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一例关于某某症状的,病 例 分 析,汇报人,2019/05,CONTENTS,目 录,1,2,3,基本情况,入院检查,辅助检查,4,病程记录,1,基本情况,part,患者简介,患者，女，,58,岁，,157cm,，,57kg,。,主诉：,高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧肢体麻痹,5,天。,患者为,58,岁老年患者，有高血压病史,10,余年，有长期便秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；,5,天前突发晕厥，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊区突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。,现病史,既往史、个人史、家族史,既往史,患者为,60,岁女性患者，有,AS,病史是发生脑血管栓塞的高危因素；,突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹；,提示左侧基底节区供血不足，故考虑为脑梗死诊断。,过敏史,无药物及食物过敏史。,个人史,生于原籍。无疫水、毒物接触史。,家族史,无相关疾病家族史。,2,入院检查,part,入院检查,查体,专科检查,T:,39,P:,1,20,次/分,R:,22次/分,BP:,114/68mmHg,SPO2:,94%,CT,平扫,+,增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不推荐溶栓，因为已超过溶栓时间窗。,3,辅助检查,part,辅助检查,白细胞（,3.5-9.5,10,9,/L）,中性细胞比率（,40-75,%）,中性细胞数（,1.8-6.3,10,9,/L）,淋巴细胞比率（,20-50,%）,C-反应蛋白（,0-10,mg/L）,高敏C-反应蛋白（,0-10,mg/L）,降钙素原（,0-50n,g/L,）,1,6,.39,9,2,.60,13.94,8,.20,3,6,.30,5 mg/L,2639.0,急检,XXX,分析+,XXX,反应,(2019-,05,-02),辅助检查,核磁共振,检查结果,胸廓对称，双侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，双侧叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线上第6肋间。双肺呼吸节律规整，呼吸音粗，双肺底可闻及散在干、湿罗音，无胸膜摩擦音。,检查结果,胸廓对称，双侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，双侧叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线上第6肋间。双肺呼吸节律规整。,肺部,CT,双肺支气管扩张，呈囊状改变，周围检多发结节状密度影，支气管远端呈树牙征改变。,肺部,CT,入院诊断,亚急性感染性心内膜炎,4,病程记录,part,病程记录,这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。,这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。,这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。,病程记录,治疗目的,治疗药物,给药剂量,溶媒,给药途径、频次,给药时间,抗菌药物,XXX,吡肟（0.5g/瓶）,2g,0.9,XXX,注射液 100ml,i.v.gtt，t.i.d,01.02-01.08,XXX,米星注射液（100mg*2ml）,200mg,0.9,XXX,注射液,200ml,i.v.gtt，q.d,01.02-01.08,抗病毒,XXXX,韦胶囊(可威)（75mg）,75mg,po，bid,01.02-01.06,化 痰,XXXXX,)（2ml*15mg）,4ml,0.9,XXX,注射液（100ml）20ml,i.v.，b.i.d,01.02-01.14,XXXXX,(金康速力)（0.6g）,0.6g,po，tid,01.02-01.14,平 喘,吸入,XXXXX,液(普米克，令舒)（2ml:1mg）+吸入用,XXX,(可必特)(2.5ml),4ml,+,2.5ml,inh,，b.i.d,01.02-01.14,XXX,茶碱（,0.3g）,0.3g,0.9,XXX,注射液 100ml,i.v.gtt，q.d,01.02-01.08,抑酸,XXXX,兰川)（30mg/瓶）,30mg,0.9,XXX,注射液100ml,i.v.gtt，b.i.d,01.02-01.14,补钾,XXXX,10,ml,:1.5,g,1.5,g,0.9氯化钠注射液500ml,i.v.gtt，q.d,01.02-01.06,D2,初始药物治疗方案,病程记录,D3,这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。,这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。,病程记录,D4,用药教育,1,这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。,2,这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字,3,这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录,病程记录,D5,01,月,06,日,T:37.3,P:98,次,/,分,R:18,次,/,分,BP:114/68mmHg SPO2:96%,这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。,这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。,病程记录,D6,这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。,这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。,1,2,药学监护,病程记录,D13,出院带药,1,、阿奇,XX,：,250mg/1,片,qd,po,01.09-02.09,2,、,XX,止咳胶囊,3,粒，,tid,，,po,，,01.14-01.23,。,出院教育,1,、患者注意休息，避免受凉导致再次发病；加强锻炼，增强呼吸肌力，改善缺氧状况。,2,、患者注意休息，避免受凉导致再次发病；加强锻炼，增强呼吸肌力，改善缺氧状况。,3,、患者注意休息，避免受凉导致再次发病；加强锻炼，增强呼吸肌力，改善缺氧状况。,4,、患者注意休息，避免受凉导致再次发病；加强锻炼，增强呼吸肌力，改善缺氧状况。,办理出院手续,感谢关注,汇报人,2019/05,