内科学：中毒总论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,中 毒 总 论,2,目的与要求,（一）掌握：急性中毒的临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗原则与方法。特效解毒剂的临床应用。,（二）熟悉：中毒的病因及发病机制，血液净化治疗在急性中毒中的应用。,（三）了解：慢性中毒的临床表现、治疗措施。,3,4,5,南京食物中毒,(food poisoning),事件,2002,年,9,月,14,日南京市江宁区汤山镇发生严重食物中毒事件，中毒者达二百多人，经抢救无效,死亡,43,人,。,该案罪魁祸首,-,剧毒,“毒鼠强”,6,9.14,南京汤山特大投毒案,7,6.26,法轮功邪教陈福兆投毒案,8,9,铊中毒,清华大学化学系物理化学和仪器分析专业；曾为清华大学民乐队队员，曾获,1994,年全国高校艺术表演独奏组二等奖，曾是,北京市,游泳二级运动员,10,N-,二甲基亚硝胺,11,12.12,温富大火,12,13,中 毒,(Poisoning),中毒,定义,：有毒化学物进入人体，在,效应部位,积累到一定量而产生损害的,全身性疾病,叫做中毒。引起中毒的化学物称毒物。,14,毒物根据来源和用途分为,工业性毒物；,药物；,农药；,有毒动植物。,15,羊角扭,断肠草,癫茄,曼陀罗,16,竹叶青,五步蛇,眼镜蛇,银环蛇,17,白毒鹅膏菌,（白毒伞）,毒蝇鹅膏菌,毒鹅膏菌,18,急性、慢性中毒鉴别,急性中毒,慢性中毒,大量毒物,短时间,发病急骤，症状严重；,可能危及生命,例子：武大郎,小量毒物,长时间,起病较缓，病程较长，,缺乏特异性；,容易误诊、漏诊,例子：黄金甲,19,病因和发病机制,一、原因,(,一,),职业性中毒 ：有毒原料、辅料、中间产物、成品保管使用运输,(,二,),生活性中毒 ：误食意外接触有毒物质，用药过量，自杀或谋害,20,11,21,22,23,中 毒 机 制,局部刺激、腐蚀作用,：,缺氧,：,麻醉作用,抑制酶的活力,干扰细胞或细胞器的生理功能,受体的竞争,：,24,影响毒性作用的因素,毒物的理化性质：有机磷农药分级 机体状态：个体的易感性,-,酒精,毒物相互影响,25,呼吸道,消化道,皮肤粘膜等途径。,毒物的吸收,26,27,毒物的代谢,毒物分布于全身。,主要在,肝脏,大多数经,代谢,后毒性降低,少数反而增加,28,毒物的排泻,大多数毒物由,肾脏,排出；,气体和易挥发的毒物,-,呼吸道排出；,重金属,-,消化道；,少数毒物,-,经皮肤排出,铅、汞、砷等可由乳汁排出。,29,30,(,一,),皮肤粘膜症状,皮肤及口腔粘膜灼伤：,见于强酸、强碱、甲醛、苯酚、来苏儿等腐蚀性毒物灼伤。,紫绀：,引起氧合血红蛋白不足的毒物,黄疸：,损害肝,急性中毒临床表现,31,(,二,),眼症状,瞳孔扩大：,瞳孔缩小,视神经炎,32,(,三,),神经系统症状昏迷,：,谵妄,：,精神失常,：,惊厥,：,瘫痪,：,肌纤维颤动,：,33,34,惊厥发作症状,35,惊厥发作后最终瘫痪,36,毒鼠强中毒患者并发蛛血,37,(,四,),呼吸系统症状,呼吸气味,：,呼吸加快,：,呼吸减慢：,肺水肿,：,38,急性百草枯中毒致急性肺纤维化,39,(,五,),循环系统症状,1,心律失常,2,心脏骤停,3,休克,40,(,六,),泌尿系统症状,急性肾功能衰竭：,肾小管坏死,肾缺血：,肾小管堵塞：,41,(,七,),血液系统症状,溶血性贫血,白细胞减少和再生障碍性贫血,出血,血液凝固障碍,42,43,44,敌鼠钠盐中毒临床表现,皮肤紫斑、齿龈出血、鼻衄，也可有尿血或便血。,45,（八）发热,-,见于抗胆碱能药,(,阿托品,等,),、二硝基酚、棉酚等中毒，金属烟热。,46,二、慢性中毒,慢性中毒多见于职业中毒和地方病。生活性如使用锡壶、美白化妆品,(),神经系统症状,痴呆,：,震颤麻痹,综合征：,周围神经病,：,47,二、慢性中毒,(,二,),消化系统症状,(,三,),泌尿系统症状,(,四,),血液系统症状,(,五,),骨骼系统症状,48,49,氟骨病使贵州省织金县城关镇荷花村一位刚满,6,岁的孩子双腿成了,O,型,50,51,中毒诊断,中毒诊断主要依据接触史和临床表现。