的摄取和利用。,降低血脂、脂蛋白（在用药后,4-6,周明显）。,降低食欲，减轻体重。,I.Metformin:,适应症、禁忌症和不良反应,可用于,DM,高危人群的预防用药。,II,型,DM,患者（早期，肥胖体型首选），可单独或联合用药。,可用于对,Insulin,有抗药性的,II,型,DM,患者。,I,型,DM,患者和孕妇禁用。,II,型,DM,患者出现并发症，或应激状态时禁用。,肝肾功能受损者禁用。,Metformin,(,二甲双胍,）,t,1/2,:1.5-3 hrs,，,不经肝脏代谢，直接以原型经肾脏排出,。,不发生低血糖发应。,起始量为,500 mg/,日，最大量为,1500 mg/,日（注意肝损害）。,不良反应：乳酸酸中毒，,GI,反应，,Vit-B12,缺乏。,II.,噻唑烷二酮类（,TZD,）：药理作用,Insulin,增敏作用：,TZD,是,PPAR-,受体的激动剂,.,PPAR-,(peroxisome proliferator-activated receptor-,),氧化物增殖活化受体,亚型。位于靶细胞的细胞核内。,TZD,与受体结合，调节参与靶细胞内脂肪及糖代谢、,Insulin介导的信息传递、脂肪组织分化等,的基因表达。,-,促进脂肪细胞对,Insulin,的敏感性转化。,-,抑制脂肪细胞产生,Insulin,抵抗的相关性物质。,-,提高,GluT4,的表达。,-,提高,HDL,。,-,促进皮下脂肪的聚积。,II.,噻唑烷二酮类（,TZD,）,:,适应症、禁忌症和不良反应,可用于,Insulin,抵抗的,II,型,DM,患者，可单独或联合用药。,I,型,DM,患者和孕妇禁用。,II,型,DM,患者出现并发症，或应激状态时禁用。,肝肾功能受损者禁用。,不良反应：肝功损害，,增加体重，轻度水钠储留,。,II.,噻唑烷二酮类（,TZD,）,Pioglitazone,(,吡格列酮）,经,CYP2C8,和,CYP3A4,代谢，,t,1/2,长，每日一次给药，剂量控制在,15-45 mg/,日。,可单独给药，或同,Metformin,，,Sulfonylureas,，,Insulin,合用。,有减低甘油三酯的作用。,Rosiglitazone,(,罗格列酮）,经,CYP2C8,和,CYP2C9,代谢，,t,1/2,长，每日一次给药，剂量控制在,2-8 mg/,日。,可单独给药，或同,Metformin,，,Sulfonylureas,合用。,与,Insulin,合用，产生水肿。,与,Pioglitazone,相比，更易产生药物的相互作用。,第三类：,-,葡萄糖苷酶抑制剂,药理作用,通过抑制,Glucose,的肠道吸收来降糖：,通过可逆性抑制位于小肠细胞绒毛刷表面的,-,葡萄糖苷酶来减低由低聚糖到葡萄糖的转变。,只有葡萄糖才可以经肠道吸收。,用于控制餐后血糖，不影响蛋白质和脂肪的吸收。,适应症、禁忌症和不良反应,用于,II,型,DM,的预防，特别是糖耐量异常的个体。,早期,II,型,DM,患者，可单独用药，也可与,Sulfonylureas,TZD,合用。,可与,Insulin,合用，治疗,I,型,DM,和中晚期,II,型,DM,患者。,不良反应：,GI,-,不能用于严重,GI,功能紊乱的患者。,-,最好不与,Metformin,合用,。,具体药物,Acarbose,(,阿卡波糖，拜糖平）,t,1/2,：,3 hrs,，,药物代谢由肠道细菌完成,。,不仅抑制,-,葡萄糖苷酶，,还抑制,-,胰淀粉酶,。,25-100 mg,餐前口服。,GI,副作用明显。,Miglitol,(,米格列醇）,t,1/2,：,3 hrs,，药物可吸收入血，,以原型经肾脏排出,。,25-100 mg,餐中服。,GI,付作用小。,第三部分：,DM,的,Insulin,治疗,C-Peptide,A-chain,B-chain,S,S,S,S,S,S,S,S,S,S,S,S,Connecting peptide,Insulin,HOOC,NH,2,NH,2,NH,2,COOH,COOH,Proinsulin,A-chain,B-chain,1,5,10,15,20,25,30,1,5,10,15,20,1,5,10,15,20,25,30,1,5,10,15,20,Insulin,Insulin,结构：,51AAs,，,A,和,B,链。,t,1/2,:5 mins,分泌：餐后高血糖,-ATP,升高,-,刺激分泌,降解：外源性,Insulin 60%,经肾脏排出，,40%,经肝脏排出。,受体：酶联膜受体。,生理作用：调节糖，脂肪，蛋白质代谢。,Insulin,的剂型及给药方式,速效：,Lispro,，,Glulisine,，,Aspart,，,Huamn insulin recombinant inhaled,。,短效：,human regular insulin,中效（,NPH,）：,Insulin,与,Protamine,形成聚合物。