糖尿病酮症酸中毒指南精读课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病急性并发症,龙湖医院,ICU,刘章群,糖尿病酮症酸中毒(DKA),A,高血糖高渗状态(HHS),B,糖尿病急性并发症,DKA,1,2,3,4,5,6,酮体的检测推荐采用血清酮体，若无法检测血清酮体，可检测尿酮体。血清酮体 3 mmol/L或尿酮体阳性(2+以上)为DKA 诊断的重要标准之一(B),补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第 1小时输入生理盐水，速度为1520mL/(kgh)(一般成人1.01.5 L)。随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心、肾功能等调整(A),胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注 0.1U/(kgh)；重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素 0.1U/kg，随后以 0.1U/(kgh)速度持续输注(A),治疗过程中需监测血糖、血清酮体或尿酮体，并根据血糖或血糖下降速度调整胰岛素用量(B),在 血 钾 40 mL/h)时即开始补钾(B),严重酸中毒(pH7.0)需适当补充碳酸氢钠液(B),指 南,要 点,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,定 义,是由于,胰岛素严重缺乏,和,升糖激素不适当升高,引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现。,1型糖尿病有发生 DKA的倾向；2型糖尿病亦可发生 DKA。DKA的发生常有诱因，包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。,DKA 分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒；,重度是指酸中毒伴意识障碍(DKA 昏迷)，或虽无意识障碍，但血清,CHO,3,13.9,7.257.30,15-18,阳性,阳性,可变,10,清醒,中度,13.9,7.07.25,1012,清醒/嗜睡,重度,13.9,7.0,12,木僵/昏迷,注：,1.血浆有效渗透压计算公式：2X（Na,+,+K,+,）+血糖（mmol/L）,2.血浆阴离子间隙计算公式：Na,+,-Cl,-,HCO,3,-,(mmol/L),阳性,A,Blood volume recovery,恢复血容量,C,Correct electrolyte and acid-base imbalance,纠正电解质酸碱失衡,E,Prevention and treatment of complication,防治并发症,B,D,ecrease blood glucose leve,ls,降低血糖,D,Finding and eliminating inducement,s,寻找和消除诱因,治疗原则,恢复血容量（补液）,补 液：能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应,先快后慢,，第1小时 输入生理盐水，,速度为1520mL/(kgh)(一般成人 1.01.5L)。,随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第 1个 24h内补足预估的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学(如血压)、出入量、实验室指标及临床表现。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过多。,当 DKA患者血糖,13.9mmol/L,时，须补充 5葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制。,降低血糖,胰岛素：小剂量胰岛素连续静脉滴注方案已得到广泛认可，指南推荐采用连续胰岛素静脉输注,0.1U/(kgh),，但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素 0.1U/kg，随后以 0.1U/(kgh)速度持续输注。若第 1 小时内血糖下降不足 10%，或有条件监测血清酮体时，血清酮体下降速度 0.5 mmol/(Lh)，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1U/h。,当 DKA 患者血糖降至13.9mmoL/L 时，应减少胰岛素输入量至0.050.10U/(kgh)，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，并需持续进行胰岛素输注直至DKA 缓解缓解标准参考如下,：血糖 7.3，阴离子间隙 12mmol/L。不可完全依靠监测尿酮值来确定 DKA 的缓解，因尿酮在DKA 缓解时仍可持续存在。,纠正电解质酸碱失衡,纠正电解质紊乱：,在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血 钾 5.2mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.53.0g，以保证血钾在正常水平。治疗前已有低钾血症，尿量 40ml/h 时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾 3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。,纠正酸中毒：,DKA 患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，一般认为无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。本指南推荐仅在 pH 320mOsm/L 时，即可以出现精神症状，如淡漠、嗜睡等；当血浆渗透压,350mOsm/L,时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。,HHS 的 实 验 室 诊 断 参 考 标 准是：(1)血 糖 33.3mmol/L；(2)有 效 血 浆 渗透 压 320mOsm/L；(3)血 清 HCO3-18mmol/L 或 动 脉 血 pH 7.30；(4)尿 糖 呈 强 阳 性，而 血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性；(5)阴离子间隙 12 mmol/L。,诊 断,高血糖高渗状态(HHS),治疗原则基本同,DKA,。,补液：,当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时，可考虑给予 0.45%生理盐水。24h 血钠下降速度应不超过 10mmol/L。HHS 患者补液本身即可使血糖下降，当血糖下降至 16.7mmol/L 时需补充 5%含糖液，直到血糖得到控制。,胰岛素：,当血糖降至16.7mmol/L时，应减慢胰岛素的滴注速度至 0.02 0.05 U/(kgh)，同时续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在13.916.7mmoL/L，直至 HHS 高血糖危象的表现消失。,补钾：,HHS 患者总体钾是缺失的，补钾原则与 DKA 相同。,抗凝治疗：,HHS 患者发生静脉血栓的风险显著高于 DKA 患者，高钠血症及抗利尿激素分泌的增多可促进血栓形成。除非有禁忌证，建议患者住院期间接受低分子肝素的预防性抗凝治疗。,高血糖高渗状态(HHS),连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗(CRRT)：,早 期 给 予CRRT治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院时间，降低患者病死率，其机制为 CRRT 可以平稳有效地补充水分和降低血浆渗透压。另外，CRRT 可清除循环中的炎性介质、内毒素，减少多器官功能障碍综合征(MODS)等严重并发症的发生。但 CRRT治疗 HHS 仍是相对较新的治疗方案，还需要更多的研究以明确 CRRT 的治疗预后。,其他治疗：,包括去除诱因，纠正休克，防治低血糖和脑水肿、预防足部压疮等。,T H A N K S,