,一、毒物接触史,对任何中毒都要了解发病现场情况，并寻找接触毒物的证据。,52,二、临床表现,对突然出现紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明的患者，要考虑急性中毒的可能性。,53,原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹、肝病要考虑中毒的可能性。,54,呼吸困难、瞳孔小、昏迷三联征,有机磷中毒,镇静药物中毒，安定,阿片类药物中毒，吗啡、海洛因,脑干出血,55,铊中毒,下肢麻木或疼痛、腰痛、脱发、头痛、精神不安、肌肉痛、手足颤动、走路不稳等。,56,中毒诊断,三、实验室检查,急性中毒时，应常规留取剩余的毒物或可能含毒的标本，如呕吐物、胃内容物、尿、粪、血标本等。,57,中 毒 治 疗,根据毒物的种类，进入途径和临床表现进行治疗。,一、,治疗原则,立即终止接触毒物；紧急复苏和对症支持治疗；,清除进入人体内已被吸收或尚未吸收的毒物；,使用特效解毒药；,预防并发症。,58,二、急性中毒的治疗,(,一,),立即终止接触毒物,(,二,),紧急复苏和对症支持治疗,59,(,三,),清除尚未吸收的毒物,清除尚未吸收的毒物,1,清除胃肠道尚未被吸收的毒物,(1),催吐,适应症,禁忌症,方法,60,(,三,),清除尚未吸收的毒物,(2),洗胃：,原则：,洗胃应尽早进行，服毒后,6h,内,禁忌症：,强腐蚀性毒物；,慎重：,惊厥；昏迷；,食道静脉曲张,61,洗胃注意事项,：,润滑。,距门齿,50cm,左右；,吸出胃液或听到气过水声,左侧卧位,吸出所有胃内容再洗胃。,每次灌液后尽量排出。,反复灌洗,先夹胃管再拔管,并发症：胃穿孔出血，吸入性肺炎、窒息,62,洗 胃 液：,保护剂：,溶剂,吸附剂,解毒药,中和剂：,沉淀剂初中化学,63,64,(3),导 泻,硫酸钠或硫酸镁,15g,溶于水灌入。,不宜使用：,肾功能不全或昏迷、呼吸抑制的患者。,甘露醇,+,葡萄糖液。似术前肠道准备,(,三,),清除尚未吸收的毒物,65,(,三,),清除尚未吸收的毒物,（,4,）清除皮肤上的毒物,（,5,）清除眼内的毒物,（,6,）清除伤口中的毒物,66,(,三,),促进已吸收毒物的排出,1,利尿,-,静脉滴注葡萄糖液可增加尿量而促进毒物的排出。,-,强利尿药增加尿量，促进其排出改变尿,pH,可促使毒物由尿排出。,急性肾功能衰竭，不宜采用利尿方法。,67,(,三,),促进已吸收毒物的排出,2,吸氧,一氧化碳中毒,时，吸氧可促使碳氧血红蛋白解离，加速一氧化碳排出。高压氧促使一氧化碳排出的效果更好,。,68,(,三,),促进已吸收毒物的排出,血液净化,可有效清除血循环中大量毒物，显著降低血液内毒物的浓度，防止溶血反应及肾小管中血红蛋白形成。,目前首选血液透析和血液灌流，其次是血浆置换和血液置换（换血,69,血液净化疗法用于急性中毒的目的,（,1,）能显著增加毒物的排出；,（,2,）能缩短中毒病人的病程和,/,或减轻严重程度；,（,3,）具有较好的疗效和较小的风险。70,1,、血液透析,(HD),HD,适用于,分子量小,（小于,500,道尔顿）、,水溶性大,、,不与血浆蛋白结合或结合率低,的毒物中毒,特别适用于高血浓度、症状危重、经一般解毒疗法无效或毒物已损伤肾脏导致,ARF,的急性中毒的抢救。,71,2,、血液灌流,(HP),血液灌流是,籍助体外循环,，引入装有固态吸附剂的容器，使溶解在血液中的物质吸附到具有丰富表面积的固态物质上，除去血中外源性或内源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法,。,72,急性药物中毒为,首选,HP,适应症,凡经洗胃、利尿等对症治疗后病情仍继续恶化者；病情严重伴脑功能障碍或已昏迷者,;,伴肝功能障碍者；年迈者；药物及其代谢产物与组织蛋白结合力高及许多脂溶性物质尤为有效。