外科学：肿瘤.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿 瘤,Tumour,病例：,CT,平扫,增强（静脉相）,增强（动脉相）,肿瘤学的发展概要,肿瘤普遍存在于人类和动、植物界,描述人类肿瘤的情况，可以上溯到公元前,1500,年,中国,甲骨文中已有“瘤”字记载；,内经,有不少类似肿瘤的记载，如“积,聚”、“噫膈”、“乳岩”；,“癌”最早见于宋代,卫济宝书,（,1171,年,）,西方,cancer,一词早于,medicine,，源于,crab,显微镜的发现为肿瘤学的建立奠定了科学基础,目前肿瘤概况,1.1WHO,报告,:,全世界每年,900,余万人患恶性,肿瘤,1997,年全球癌症死亡约,620,万人；男性第,二死因；女性第三死因,。,全国肿瘤登记中心,2015,统计年报显示，,2011,年全国癌症新发病例约为,337.2,万例，癌症死亡病例约为,211.3,万例。,1.2,国内统计：恶性肿瘤在我国死因中的构成比,1973,1975,年,12.6,%,1990,1992,年,17.9,%,肿瘤和肿瘤研究的重要性,肿瘤的发病率随着人口老龄化、环境污染等因素越来越高,肿瘤的死亡率在发达国家居第一位，在我国城市中也位居第一，在农村中位居第二,肿瘤治疗是临床各科的重点，特别是各外科科室,医疗重大设备多围绕肿瘤诊断、治疗开发，如,CT,、,ECT,、,MIR,B,超、直线加速器等,生物医学、分子生物学在围绕肿瘤这一重大课题的研究中本身将获得飞速发展,肿瘤的各个方面仍有大量的问题需要研究，任重道远,我国癌症发病率在不到,20,年时间里上升了,69,，死亡率增长了,29.4,结直肠癌、男性前列腺癌、女性乳腺癌、甲状腺癌、宫颈癌发病率仍呈上升趋势；食管癌、胃癌、肝癌发病率下降；过去,30,年间，我国肺癌死亡率上升了,465%,，成为上升速度最快的癌症,在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌,在农村依次为胃癌、肝癌、肺癌、食道癌与肠癌,中国癌症,肿瘤,：是机体,细胞,，在各种始动与促进因素作用下所产生的增生与异常分化所形成的,新生物,。,特性,：不因病因消除而停止增生，不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。,第一节 肿瘤概论,肿瘤,良性,恶性,已成为目前死亡常见原因之一,一、分类,目的,：明确肿瘤性质，组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后。,根据肿瘤生物学行为 形态学,对机体影响,良性,来源组织,+,瘤,癌,来自于上皮组织,恶性,肉瘤,来自于间叶组织,交界性,生物学行为显示良性与恶性之间类型,肿 瘤,某些,恶性肿瘤,仍沿用传统名称,“,瘤,”,或,“,病,”,。如恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，霍奇金病等。,交界性肿瘤：,少数肿瘤形态上虽属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，甚至发生转移，在生物学行为上介于良性与恶性之间，包膜不完整的纤维瘤,黏液乳头状瘤、,唾液腺多形性腺瘤,有的肿瘤虽然为良性，但由于部位与器官特征所致的恶性后果显示生物学为恶性的肿瘤,颅内良性肿瘤伴颅内高压，,肾上腺髓质瘤伴恶性高血压,胰岛素瘤伴低血糖。