内科学：心脏瓣膜病总论 二尖瓣狭窄final.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,The Second Affiliated Hospital of,Wenzhou MedicalCollege,Cardiology department,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,The Second Affiliated Hospital of,Wenzhou MedicalCollege,Cardiology department,心脏瓣膜病,Valvular Heart Disease,因炎症(最常见风湿热)、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血坏死、创伤等原因所引起的单个或多个瓣膜结构异常，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。,由于青霉素广泛使用，使风湿发病率明显下降。近年来随着,UCG,逐步普及，二尖瓣脱垂日益多。而全球人口老化，钙化性主动脉瓣狭窄的发生率正在增高。,【病因】,第一节 二尖瓣疾病,二 尖 瓣 狭 窄,（,Mitral StenosisMS）,【二狭的病解前面观】,二尖瓣狭窄从左前下方观察,此图为漏斗型狭窄,另有隔膜型狭窄,THICKENED STENOTIC MITRAL VALVE AND ENLARGEMENT OF L.ATRIUM,二尖瓣口,左房大,【二 尖 瓣 狭 窄 伴 左 房 扩大,】,【病理生理】,正常二尖瓣口面积 46,cm,2,根据狭窄程度代偿状态 分三期。,一、瓣口面积 2,cm,2,（,轻度狭窄）,二、瓣口面积 1.5,cm,2,（,中度狭窄）,三、瓣口面积 1,cm,2,（,重度狭窄）,代偿期,左房失代偿期：,左心房压升高，肺动脉高压,右心室衰竭期：,右心室扩张，右心衰,病生分步总结,1.,呼吸困难,Dyspnoea,劳力性气促,Dyspnoea on exertion,阵发性夜间呼吸困难(迷走神经张,力,一、症状,Symptoms,Paroxysmal nocturnal dyspnoea,急性肺水肿,Pulmonary oedema,),【临床表现】,The Second Affiliated Hospital of,Wenzhou MedicalCollege,Cardiology department,【临床表现】,2.,咳嗽（干咳和粘液样咳）,3.,咯血（大咯血、血痰、胶冻样暗红色痰、粉红色泡沫痰）,4.,血栓栓塞导致的多系统表现,5.,嘶哑、吞咽困难、恶心、胸痛等,【临床表现】,二、体征,Signs,心尖区低调舒张中晚期隆隆样,递增型，局限，左侧卧位明显,运动或用力呼气可使其增强,安静型二尖瓣狭窄,可伴有舒张期震颤,Diastolic thrill,。,Location of Heart Valves,收缩期前增强的杂音即舒张晚期杂音,二、体征,Signs,心尖区听诊,心尖区听诊,二尖瓣狭窄时的,舒张中晚期雷鸣式杂音,心尖区,S1,亢进及二尖瓣,OS，,说明瓣膜的弹性及活动性好,肺动脉瓣区,S2,亢进、宽分裂为肺,动脉高压征,肺动脉扩张出现收缩期杂音,重度扩张,二、体征,Signs(,续),肺动脉瓣相对关闭不全,出现舒张早期,Graham-Steell,杂音。