,73,如患者为两种以上毒物中毒及不明毒物者，同时伴有肾功能不全或伴多器官功能障碍者，可采用,HP,与,HD,联合治疗,74,血液灌流只能清除毒物，不能纠正毒物引起的病理生理改变。要采取相应的治疗措施。有特异的解毒药一定要使用，剂量应适当的加大，或改变给药途径。另外，血液正常成分如血小板、白细胞等也被吸附，应适当补充。,75,76,77,78,毒鼠强中毒患者行,CRRT,治疗,79,(,四,),特殊解毒药的应用,金属中毒解毒药,属螯合剂,(chelating agent),，常用的有氨羧螯合剂和巯基螯合剂。,依地酸二钠钙,(disodium calcium ethylene diamine tetraacetate,，简称,Ca Na2EDTA),：用于治疗铅中毒。,80,(,四,),特殊解毒药的应用,金属中毒解毒药,二巯基丙醇,(dimercaprol,，简称,BAL,),：用于治疗,砷、汞中毒,。,81,(,四,),特殊解毒药的应用,二巯基磺酸钠,(,简称,NaDMPS,),：,用于治疗,汞、砷、铜、锑等中毒,。,杀虫单（双）、毒鼠强中毒,。,82,(,四,),特殊解毒药的应用,二巯基丁二酸,(,简称,DMSA),：用于治疗,锑、铅、汞、砷、铜等中毒,。,83,(,四,),特殊解毒药的应用,2,高铁血红蛋白血症解毒药,亚甲蓝,(,美蓝),：小剂量亚甲蓝可使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白，用于治疗,亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒,。,药液注射外渗时易引起坏死。,大剂量,(10mg,kg),效果相反，可产生高铁血红蛋白血症，适用于治疗氰化物中毒。,84,(,四,),特殊解毒药的应用,3,氰化物中毒,解毒药 一般采用,亚硝酸盐,硫代硫酸钠疗法,。,85,(,四,),特殊解毒药的应用,4,有机磷农药中毒解毒药,-,阿托品、解磷定,(pralidoxime,，简称,IPAM),86,(,四,),特殊解毒药的应用,5,中枢神经抑制剂解毒药,纳洛酮,(naloxone),：纳洛酮是吗啡受体拮抗药。对,急性酒精中毒,有催醒作用。,镇静催眠药,如地西绊,(diazepam),等中毒。,87,(,四,),特殊解毒药的应用,氟马西尼,(flumazenil),：是苯二氮卓类,镇静催眠药,中毒的拮抗药。,肝昏迷的催醒。,88,甲吡唑和乙醇,-,乙二醇和甲醇中毒解毒,奥曲肽,-,磺酰脲类药物过量,高血糖素,-,受体阻断剂和钙通道阻断药中毒解毒，普鲁卡因、三环抗抑郁药、奎尼丁过量,89,常用特效解毒剂,-,总结,特效解毒剂 适应症,纳络酮 阿片类麻醉性镇痛剂中毒,氯磷定、解磷定、双复磷 有机磷化合物中毒,阿托品、苯那辛 有机磷化合物中毒,二巯丁二钠、二巯丙磺钠 砷、汞等中毒,亚甲蓝 亚硝酸盐、苯胺等中毒,氟马西尼 苯二氮卓类药物中毒,乙酰胺 有机氟农药中毒,氧、高压氧 一氧化碳中毒,各种抗毒血清 肉毒蛇毒,蜘蛛毒等中毒,90,（五）对症治疗及处理并发症,对症治疗是治疗急性中毒的首要措施，其主要可分为,五个方面,：,循环骤停。,急性呼吸衰竭。,休克状态。,癫痫持续状态。,昏迷并发症的预防和处理。,91,(,五,),对症治疗,很多急性中毒并,无特殊解毒疗法。,对症治疗目的在于保护重要器官,昏迷、肺炎、肺水肿：保持呼吸道通畅，维持呼吸和循环功能；,有脑水肿时，行脱水疗法：甘露醇或山梨醇和地塞米松等。,92,ICU,(intensive care unit),93,三、慢性中毒的治疗,(,一,),解毒疗法 慢性铅、汞、砷、锰等中毒可采用金属中毒解毒药。,(,二,),对症疗法 有中毒性肝病等,94,预 防,一、加强防毒宣传,二、加强毒物管理 三、预防化学性食物中毒,四、防止误食毒物或用药过量,五、预防地方性中毒病,小 结,中毒,定义,中毒各种机制,中毒治疗原则,特效拮抗剂使用,95,96,题 目,1,、急慢性中毒的特点,2,、中毒机制,3,、洗胃的注意事项,4,、简述急性中毒的治疗原则,5,、各种特效拮抗剂,97,谢谢！,