,二、病因,恶性肿瘤的病因尚未完全了解。,1、外界因素,化学致癌因素,200年前，英国医生,Pott,发现扫烟囱工人的癌于多年接触煤烟灰和沥青有关。20世纪初，日本人三极和市川用煤焦油涂兔子的耳朵诱发皮肤癌（动物模型），目前证明有1000种化学物质能诱发动物肿瘤。,化学致癌因素,烷化剂,：,生物学作用类似,X,射线可致癌变、突变和畸变。如有机农药，硫芥，消毒剂、灭菌剂等可致造血器官肿瘤及肺癌等多环芳香烃类化合物,煤烟垢、煤焦油、沥青等，易致皮肤癌与肺癌,氨基偶氮类,为染料类易诱发膀胱癌，肝癌,亚硝胺类,，,与食管癌，胃癌和肝癌发生有关,霉菌毒素和植物毒素,黄曲霉素、苏铁素、黄樟素等，,可致肝癌、肾癌、胃及结肠的腺癌,其它,金属致癌剂（镍、铬、砷）-肺癌,化学致癌因素,物理因素,电离辐射,放射线，致皮肤癌，白血病,紫外线致皮肤癌,其它,烧伤深瘢痕长期存在易癌变，皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌，与局部刺激有关,生物因素,主要为,病毒因素,，,如,EB,病毒与鼻咽癌、伯基特淋巴瘤相关，单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关,。,DNA,肿瘤病毒,致癌病毒,RNA,肿瘤病毒,此外，寄生虫与肿瘤有关致癌物作用的生物学特征,致癌作用依赖于致癌物的剂量,致癌作用的充分表达需要相当长的时间,致癌物作用所引起的细胞变化可传到子细胞（单克隆）,致癌作用可被非致癌因子所修饰,可提高致癌物质的摄入代谢、分布、靶细胞的敏感性,细胞增生是细胞癌变过程中的重要阶段,致癌物质与癌基因,致癌物质可引起原癌基因激活,致癌物质可引起抑癌基因失活,70%,的肿瘤是由环境因素引起的，而环境因素中有,90%,为化学性致癌物，包括致癌物和促癌物，大多为前致癌物，经酶代谢成致癌物病与大分子（,DNA、RNA、,蛋白质）结合改变其结构和功能-,癌变,2、内在因素,遗传因素,与人类癌症的关系虽无直接证据，但癌症有遗传倾向性，即遗传易感性（,hereditary susceptibility,），如结肠息肉病综合征，内分泌腺瘤病，乳癌，胃癌等。,遗传性肿瘤,(1),视网膜母细胞瘤、常染色体显性遗传，,40%,为,遗传性，,50%,可遗传给下一代。,(2),多发性内分泌肿瘤病综合征,(,MEN-),MEN-1,甲状腺、胰腺、垂体、,50%,为家族性。,MEN-2,甲状腺髓样癌，嗜铬细胞瘤。,甲状旁腺疾病，粘膜神经节肿瘤。,(3),神经母细胞瘤，常染色体遗传，,80%,在,5,岁以前发病。,(4),Wilm,瘤，肾脏肿瘤，,占儿童肿瘤,15%,，,l/3,与,先天畸形并存。,内分泌因素,与肿瘤发生有关的激素，较明确的激素为雌激素，如雌激素及催乳素与乳癌有关，子宫内膜癌与雌激素也有关，生长激素可以刺激肿瘤生长。,免疫因素,先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤,关于肿瘤发生还有其它方面因素，如营养，微量元素，精神因素等。,发病机理,肿瘤是机体内在因素与外界因素联合作用下，细胞中基因改变并积累而逐渐形成的。