,在胸骨左缘二、三肋间听二尖瓣狭窄时的开瓣音,二、体征,Signs Graham-Steell murmur,肺动脉瓣区听诊,肺动脉重度扩张致肺动脉瓣相对关闭不全，出现舒张早期,Graham-Steell,杂音,肺动脉瓣听诊区,短的收缩喷射样,舒张早期递减高调叹气,特点,中重度狭窄者呈二尖瓣面容,Mitral face(malar flush),二、体征,Signs(,续),5.,颈静脉怒张，肝颈返流征阳性,6.,肝大，腹水，胸水,7.,下肢浮肿,一、胸部线检查,Chest X-ray,【实验室和其他检查,】,左心房扩大,心影如梨状，称为,“,二尖瓣型心,”,二尖瓣钙化,Mitral valve calcified,中重度肺郁血时，肺门阴影明显加深，肺,下部血管影减少而上部增多，,Kerley B,线,含铁血黄素沉积点状影,Haemosiderosis,风湿性心脏病二尖瓣狭窄的,X,线表现,左房增大，右心室增大，主动脉结缩小，使心脏呈梨形。肺动脉干和次级肺动脉扩大、肺淤血 间质性肺水肿 （如,Kerley B,线）,Frontal view.The enlargement of the right portion of the cardiac silhouette.The left atrial appendage is dilated and forms a localized bulge(arrow)on the left cardiac border.,左房,正面观察,心影右缘扩大,左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆,二尖瓣型波,P mitrale,房颤,Af (Atrial fibrillation),右心室肥厚,RV hypertrophy,二、心电图,E C G,【实验室和其他检查,】,二 尖 瓣 狭 窄 时 的 心 电 图,三超声心动图,Echocardiogram,【实验室和其他检查,】,型,正常二尖 瓣前叶活 动曲线,EF,斜率正常 双峰存在前后瓣叶反向运动,三、超声心动图（型）,【实验室和其他检查,】,二尖瓣前 叶活动曲 线因,EF,斜率减慢 双峰消失 呈城垛样,前后瓣叶 同向运动,前叶增厚 开放受限,左房增大,前叶,后叶,二尖瓣狭窄的超声心动图,二尖瓣狭窄的超声心动图,【诊断与鉴别诊断】,二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音伴左房增大,超声心动图可进一步明确诊断,但心尖区舒张期杂音尚见于以下疾病，应鉴别：,1）严重主动脉瓣关闭不全时的,Austin-Flint,杂音,2）心房粘液瘤,3,）相对性狭窄（经二尖瓣口血流增加）,Austin-Flint,杂音,严重,AR,患者心室舒张期，从主动脉回流的血冲击二尖瓣前叶形成二尖瓣相对狭窄,心房粘液瘤,ATRIAL MYXOMA,较罕见，可出现,MS,的症状，体栓 塞、全身不适及发热等，可类似细菌性心内膜炎及,SLE。,肿瘤于舒张期进入二尖瓣口，收缩期进入心房可出现特征性波状回波。如不手术切除，可导致死亡。,【鉴别诊断】,心房粘液瘤,Dr.Nitin M.Kulkarni,nm2k,【并发症】,1.,房颤,(50%,以上),左室心搏量可下降20-,25%,，诱发或加重心衰,2.,急性肺水肿,3.,体循环栓塞,(20%),4.,右心衰竭,5.,感染性心内膜炎,6.,肺部感染,Angiogram-Embolism Infarction,【治疗】,本病治疗应建立在内外两科密切合作的基础上，而不单局限于外科手术。手术虽可解决二尖瓣口狭窄，但这只是慢性风心病治疗的一部分,【一般治疗】,1.,防治风湿热,苄星青霉素,120,万,U,，每月一次,2.,避免剧烈运动，限制钠盐，控制心率，适当利尿，避免感染,【并发症治疗】,大咯血的处理 镇静，利尿；,急性肺水肿的治疗,窦性心律忌用正性肌力药物,，扩静脉，不扩动脉；,房颤 用洋地黄，,阻滞剂，地尔硫卓,控制心室率，必要时应紧急复律；慢性者强调抗凝，有条件者复律治疗；,预防栓塞 对房颤者有人用抗凝疗法预防 华法林,理想,适应证,：,单纯二尖瓣狭窄(中-重度)，症状明显或肺动脉高压明显、心功能-级,(,NYHA),超声心动图检查瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化。