,长效：,extended zinc insulin,，,Glargine insulin,混合型：中效与速效（或短效）以,70,：,30,或,75,：,25,混合。,S.C.,-,便携式笔样注色器,-,持续给药的,insulin,泵,吸入式给药,Insulin,治疗,:,适应症、禁忌症和不良反应,I,型,DM,首选。,中晚期,II,型,DM,，口服降糖药无效，或出现并发症。,妊娠,DM,年老合并严重肾病的,DM,患者禁用,Insulin,。,低于,7,岁的,I,型,DM,儿童，以常规,Insulin,首选，,insulin,泵禁用。,Insulin,治疗方案,I,型,DM,：,强化治疗：目标为恢复正常血糖,-,早中晚三餐前短效,Insulin+,睡前中效,Insulin,-,早中晚三餐前速效,Insulin+,早晚中效,Insulin,-,早中晚三餐前速效,Insulin+,早长效,Insulin,-,持续,insulin,泵，三餐前加量,常规治疗：目标为恢复接近正常血糖,-,每日,insulin,皮下注射两次，通常早晚（短效,Insulin+,中效,Insulin,）,II,型,DM,：,补充疗法：中期患者，在口服降糖药治疗的同时，加用,Insulin,-,早或晚加用一支长效，或早晚各用一支中效,Insulin,替代疗法：全部停用口服降糖药，改用,Insulin,-,也可分强化治疗和常规治疗，见,I,型,DM,的治疗方案。,Insulin,抵抗的治疗（又称,Insulin,耐药）,-,首选,insulin,增敏剂：,TZD,和,Metformin,-,加用：,-,葡萄糖苷酶抑制剂,:Acarbose,Miglitol,-,其它：,ACE inhibitor,，,Niacin,Insulin,治疗的剂量调整及影响因素,Insulin,治疗的剂量选择：,-,每日,Insulin,总量,=0.55 X,体重（,kg,）,-,每日,Insulin,总量的,40%,用于提供夜间，饥饿，三餐间所需的,Insulin,，基础值,(basal value),。,-,每日,Insulin,总量的,60%,用于处理三餐所进的,carbohydrates,和病理性高血糖的纠正,机动值（,bolus value,）。,For example,：体重为：,110,斤,=55kg,每日,Insulin,总量,=0.55 x 55=30.25 IU,基础值：,40%x30=12 IU,；可由长效,Insulin,来提供。,机动值：,60%x 30=18 IU,；,7,：,5,：,6,，可由速效,Insulin来提供。,DM,患者可根据以下影响因素进行调整：,-,病情轻重：,1IU insulin,可减低相当于,50mg/dl,的血糖。,-,生理因素：晨起糖皮质激素和生长激素浓度高,-,血糖高，晨起应加量。,-,药物影响,Insulin,治疗的付作用,低血糖,免疫反应,-,过敏反应,-Insulin,抗体的产生,注射部位的脂肪代谢紊乱,DN,的发病机理,(,一,),再见,型,DM,占,DM,患者总数的,85-90%,。,发病年龄在,35,岁以上，与遗传相关。,主要是由于靶组织对,Insulin,的抵抗，可伴有不同程度,Insulin,分泌水平的改变。,新发患者以非药物治疗首选，转至口服降糖药，中晚期患者加用,Insulin,。,第三代磺脲类药物,Glimepiride,(,格列美脲）,短效磺脲药物，,t,1/2,:5 hrs,，从肝脏、肾脏排出。,低血糖发生率低。肝肾受损者禁用。,起始量为,1 mg,，每日总量低于,4 mg,。是磺脲类药物中以最小剂量达到降糖效果的药物。,Meglitinide analogs,:,适应症、禁忌症和不良反应,II,型,DM,患者餐后高血糖的控制。,常联合用药，很少单独用药。,I,型,DM,患者和孕妇禁用。,II,型,DM,患者出现并发症，或应激状态时禁用。,肝肾功能受损者禁用。,不良反应：低血糖反应（多集中于肝脏受损者）。,II.,噻唑烷二酮类（,TZD,）：药理作用,Insulin,增敏作用：,TZD,是,PPAR-,受体的激动剂,.,PPAR-,(peroxisome proliferator-activated receptor-,),氧化物增殖活化受体,亚型。位于靶细胞的细胞核内。,TZD,与受体结合，调节参与靶细胞内脂肪及糖代谢、,Insulin,介导的信息传递、脂肪组织分化等,的基因表达。,-,促进脂肪细胞对,Insulin,的敏感性转化。,-,抑制脂肪细胞产生,Insulin,抵抗的相关性物质。,-,提高,GluT4,的表达。,-,提高,HDL,。,-,促进皮下脂肪的聚积。,具体药物,Acarbose,(,阿卡波糖，拜糖平）,t,1/2,：,3 hrs,，,药物代谢由肠道细菌完成,。,不仅抑制,-,葡萄糖苷酶，,还抑制,-,胰淀粉酶,。,25-100 mg,餐前口服。,GI,副作用明显。,Miglitol,(,米格列醇）,t,1/2,：,3 hrs,，药物可吸收入血，,以原型经肾脏排出,。,25-100 mg,餐中服。,GI,付作用小。,再见,