癌变是多基因参与、多步骤发展的非常复杂的过程,正常上皮,增生微腺瘤,早期腺瘤,中期腺瘤,晚期腺瘤,癌,浸润转移,癌变分子机制,包括：,癌基因（,oncogene,）激活、过度表达,抑癌基因（,tumor suppressor gene,）突变,微卫星不稳定（,microsatellite instability,MSI,）,修复相关基因功能丧失，如错配修复基因突变,凋亡机制障碍,端粒酶（,telomerase,）过度表达,信号转导调控紊乱,浸润转移相关分子改变,具体机制：,化学致癌,病毒致癌,最后都归于癌基因,/,抑癌基因学说,化学致癌,启动、促进和演进三个阶段,启动阶段：,是不可逆的过程，以化学致癌物的代谢活化、,DNA,的损伤与修复和细胞增殖三个过程，形态不变,促进阶段：主要干扰细胞的信号转导通路，可逆，有阈值和最大效应，启动阶段无，,演进阶段：不可逆，形态发生可辨认的改变，特点是细胞核型不稳定，同时可伴有基因改变,病毒致癌,DNA,肿瘤病毒：,形成转化基因（,transforming gene,）,编码的蛋白质可直接致癌,抑制抑癌基因间接致癌,反式激活同一条,DNA,链上其他基因表达等,RNA,肿瘤病毒：由,病毒反转录酶形成互补的,DNA,（前病毒,DNA,）,DNA,中间体（双链前病毒,DNA,）,另一种学说：肿瘤干细胞学说，肿瘤的异质性在肿瘤刚形成时即已产生，认为可能是肿瘤复发转移的根源,三、肿瘤病理学（,1/6,）,(,一,),概念,1,、,瘤样病变,：非肿瘤性的细胞增生所,形成的瘤样肿块。,2,、错构瘤：,机体某一器官内原有成熟组,织或细胞局部增生并紊乱组合构成的,肿块。肺,(,软骨岛，支气管上皮，腺体,),肾,(,血管平滑肌脂肪瘤,),，,极少恶变。,肿瘤病理学（,2/6,）,3,、迷离瘤：,在胚胎发育过程中，体内某些组织可离开其正常部位而到一些不应该有该组织的部位，称组织异位或迷离，增生所形成的肿块称迷离瘤。,（1）如甲状腺,-,舌盲孔、舌前、喉内、,甲状舌管旁，纵隔，胸骨后。,（2）胸腺,-,锁骨下淋巴结,（3）,子宫内膜-腹内或肺,(,误认为转移,),。,4,、多成分肿瘤,畸胎瘤：三个胚层组织,(,卵巢、睾丸，身体中线,),。,间叶瘤：由除纤维母细胞以外的两种以上间叶,细胞构成,(,脂肪，横纹肌、骨细胞、软骨细胞,),癌肉瘤：癌和肉瘤两种成分混合而成，肺，子,宫内膜。,肿瘤病理学（,3/6,）,(,二,),、,良性与恶性肿瘤的区别,良性肿瘤 恶性肿瘤,瘤细胞形态 似正常细胞 常见异型或幼稚型,核分裂象 少或无 常发并可见不典型核,分裂象,包膜 几乎都有 几乎都无,生长方式 膨胀性 浸润性,生长速度 常慢 常快,转移 无 易发生转移,复发 无或很少 常易复发,对机体影响 一般危害性小 危害性大,肿瘤病理学（,4/6,）,（三）、恶性肿瘤的发生发展过程,正常细胞,单纯性增生,：细胞数量增加，层次增多，,厚度增加，细胞形态与排列,(,结构正常，无核分裂象,),肿瘤病理学（,5/6,）,不典型增生,：细胞增生活跃，核分裂象增,多，出现细胞与组织结构的,不典型性。,可为分三级：,级：细胞异型性，主要累及上皮层下,1/3,级：介于与、,之间,级：细胞异型重，累犯上皮全层。,肿瘤病理学（,5/6,）,癌前病变,：一切有潜在可能性发展成癌的良性病变，,常见有粘膜白斑，消化道腺瘤，,乳腺囊性增生，慢性溃疡长期不愈。,原位癌,：癌变仅限于粘膜或皮肤表皮的,磷状上皮内，尚未破坏基底膜。,真正的原位癌无转移能力。,浸润性癌,：癌细胞突破基底膜，呈生芽,状伸入间质形成小片癌。,肿瘤病理学（,6/6,）,（四）、肿瘤细胞的分化,恶性肿瘤的分化程度不同，其恶性程度不一。,高分化：级,细胞接近正常分化程度，恶性程度低,中分化：级,中度恶性,低分化（或未分化）：级,核分裂象多，恶性程度高,恶 性 肿 瘤,分化不仅表现在形态上的程度不一，同时表现其功能上的不同。