无瓣下结构明显异常，左房无血栓，瓣口面积,1.5,cm,2,。,心导管检查左房平均压,1.46,KPa,（,11,mmHg,）,二尖瓣舒张期跨瓣压差,1.06,KPa,（,8,mmHg,）,【经皮球囊扩张瓣膜成形术】,二尖瓣球囊成形术示意图,球囊到位充盈时,球囊中部被狭窄的,二尖瓣压迫成“腰征”,球囊完全膨胀,“腰征”消失,二尖瓣球囊成形术示意图,二尖瓣球囊成形术后,术 前,术后九个月,二尖瓣球囊成形术后,【人工瓣膜替换术治疗】,指征,:,1.,瓣膜和瓣下结构钙化，畸形严重者，不适宜,经皮二尖瓣球囊成形术或分离术；,2.,合并明显,二尖瓣关闭不全。时机应掌握在有明显症状和无严重肺动脉高压前。,机械瓣替换术、生物瓣替换术,第一节 二尖瓣疾病,二尖瓣关闭不全,（,Mitral Regurgitation MR,）,风湿性损害最常见,腱,索断裂,感染性心内膜炎,二尖瓣粘液样变性及脱垂,缺血性心脏病,心肌病 先天性发育异常（马凡氏综合征）,【病 因】,症状总结表,早期无明显症状，可保持较长时间，甚至超过20年.一旦出现明显症状，多已有不可逆心功损害。心悸 咳嗽 劳力性呼吸困难 乏力，但急性肺水肿、咯血及栓塞少,【急性,AR,体征】,心音：,P2,分裂可闻及,S4,杂音,:,心尖区粗糙的吹风样杂音,累及腱索时可带乐性,心音：,S1,减弱，,S2,分裂，可闻及,S3,杂音：,心尖区全收缩期吹风样杂音，可伴震颤,舒张期杂音（在严重,MR,时可出现）左心衰竭改善时二尖瓣相对性关闭不全所致杂音可暂时减弱（区别器质性）,【慢性,AR,体征】,在心尖区听收缩期喀喇音和杂音,中晚期病人可有左室增大,体征,Signs,心尖搏动,线,慢性晚期左房左室大,左房可极大,心电图,中晚期可见左房增大及,左室肥厚、劳损。,超声心动图,有助区分不同病因,评价左室功能,【实验室和其他检查】,chest X-Ray,Normal chest x-ray,Cardiac enlargement,ECG,Electrocardiographic Evidence of L.Ventricular Hypertrophy (Large S in V,1,Large R in V,4,)and,Minor Atrial Abnormality(Broad P),【诊断】,急性,AR,：突发呼吸困难，心尖区典型收缩期杂音，,X,线提示心影不大而肺淤血明显，同时具有明显病因；,慢性,AR:,呼吸困难,+,杂音,+,左房左室扩大,【鉴别诊断】,与其他原因的心尖部收缩期杂音 相鉴别,一、三尖瓣关闭不全,二、室缺,三、流出道梗阻造成的喷射性收缩期杂音,二尖瓣关闭不全的,并发症,慢性者心力衰竭与二尖瓣狭窄相似，但出现甚晚,感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见,房颤多见于重度慢性,AR,栓塞较少见,内科治疗,急性,AR,：减少反流，降低肺静脉压，增加心排出量。适宜扩动脉药；,慢性,AR,：,1.,预防风湿和感染性心内膜炎,;,2.,限制运动,;,3.ACEI;,4.,合并房颤者抗凝,【慢性二尖瓣返流的治疗】,【慢性二尖瓣回流的治疗】,外科治疗,瓣膜修补术：瓣叶损坏轻，无钙化，瓣下结构无严重增厚,人工瓣膜置换术：瓣叶损坏重，瓣下结构破坏严重,手术时机：,左心室功能出现不可逆损害之前,第二节,主 动 脉 瓣 疾 病,主 动 脉 瓣 狭 窄,（,Aortic StenosisAS）病解,AORTIC VALVE:FUSION OF RIGHT CUSP AND POSTERIOR CUSP,RESULTING IN A BICUSPID VALVE WHICH IS STILL COMPETENT,主动脉瓣狭窄：右瓣与后瓣粘连形成二叶式主动脉瓣,Normal AV,Aortic Stenosis,BAV,Calcific degeneration,【病 