,组织化学相应变化；,核酸增多,酶的改变,糖原减少,（五）、肿瘤的生长方式及生长速度,良性肿瘤,：多为外生性或膨胀性生长。,恶性肿瘤,：除上述生长方式外，主要为浸润,性生长。,生长速度,青春期乳腺纤维腺瘤,出血感染,良性,生长慢,恶变时,恶性,生长快,（六）、肿瘤的扩散,直接蔓延,淋巴道转移,：,多数为区域淋巴结转移，但也可出现跳跃式淋巴结转移。,淋巴结,肿瘤细胞,血道转移,绕过淋巴结,淋巴结内自毛细胞淋巴管直接转移到毛细血管,皮肤真皮淋巴管的转移可出现水肿，如乳癌可呈“橘皮样”改变。,毛细淋巴管内的癌栓致相邻毛细血管扩张充血，可呈炎症表现如炎性乳癌。,皮肤淋巴管转移还可使局部呈卫星结节。,种植性转移,肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移,血道转移,门脉系统,腹腔肿瘤 肝脏,体循环,四肢肉瘤 肺脏,椎旁,V,系统 脊柱,四、恶性肿瘤国际分期-,TNM,分期（1/3）,意义：,合理制定治疗方案,正确评价治疗效果,判断预后,T,原之肿瘤,(,Tumor),Tis,：,原位癌,To,：,未发现原发肿瘤，以转移灶为首发症状。,T1,4,在不同脏器的肿瘤有不同标准,N1-,淋巴结,(,Node),N0,N3,M,-,-远处转移,(,metastasis),Mo,M1,根据以上不同的,T,、,N,、,M,组合，可分为四期：工,恶性肿瘤国际分期-,TNM,分期（2/3）,临床上常用的分期法包括：1),临床诊断分期,术前,(2),手术时分期,术中根据浸润范围,(3),术后病理分期,-,TNM,分期,(4),再治疗分期,再次治疗时,(5),尸检分期,流行病调查分期,恶性肿瘤国际分期-,TNM,分期（3/3）,五、肿瘤的诊断,(,一,),癌症的早期,“,危险信号,”,1,、异常肿块：浅表部位的肿块经久不消或增大。,如乳腺、颈部、皮肤。,2,、痣增大，增大，脱毛，溃烂，色加深。,3,、异常感觉：不适，疼痛等。,4,、溃汤不愈：皮肤，粘膜。,5,、持续性消化不良和食欲减退，消瘦，贫血。,6,、大便习惯改变，便秘与腹泻交替，粘液血便。,7,、持续性声音嘶哑，干咳，痰中带血。,8,、耳鸣，听力减退，鼻衄，分泌物带血，头痛。,9,、月经期外或绝经后不规则阴道出血。,10,、血尿，排尿不畅。,11,、不明原因的进行性体重减轻。,(,二,)、,癌前病变：,l,、,粘膜白斑,口腔，食道，外阴，宫颈。,2,、老年性日光角化病：面、手、耳角化性硬结。,3,、子宫颈糜烂。,4,、恶性贫血患者的萎缩性胃炎。,5,、纤维囊性乳腺病,(,囊性增生,),。,6,、色素性干皮病。,7,、多发性家族性结肠息肉瘤。,8,、多发性神经纤维瘤病。,（三）、临床表现,决定于肿瘤性质，发生组织，所在部位以及发展程度。,1、局部表现,A、,肿块,良性生长慢,恶性生长快相应转移灶,B、,疼痛,肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末,出现,稍或神经干受刺激或压迫 刺痛、灼热,痛、隐痛或放射痛。,C、,溃疡,供血不足，继发感染溃烂,D、,出血,体表及与体外相交通的肿瘤发生破溃，血管破裂出血,上消化道,下消化道,出血 胆道与泌尿道,呼吸道,阴道,E、,梗阻,肿瘤致空腔脏器梗阻，而随部位不同可出现不同症症,完全性,梗阻,不完全性,F、,转移症状,区域淋巴结肿大，相应部分,V,回流受阻致肢体水肿或,V,曲张。,骨转移疼痛或触及硬结，病理性骨折。,腹水，血胸等。,2,、全身症状,良性,无明显全身症状，或仅有非特异性的全,早期恶性,身症状，如贫血，低热，消瘦乏力等,恶病质,恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现,（四）,肿瘤诊断中的查体1,、,全身检查,（,1,）确定是否患肿瘤，良恶性，转移与,否及范围。,（,2,）了解全身重要脏器功能，决定治疗,方案。,2,、局部检查,目的,：肿瘤的来源与周围关系,肿瘤的发展范围,有无区域淋巴转移,内容,：部位：可分析肿瘤性质及组织来源,形态：,硬,度：癌,硬,肉瘤,较软,血管瘤,有压缩性,活动度：良性,活动度大,恶性,浸润性生长、活动差,与周围组织关系,区域淋巴结有无肿大,(,五,),实验室检查,(,1),常规化验,三常规化验,贫血,消化道出血，肿瘤,血尿,泌尿系肿瘤,大便隐血,消化道肿瘤,(2),血清学检查,酶学检查：,碱性磷酸酶,(,AKP),肝癌，骨肉瘤,酸性磷酸酶,前列腺癌。,乳酸脱氢酶（,LD,）,肝癌，,恶性淋巴瘤。,糖蛋白：肺癌血清,酸性糖蛋白,消化道癌,CA199,、,CA50,等增高,激素：性激素，甲状腺素，甲状旁腺素。,绒癌绒毛膜促性腺激素,肿瘤相关抗原：,CEA,、,AFP,肿瘤相关抗原,A,甲胎蛋白,(,AFP),1963,年前苏联的,Ablelev,在肝癌移植小鼠中发现,AFP,，,次年在肝癌患者血清中现,AFP,升高，,1970,年后应用于临床,AFP,为单链多肽，基因位于第四对染色体上。,临床意义,：,1),正常值：,500ug,L,持续,4,周,AFP,在,200500,ug,L,持续,5周,并排除其他原因的,AFP,升高。,B,癌胚抗原,(CEA),1965,年发现的一种糖蛋白,是癌组织和胎儿细胞共有的抗原,常用的测定方法为放射免疫法,(,RIA),正常值,：不吸烟者为,2.55,ug/L,吸烟者为,310,ug/L,临床应用,：,1),良性疾病时可轻度升高。,2),恶性肿瘤时升高且与分期有关,3).,根治性切除术后可降到正常水平,4).,肿瘤复发时可再度升高，可用于疗,效判定及估计预后。,肿瘤标示物,(1),定义,：,指肿瘤组织细胞由于癌基因及其产物的,异常表达所产生的抗原和生物活性物质，,在正常组织或良性疾病几乎不产生或产量甚微。,Tumor Marker,一词于,1978,年在美国召开的,人类肿瘤免疫诊断大会上提出的，,次年在英国第七届肿瘤发生生物学,和医学大会上被确认，并公开引用,。,肿瘤标志物的价值及临床意义,肿瘤标志物应具备的条件：,特异性强,=(,真阴性数,/,良性疾病总,数,),100%,灵敏度高,=(,真阳性数,/,恶性疾病总,数,),100%,产量与肿瘤组织大小成正比,血清中含量与肿瘤大小正比,诊断率,=,恃异性,灵敏度,100%,临床应用时应在,40%,70%,(,3),基因诊断,基因点突变的检测,基因扩增的检测,表达异常的检测,重排，缺失，多太性的检测,原位杂交,(,4),流式细胞分析术：,分析染色体,DNA,倍体类型、指数,(六),影像学检查,1,X,线检查,-应用于临床最早，最广的之一,1),透视及平片检查,-,肺，纵隔，骨，乳腺,(2),造影检查,A,钡剂造影检查,消化道检查,食道钡餐透视,上消化道钡餐透视,全消化道钡餐透视,钡剂灌肠。