因】,风湿性病因者多合并主动脉瓣关闭不全和二尖瓣病变；,先天性二叶瓣畸形多儿童期出现症状，是成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因；,老年性主动脉瓣钙化是成人最常见的原因,【临床表现】,心绞痛,出现率约,60%,，2/3合并冠心病,晕厥或黑蒙 可为首发症状，体力活动诱发,呼吸困难,猝死常见,症状,心绞痛发生机理,正 常,异 常,心音,S,1,多正常，其后如有喷射音，,为钙化不重，活动度尚好的二叶式瓣,A,2,减弱或消失(瓣膜活动严重受限),S,2,反常分裂,(左室排空延迟),S,4,明显,体 征,心音,体 征,杂音,主动脉瓣区收缩期喷射性杂音,伴收缩期震颤,杂音越响，持续时间越长，高峰出现越晚，提示狭窄程度越重；,如伴,AR,则杂音增强,如有心力衰竭或伴,MR,则杂音减弱。,【诊断和鉴别诊断】,根据主动脉瓣区3级以上收缩期杂音及收缩期震颤，可作出,AS,的诊断,经,UCG,可证实并鉴别病因,应与肥厚型梗阻性心肌病相鉴别,【,内科,治疗】,对暂无手术适应证的无症状病人应根据狭窄程度适当限制体力活动。每半年或一年复查，以便及时手术治疗。,特别注意预防感染性心内膜炎,。,慎用利尿剂和作用于小动脉的血管扩张剂，房颤宜尽早电复律，,ACEI,及,受体拮抗剂不适用,主动脉瓣狭窄 球囊成形术,（一）,球囊瓣膜成形导管,狭窄主动脉瓣,导引钢丝,主动脉瓣狭窄 球囊成形术,（二）,外科手术：人工瓣膜置换术为主流手术方式，重度狭窄伴心绞痛，晕厥，或心衰症状为手术主要适应症；无症状者注重随访心腔大小；,介入手术：,经皮球囊扩张瓣膜成形术有良好效果，经皮主动脉瓣置换术有待进一步完善；,【手术治疗】,第 三节 主 动 脉 瓣 疾 病,主动脉瓣关闭不,全,（,Aortic Valvular Incompetence）,（Aortic Regurgitation-AR）,病解,AORTIC INSUFFICIENCY:VALVE VIEWED FROM ABOVE,THICKENED,SHORT CUSPS WITH TRIANGULR DEFICIENCY,【症状】,胸痛,Chest Pain,心悸,Palpitation,强烈动脉搏动感,心衰 出现时间晚,脑缺血症状,心绞痛发生机理,正 常,异 常,主动脉瓣区及其副区舒张早期杂音,心尖部,Austin Flint,杂音,A,1,减弱，,A,2,减弱或消失，可闻及,S,3,主动脉瓣区收缩期杂音：升主动脉根部扩大,相对性主动脉瓣狭窄。,左室增大时有抬举样心尖搏动,心界呈,靴形,增大,【心脏检查】,体征,sign,听诊主动脉瓣关闭不全杂音,颈动脉搏动增强,Carotid pulsation marked,水冲脉,Water-hammer,或塌陷脉,Collapsing,枪击声,Pistol shot sounds,毛细血管搏动,Capillary pulsations,股动脉双期杂音,Duroziez,征,头部随心搏频率作上下摆动（,De-Musset,征）,【周围血管征】,体征,sign,【诊 断 和 鉴 别 诊 断】,胸骨左缘第三肋间典型舒张早期杂音,超声心动图尤其是二维图及多普勒可证实。,偶尔，多普勒是唯一的诊断依据,本病杂音应和,Graham-Steell,杂音相鉴别。,【治 疗】,对,无症状病人,应定期复查放射性核素，超声心动图等测定左室功能，如心脏有进行性扩大宜早期手术；,有症状无心衰病人，先内科保守后外科手术；,有症状且心衰病人，外科手术；,如到已有充血性心衰时方换瓣则死亡率高 手术效果不理想；,在,无症状期,，还应适当限制体力活动；,控制可治疗的伴发症如高血压、冠心病、心律失常、感染等；,预防感染性心内膜炎。,心瓣膜病病人口腔围手术期注意事项,:,心衰的纠正；,抗凝方案的调整：,术前,3,天停用华法令,改静脉应用肝素,术后,3648,小时恢复使用肝素或皮下注射低分子肝素,25,天后改用华法令；,细菌性心内膜炎的预防：,短期应用抗生素,谢 谢,