,B,血管造影检查,介入学检查与治疗,C,排泻性造影检查,口服及静脉胆道造影,静脉肾盂造影,D,逆行插管造影检查,逆行肾盂输尿管造影,逆行胰胆管造影,-,ERCP,E,空气造影,腹膜后充气造影,（3）.,特殊,X,线检查,干,板摄影，钼靶摄影，用于乳腺及软组织,2、,电子计算机断层扫描(,CT)-,X,线技术,水平面扫描,平扫和增强扫描(造影,),3、超声影像,判断囊性与实质性肿块,B,超,超声引导下经皮穿刺活检,4、放射性核素显像,131I,32,P,99m,De,(1),核素功能测定仪-甲状腺，肾脏,(2),r,照像机(,r,Camera),将人体内发出的,r,射线成像-显示脏器的结构及功能,5、,核磁共振,(,MRI,MR),可在三个面上扫描,(,水平面，矢状,面，冠状面,),无放射性损害,6、正电子发射型计算机断层（,PET,）,(,七,),内窥镜检查,检查，录像，,活检，治疗。,1,、纤维光导内窥镜,-,胃镜，肠镜，,支气管镜,2,、腹腔镜,-,腹腔内检查,(,气腹下,),3,、,宫腔镜,-,子宫腔检查及治疗,4,、,膀胱镜,-,泌尿系检查，造影,(八),病理学检查,非常重要,1,细胞学检查,(1),脱落细胞学检查-痰，胸水，腹水,(2),粘膜细胞-食管拉网，粘膜刷片,(3),针吸活检-细针穿刺活检,2,组织学检查,(1),内窥镜活检,(2),术中活检,(,冰冻活检,),3.,免疫组织化学检查,六、肿瘤的预防,三分之一癌症是可以预防的,一级预防,是消除或减少可能致癌的因素，防,止癌症的发生。,二级预防,是指癌症一旦发生，早期发现、,早期诊断、早期治疗。,三级预防,即诊断与治疗后的康复预防，提高,生存质量及减轻痛苦，延长生命。,一级预防目的减少发病率。,二级预防目的降低死亡率。,七、肿瘤的治疗,原则,良性肿瘤,-,手术切除,(,包括包膜,),交界性肿瘤,-,彻底切除,(,肿瘤及周围,一定范围的正常组织,),恶性肿瘤,-,以手术为主的综合治疗,期,-,以手术切除治疗为主辅一定,的化疗。,期,-,局部治疗,(,手术、放疗,),及转,移灶治疗。,期,-,综合治疗一术前、中、后加,放化疗。,期,-,以全身治疗为主，并加局部,治疗，减轻症状,对症治疗。,(,一,),手术治疗-均为限期手术,或急诊手术,肿瘤外科（,Surgical oncology,）,1,预防性手术,-治疗癌前病变,2,、诊断性手术,-切除活检术,切取活检术,剖腹探查术,3,根治性手术,-,-适应于、,(,早,),各个脏器的肿瘤有其根治性切除范围,扩大根治术,-根治范围,+,邻近脏器,及区域淋巴结,乳癌扩大根治术-根治,+,乳内淋巴结清除胃癌一,D1,、,D2、D3,、,D4,手术,4,姑息性切除术,-解除，减轻症状,晚期胃癌伴幽门梗阻-胃肠吻合术,晚期结直肠癌伴肠梗阻-肠造瘘术，,吻合术,胆道肿瘤伴梗阻-胆肠吻合，引流术,喉癌-气管切开术,5,其它手术,(1)、,减瘤手术-减少肿瘤负荷,(2)、,动脉插管化疗、栓塞,(3)、,间接手术治疗-乳癌的卵巢,切除术,(4)、,急诊手术,出血、穿孔、梗阻,(5)、,复发和转移灶的手术治疗,(,6),、重建和康复手术,6,肿瘤外科的手术原则,(1),、,不切割原则,-,不直接切割肿瘤。,(2),、,整切切除原则,-,原发灶与区域淋,巴结整块切除。,(3),、无瘤,术原则。,和无菌术一样，术中有可能接触,到肿瘤的用物不再使用。,方法：,切除和吻合不用同一套器械,术毕胸腹腔、瘤床冲洗（加化疗药）,（二）、化学疗法（,Chemotherapy）,单独应用化学治疗可治愈滋养细胞肿瘤（,绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎,）、睾丸精原细胞瘤、,Burkitt,淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等。,化疗药物能杀灭肿瘤细胞的99.99%，尚存留10,8,肿瘤细胞。,1、化疗药物分类,：,按作用原理分,细胞毒素类药物,：烷化剂类，,CTX，,氮芥，卡氮芥，马利兰等。,抗代谢类药,：5-,Fu，MTX，FT-207,等。,抗生素类,：,MMC、ADM、,更生霉素、争光霉素等。,生物碱类,：,VCR、,喜树碱、长春碱等。,激素类,：雌激素、雄激素、肾上腺皮质激素、甲状腺激素等。,其它,：甲基苄肼、羟基脲、,CDDP、,碳铂等,。,分子靶向药物,：以肿瘤相关的特异分子作为靶点，,靶点：细胞受体、信号转导和抗血管生成，,单克隆抗体：赫赛汀、美罗华、西妥昔和贝伐单抗,小分子化合物：伊马替尼、吉非替尼,2、根据药物对细胞周期作用分：,细胞周期非特异性药物：氮芥类及抗生素类,细胞周期特异性药物：氟尿嘧啶等抗代谢类,细胞周期时相特异药物：阿糖胞苷抑制,S,期，,长春新碱抑制,M,期,3、化疗副反应,白细胞、血小板减少,消化道反应,毛发脱落,血尿,免疫能力降低，并发感染,4、给药方式：,诱导化疗（,induction chemotherapy,）：,常静脉给药，用于可治愈肿瘤或晚期肿瘤，唯一可选,辅助化疗（,adjuvant chemotherapy,）：保驾化疗,常静脉给药，用于肿瘤已被局部满意控制后,初始化疗（,primary chemotherapy,）：新辅助化疗（,neoadjuvant chemotherapy,），,用于尚可手术或放疗的局限性肿瘤，,特殊途径化疗：,腔内注射、动脉内注入、动脉隔离灌注或者门静脉灌注。,（三）、放射治疗（,Radiotherapy）,（,1,）,.,放射线：,电磁辐射：,x,线、,线,粒子辐射：,射线、,射线、其他,放射治疗机：,加速器：电子感应加速器和电子直线加速器,60,钴远距离治疗机,137,Cs,中距离治疗机：半衰期长，腔内照射,X,线治疗机,（,2,）,.,放射治疗技术：,远距离治疗：外照射,近距离治疗：内照射,立体定向放射外科（,sterotacic radiosurgery,）：,X,刀，,刀,适合位置固定而体积较小的肿瘤,适行放射治疗（,conformal radiation therapy,）,放射高剂量分布的三维形态与病变形态一致,（,3,）,根据对放射敏感性可分为三类,高度敏感的肿瘤：,淋巴造血系统、性腺、多发性骨髓瘤、,肾母细胞瘤等低分化肿瘤,中度敏感的肿瘤：鼻咽、口腔癌、皮肤、宫颈、,乳腺、肺、食管,低度敏感的肿瘤：消化道、软组,织肉瘤、骨肉瘤,（,4,）,根据应用时间分,术前放疗,术中放疗,(,IORT,),单纯放疗,放、化疗联合,手术、放、化疗联合,（,5,）,放疗副作用,骨髓抑制、皮肤黏膜改变及胃肠反应,各种局部反应,（四）、,内分泌治疗,手术方法：切除双侧卵巢,-,乳腺癌,放疗方法：外照射双侧卵巢,-,乳腺癌,激素治疗：甲状腺素,性激素,性激素受体阻断剂,三苯氧胺,肾上腺皮质激素,-,淋巴瘤，白血病,（五）、,生物治疗,免疫治疗,基因治疗,（六）、,中医中药治疗：,辅助治疗,对肿瘤患者多采用以手术为主的综合治疗。,应定期随访，通常用,3,年、,5,年、,10,年的生存率来表示其治疗效果。,体表肿瘤是指来源于皮肤，皮下组织，皮肤附件等浅表软组织的肿瘤。,第二节 常见体表肿瘤与肿块,1,、皮肤乳头状瘤,系表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳头状伸延,，,易恶变为皮肤癌。,乳头状疣：非真性肿瘤，多由病毒所致,老年性色素疣：多见于头额部近发际、暴露部位或躯干等部，局部扩大增高、出血破溃有癌变可能,2、皮肤癌,皮肤基底细胞癌,：来源于皮肤或附件基底细胞。发展慢，呈浸润性生长，很少有血道或淋巴道转移，好发于头面，对放射线敏感故可行放疗。也可手术切除。,鳞状细胞癌,：早期即可呈溃疡，又常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部溃疡经久不愈而癌变，伴感染致恶臭，可局部浸润及区域淋巴结转移，手术治疗为主，放疗亦敏感，但不易根治。,3,、痣与黑色素瘤,黑痣：为良性班块,皮内痣：痣细胞位于表皮下，真皮层生长后可高,出皮面，表面光，存有汗毛，很少恶变。,交界痣：位于基底细胞层，向表皮下延伸，局部,平扁,，,色素深,，,痣细胞易受激惹，受外,伤或感染后易恶变，多位于手和足。,混合痣：两者同时存在。,黑痣,色素加深、变大或有搔痒不适或疼痛时可能为,恶变，,应完整切除。,黑色素瘤,：为高度恶性肿瘤，发展迅速，手术治疗为局部扩大切除如截趾（指）或小截肢。46,W,后行区域淋巴结清扫，对较晚期或估计难达根治者，可行免疫或冷冻治疗，争取局部控制后再作手术治疗。,4,、,脂肪瘤,为正常脂肪样组织的瘤状物好发于四肢、躯干，境界清分叶状。深部者可恶变，及时手术切除。,5,、,纤维瘤及瘤样纤维病变,位于皮肤及皮下纤维组织肿瘤,纤维黄色瘤，,位于真皮层及皮下、多见于躯干、上臂近端，常由不明的外伤或搔痒后小丘疹发展所致。,隆突性皮纤维肉瘤，,多见于躯干，来源于皮肤真皮层，低度恶性，局部极易复发，多次复发恶性度增高，并可出现血道转移。,带状纤维瘤，位于腹壁，为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤,治疗：非真性肿瘤，但无明显包膜，应完整切除,6,、神经纤维瘤,神经鞘瘤：可见于神经干分布部位,中央型：,源于神经干中央，其包膜即为神,经纤维，呈梭形，易切断神经干。,边缘型：源于神经边缘，易手术切除,神经纤维瘤：,可夹杂脂肪、毛细血管等，为多发性，且常对称，大多无症状，肿瘤有血管窦，渗血不易控制，手术从正常组织切入。,7,、血管瘤,毛细血管瘤,多见于婴儿，大多数女性，瘤体境界分明，压之可腿色释手后恢复红色，大多数为错构瘤，1年内可停止生长或消退，可手术切除或液氮冷冻。,海绵状血管瘤,由小静脉和脂肪组织构成。多数生长在皮下组织内，也可在肌肉内，局部轻微隆起，皮肤正常或有毛细血管扩张或呈青紫色。,治疗：应及早施行血管瘤切除，术中控制出血、尽量彻底切除。可局部注射血管硬化剂（,5%,鱼肝油酸钠或,40%,尿素）。,蔓状血管瘤,由较粗的迂曲血管构成。大多数为静脉，也可有动脉或动静脉瘘。,治疗：应争取手术切除,8,、囊性肿瘤及囊肿,皮样囊肿,：为囊性畸胎瘤，浅表者好发于眉梢或颅骨骨缝处。手术摘除前应有充分估计和准备。,皮脂腺囊肿,：,非真性肿瘤，为皮脂腺排泄受阻所形成的潴留性囊肿，多见于皮脂腺分布密集部位，如头面，背,，,易继发感染，伴奇臭，感染控制后手术切除。,表皮样囊肿,：,明显或不明显外伤所致表皮进入皮下生长而成的囊肿，手术切除治疗。,腱鞘或滑液囊肿,：,非真性肿瘤，由浅表滑囊经慢性劳损诱致，多见于手腕，足背肌腱或关节附近,，,手术切除治疗。但治疗后可复发。,谢谢！,